Приказ Росздравнадзора от 09.10.2006 N 2284-Пр/06 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

9 октября 2006 г.

N 2284-Пр/06

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

РОСЗДРАВНАДЗОРОМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Во исполнение п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:

1.1. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (организация оптовой торговли лекарственными средствами) (приложение N 1).

1.2. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (аптечное учреждение) (приложение N 2).

1.3. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности при отсутствии объекта (приложение N 3).

1.4. Форма реестра (приложение N 4).

1.5. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС (приложение N 5).

1.6. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату (приложение N 6).

1.7. Уведомление о приостановлении действия лицензии по решению суда (приложение N 7).

1.8. Уведомление о возобновлении действия лицензии по решению суда (приложение N 8).

2. Признать утратившими силу приложения N 4 - N 9, утвержденные приказом Росздравнадзора от 10.10.2005 N 2217-Пр/05.

3. Организацию работы в соответствии с настоящим Приказом возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Руководитель Федеральной службы

Р.У.ХАБРИЕВ

Приложение N 1

к приказу Росздравнадзора

от 09.10.2006 г. N 2284-Пр/06

Федеральная служба

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных

требований и условий при осуществлении

фармацевтической деятельности

(организация оптовой торговли лекарственными средствами)

г. ____________________ "___"________ 200_ г.

____ ч. ____ мин.

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития в составе _________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

действующих на основании приказа Росздравнадзора от

"___"____________ 200__ г. N _______________ осуществлена проверка

соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и

условий, регламентированных постановлением Правительства

Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения

о лицензировании фармацевтической деятельности"

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства

индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

адрес аптечного склада: __________________________________________

__________________________________________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии

присутствовали: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон/факс: Офис __________ Объект:_____________________________

Основной государственный регистрационный номер ___________________

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) _________

ИФНС _____________________________________________________________

(наименование, адрес, код)

__________________________________________________________________

Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

__________________________________________________________________

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

предоставлена ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(лицензирующий орган)

N __________________ от "___"__________ г. Срок действия лицензии

до "___"_____________ г.

__________________________________________________________________

1. Договор аренды/субаренды от ________________ N ________________

сроком с "___"_____________ г. по "___"______________ г. _______

арендодатель _____________________________________________________

__________________________________________________________________

свидетельство о праве собственности ______________________________

на площадь _______________, площадь аптечного склада ____________,

площадь административно-бытовых помещений ________________________

2. Соответствие помещений аптечного склада установленным

требованиям:

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от

атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ

__________________________________________________________________

- наличие вывески предприятия оптовой торговли ___________________

__________________________________________________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования

предприятия, юридического адреса, режима работы)

- наличие складских помещений основного производственного

назначения:

-- зона приемки продукции ________________________________________

-- зона основного хранения _______________________________________

-- помещение для хранения лекарственных средств, требующих особых

условий хранения _________________________________________________

__________________________________________________________________

- зона экспедиции ________________________________________________

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации,

отопления ________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Наличие оборудования:

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и

документации _____________________________________________________

__________________________________________________________________

- стеллажей ______________________________________________________

- поддонов _______________________________________________________

- кондиционеров __________________________________________________

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

__________________________________________________________________

- холодильного оборудования ______________________________________

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

__________________________________________________________________

- наличие механизмов для выполнения погрузочно-разгрузочных работ

__________________________________________________________________

- наличие приборов для регистрации параметров воздуха, поверенных

органами метрологического контроля в установленном порядке

__________________________________________________________________

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и

влажности ________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате,

температура в холодильниках ______________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

__________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

7. Санитарное состояние помещений и оборудования _________________

__________________________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте __________

__________________________________________________________________

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования

__________________________________________________________________

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих,

дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения ______

__________________________________________________________________

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды

и верхней одежды

__________________________________________________________________

8. Заключение государственной противопожарной службы _____________

__________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

9. Организация охраны аптечного склада ___________________________

__________________________________________________________________

10. Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света _______________

__________________________________________________________________

- термолабильных лекарственных средств ___________________________

__________________________________________________________________

- пахучих и красящих лекарственных средств _______________________

- лекарственного растительного сырья _____________________________

- легковоспламеняющихся веществ __________________________________

- сильнодействующих и ядовитых веществ ___________________________

__________________________________________________________________

других ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

- обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых веществ

__________________________________________________________________

- наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих

предметно-количественному учету __________________________________

__________________________________________________________________

- результаты сверки книжного и фактического остатков учетных

лекарственных препаратов

11. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств:

- по фармакологическим группам ___________________________________

- по способу применения __________________________________________

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке

12. Соблюдение объема загрузки помещений _________________________

13. Соблюдение правил размещения на стеллажах и поддонах _________

14. Наличие сертификатов соответствия на лекарственные средства __

15. Организация контроля за соблюдением сроков годности __________

16. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных

средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности,

фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных

средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их

уничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона "О

- организация получения информации о запрещении продажи

лекарственных средств ____________________________________________

- наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим

сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и

лекарственных средств, являющихся незаконными копиями ____________

- наличие актов по списанию лекарственных средств ________________

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств _________

17. Ф.И.О. уполномоченного по качеству и номер приказа о его

18. Наличие нормативной документации, регламентирующей

фармацевтическую деятельность ____________________________________

19. Организация занятий по нормативно-методической документации __

20. Организация внутренних проверок (наличие протоколов) _________

21. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий

22. Наличие договоров на поставку продукции и копий лицензий

23. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных

- товарные накладные _____________________________________________

(унифицированная форма ТОРГ-12, утв. постановлением

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств __

- журнал учета полученных от продавцов оригиналов счетов-фактур

- журнал учета выставленных покупателям счетов-фактур (ПП РФ N 914

- товарные отчеты (наличие и периодичность составления) __________

- карточки складского учета (посерийный учет) ____________________

24. Руководитель аптечного склада ________________________________

- приказ о назначении ____________________________________________

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы

по специальности _________________________________________________

- регистрационный номер и дата выдачи диплома ____________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста ____

25. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое

образование специалистов _________________________________________

26. Наличие сертификатов специалистов ____________________________

27. Штатное расписание ___________________________________________

28. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии

с требованиями Трудового законодательства РФ _____________________

29. Правила внутреннего трудового распорядка _____________________

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

30. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об

на специалистов __________________________________________________

на вспомогательный персонал ______________________________________

31. Индивидуальный предприниматель _______________________________

- регистрационный номер и дата выдачи диплома ____________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста ____

32. Последнее обследование _______________________________________

Какие предложения и замечания не выполнены _______________________

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных

требований и условий при осуществлении фармацевтической

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии

присутствовали, с актом ознакомлены /отказались от ознакомления с

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю

По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от ________________ N ___________, даны предписания

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 134-ФЗ "О

защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

проведении государственного контроля (надзора)" в журнале учета

мероприятий по контролю сделана запись N _______ от ______________

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития в составе _________________

действующих на основании приказа Росздравнадзора от

"___"____________ 200__ г. N _______________ осуществлена проверка

соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и

условий, регламентированных постановлением Правительства

Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения

о лицензировании фармацевтической деятельности"

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства

адрес аптечного учреждения: ______________________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии

присутствовали: __________________________________________________

Телефон/факс: Офис __________ Объект: ____________________________

Основной государственный регистрационный номер ___________________

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) _________

Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

N __________________ от "___"__________ г. Срок действия лицензии

1. Договор аренды/субаренды от ________________ N ________________

свидетельство о праве собственности ______________________________

на площадь _______________, площадь аптечного учреждения ________,

площадь административно-бытовых помещений ________________________

2. Соответствие помещений аптечного учреждения установленным

- обеспечение защиты поступающих лекарственных средств от

атмосферных осадков при проведении погрузочно-разгрузочных работ

- наличие вывески аптечного учреждения ___________________________

(с указанием организационно-правовой формы, наименования,

- материальные комнаты ___________________________________________

- помещения для хранения лекарственных средств, требующих особых

условий хранения _________________________________________________

- производственные помещения _____________________________________

- наличие систем электроснабжения, водоснабжения, канализации,

- шкафов для хранения отдельных групп лекарственных средств и

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- холодильного оборудования ______________________________________

(акт приемки основных средств на баланс или др. документы)

- прибор для регистрации параметров воздуха, поверенных органами

метрологического контроля в установленном порядке ________________

- наличие и обеспечение исправности, точности, регулярности

поверки измерительных приборов и оборудования в соответствии с

требованиями нормативных документов ______________________________

4. Организация ежедневного учета показателей температуры и

5. Температура и влажность на момент проверки в каждой комнате,

температура в холодильниках ______________________________________

6. Заключение государственной санитарно-эпидемиологической службы

7. Санитарное состояние помещений и оборудования _________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте __________

- возможность проведения влажной уборки помещений и оборудования

- наличие промаркированного уборочного инвентаря, моющих,

дезинфицирующих средств и выделенного места для их хранения ______

- наличие спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды

8. Заключение государственной противопожарной службы _____________

9. Организация охраны аптечного учреждения _______________________

10. Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:

- лекарственных средств, требующих защиты от света _______________

- термолабильных лекарственных средств ___________________________

- пахучих и красящих лекарственных средств _______________________

- лекарственного растительного сырья _____________________________

- дезинфицирующих средств ________________________________________

- легковоспламеняющихся веществ __________________________________

- лекарственных препаратов списков "А" и "Б" _____________________

изделий медицинского назначения __________________________________

- обеспечение сохранности сильнодействующих и ядовитых веществ

- наличие журнала учета лекарственных средств, подлежащих

предметно-количественному учету __________________________________

- результаты сверки книжного и фактического остатков учетных

11. Соблюдение систематизации хранения лекарственных средств:

- по фармакологическим группам ___________________________________

- по способу применения __________________________________________

- хранение по компьютерной технологии или в алфавитном порядке

12. Оформление витрин ____________________________________________

(по способу применения, по фармакотерапевтическим группам)

- копия лицензии на фармацевтическую деятельность ________________

- информация о телефонах и адресах органов управления

здравоохранением и фармацевтической деятельностью ________________

- книга отзывов и предложений ____________________________________

- о группах населения, имеющих право на бесплатное и льготное

обеспечение, внеочередное обслуживание ___________________________

- о лице, ответственном за льготное лекарственное обеспечение

(для аптечных организаций, осуществляющих льготный

- о номерах телефонов и режиме работы справочной фармацевтической

- о наименованиях отделов или зон отпуска соответствующих групп

- о сроках хранения лекарственных препаратов, изготовленных в

аптеке (аптечном пункте) _________________________________________

- таблички/бейджи с указанием Ф.И.О. и должности у сотрудников,

обслуживающих население __________________________________________

- о дежурном администраторе (Ф.И.О., должность) и нахождении

кнопки сигнального вызова дежурного администратора (за исключением

аптечного киоска) ________________________________________________

- о перечне предметов, выдаваемых напрокат (при наличии пункта

- копия или выписка из Федерального закона "О защите прав

- копия или выписка из постановления Правительства Российской

- перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача

14. Оформление ценников __________________________________________

15. Соблюдение правил отпуска, сроков действия рецептов на

лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному

учету; сроков хранения рецептов; наличие актов на уничтожение

16. Наличие минимального ассортимента лекарственных средств ______

17. Организация контроля качества ЛС, изготовленных в

17.1. Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для

проведения химического контроля __________________________________

- регистрации результатов органолептического, физического и

химического контроля внутриаптечной заготовки, лекарственных форм,

изготовленных по индивидуальным рецептам концентратов

полуфабрикатов, тритураций, спирта этилового и фасовки ___________

- регистрации результатов контроля "воды очищенной", "воды для

- регистрации результатов контроля лекарственных средств на

- регистрации результатов контроля отдельных стадий изготовления

растворов для инъекций и инфузий _________________________________

- регистрации режима стерилизации исходных лекарственных веществ,

изготовленных лекарственных средств, вспомогательных материалов,

17.3. Правильность оформления этикеток ___________________________

17.4. Наличие на сборнике воды бирки с указанием даты ее

получения, номера анализа и подписи проверившего _________________

17.5. Правильность оформления штанглазов в помещениях хранения и

17.6. Указание срока годности на внутриаптечной заготовке ________

17.7. Правильность оформления паспорта письменного контроля ______

17.8. Наличие записей в книгах учета лабораторных и фасовочных

18. Наличие сертификатов соответствия/информации в товарно-

сопроводительных документах о сертификатах соответствия на

лекарственные средства ___________________________________________

19. Организация контроля за соблюдением сроков годности __________

20. Соблюдение требований о запрещении продажи лекарственных

средств, пришедших в негодность, с истекшим сроком годности,

фальсифицированных и являющихся незаконными копиями лекарственных

средств, зарегистрированных в Российской Федерации, а также об их

уничтожении в соответствии со статьей 31 Федерального закона "О

- организация получения информации о запрещении продажи

лекарственных средств ____________________________________________

- наличие и организация хранения лекарственных средств с истекшим

сроком годности, фальсифицированных, пришедших в негодность и

лекарственных средств, являющихся незаконными копиями ____________

- наличие актов по списанию лекарственных средств ________________

- наличие договоров на уничтожение лекарственных средств _________

21. Ф.И.О. уполномоченного по качеству и номер приказа о его

22. Наличие нормативной документации, регламентирующей

фармацевтическую деятельность ____________________________________

23. Организация занятий по нормативно-методической документации

24. Организация внутренних проверок (наличие протоколов) _________

25. Наличие договоров на закупку продукции и копий лицензий

26. Наличие и правильность оформления товарно-сопроводительных

- приказ о назначении комиссии по приемке лекарственных средств

- журнал учета полученных от продавцов оригиналов счетов-фактур

- журнал учета выставленных покупателям счетов-фактур (ППРФ N 914

товарные отчеты __________________________________________________

- карточки складского учета (посерийный учет) ____________________

- уровень торговой наценки на лекарственные средства, входящие в

перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

(название, N и дата нормативного акта субъекта РФ, регулирующего

уровень торговой наценки на лекарственные средства)

27. Руководитель аптечного учреждения ____________________________

- приказ о назначении ____________________________________________

- оформление трудовых отношений, наличие необходимого стажа работы

по специальности _________________________________________________

- регистрационный номер и дата выдачи диплома ____________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста ____

28. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое

образование специалистов _________________________________________

29. Наличие сертификатов специалистов ____________________________

30. Штатное расписание ___________________________________________

31. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии

с требованиями Трудового законодательства РФ _____________________

32. Правила внутреннего трудового распорядка _____________________

(наличие отметок об ознакомлении сотрудниками)

33. Наличие функционально-должностных инструкций (с отметкой об

на специалистов __________________________________________________

на вспомогательный персонал ______________________________________

34. Индивидуальный предприниматель _______________________________

- регистрационный номер и дата выдачи диплома ____________________

- регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста ____

35. Последнее обследование _______________________________________

Какие предложения и замечания не выполнены _______________________

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных

требований и условий при осуществлении фармацевтической

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии

присутствовали, с актом ознакомлены /отказались от ознакомления с

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю

По результатам проверки составлен протокол об административном

правонарушении от ________________ N ___________, даны предписания

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 134-ФЗ "О

защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

проведении государственного контроля (надзора)" в журнале учета

мероприятий по контролю сделана запись N _______ от ______________

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных

Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития в составе _________________

действующих на основании приказа Росздравнадзора от

"___"____________ 200__ г. N _______________ осуществлена проверка

соблюдения/возможности соблюдения лицензионных требований и

условий, регламентированных постановлением Правительства

Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения

о лицензировании фармацевтической деятельности"

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического

лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

место нахождения юридического лица/место жительства

адрес места осуществления деятельности: __________________________

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии

присутствовали: __________________________________________________

Телефон/факс: Офис __________ Объект:_____________________________

Основной государственный регистрационный номер ___________________

ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) _________

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

N __________________ от "___"__________ г. Срок действия лицензии

1. Договор аренды/субаренды от ________________ N ________________

свидетельство о праве собственности ______________________________

на площадь _______________, площадь аптечного склада ____________,

площадь административно-бытовых помещений ________________________

наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя

(с указанием организационно-правовой формы, наименования

предприятия, юридического адреса, режима работы)

Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных

требований и условий при осуществлении фармацевтической

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований

По результатам проверки составлен протокол об административном

ЛИЦЕНЗИЙ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

1.xx. на основании заявления (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) от ______ N _________ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________ сроком действия с _______ по ________, предоставленную (наименование лицензирующего органа).

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

1.xx. на основании заявления (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) от ______ N _________ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________ сроком действия с ______ по ___________, предоставленную (наименование лицензирующего органа).

1.xx. приостановить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ сроком действия с ______ по ___________, предоставленную (наименование лицензирующего органа) сроком на _______________.

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

1.xx. возобновить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ______________ сроком действия с ______ по ___________, предоставленную (наименование лицензирующего органа).

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

NN	Наименование препарата	Ед. учета	Фактический остаток	Книжный остаток	Излишки	Недостача
1.
2.
3.

NN	Наименование препарата	Ед. учета	Фактический остаток	Книжный остаток	Излишки	Недостача
1.
2.
3.

N п/п
Наименование лицензирующего органа
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, данные документа	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица
Место жительства индивидуального предпринимателя	Местонахождение юридического лица
ОГРН
ИНН
Код ОКПО
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности
Номер лицензии
Срок действия лицензии
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Сведения о переоформлении лицензии
Основание и срок приостановления действия лицензии
Основание и дата возобновления действия лицензии
Основание и дата аннулирования лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Дата выдачи	Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
Номер журнала
Номер записи
Фамилия
Номер доверенности
Дата	Прекращение действия лицензии
Номер документа