МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
18 августа 2006 г.
N 320/101
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ СВЕДЕНИЙ ПО ОПЛАТЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И
ОКАЗАННОЙ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
В целях реализации
постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 года N 876
"О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по
дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной
медико-санитарной помощи за счет перечисленных из бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования Фонду социального страхования Российской
Федерации", приказа Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 г. N 290
"О порядке и условиях
осуществления оплаты услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан
и оказанной им первичной медико-санитарной помощи", приказа Федерального
фонда ОМС и фонда социального страхования РФ от 05.05.2006 г. N 53/102 "О
реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005
г. N 876" и в соответствии с приказом Министерства здравоохранения
Московской области от 01.06.2006 г. N 220 "О дополнительной
диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной
помощи" приказываем:
1. Руководителям
органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам
муниципальных учреждений здравоохранения Московской области обеспечить
представление в МОФОМС и в страховые медицинские организации в сроки,
установленные договорами, заключенными с МОФОМС и Московским областным региональным
отделением ФСС РФ, сведений по оплате дополнительной диспансеризации работающих
граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи в соответствии с
Приложениями 1 и 2 к настоящему приказу.
2. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра
здравоохранения Правительства Московской области Берташ С.А. и заместителя
исполнительного директора Московского областного фонда ОМС Слиденко Ю.В.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Исполнительный директор
МОФОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 18.08.2006 г. N 320/101
СВЕДЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
НА "___"
___________ 2006 Г.
Коды
по ОКУД ________
Учреждение-отправитель
__________________________ по ОКПО ________
Наименование
учреждения
по ОГРН ________
Вид деятельности
________________________________ по ОКВЭД _______
Организационно-правовая
форма/
форма
собственности _______________________ по ОКОПФ/ОКФС ________
Учреждение-получатель
___________________________ по ОКПО ________
Наименование
учреждения
Периодичность
представления по
ОГРН ________
- ежемесячно, 10
числа __________________________ по ОКУД ________
по ОКЕИ ________
Единица
измерения оплаты: рубли __________________________________
Договор между
ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________
(Дата
заключения договора и N)
|
N
п/п
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
Пол
(м/ж)
|
Дата
рождения
(число,
месяц,
год)
|
Серия
и
номер
полиса
ОМС
|
Код СМО,
выдавшей
полис
|
СНИЛС
заст-
рахо-
ван-
ного
|
ИНН
рабо-
тода-
теля
|
КПП
рабо-
тода-
теля
|
Номер
договора
между
регио-
нальным
отделе-
нием
ФСС РФ,
МОФОМС
и ЛПУ
|
Дата
заклю-
чения
дого-
вора
|
Код
диагноза
основного
заболева-
ния (по
МКБ-10)
|
Дата проведения
доп. диспансеризации по специалистам и исследованиям
|
Дата
завер-
шения
доп.
дисп-
ции
|
Код
резуль-
тата
доп.
дисп-
ции
|
Норматив
затрат
на доп.
дисп-цию
(500
руб.)
|
|
Тера-
певт
|
Хирург
|
Офталь-
молог
|
Эндокри-
нолог
|
Невро-
лог
|
Уролог
|
Акушер-
гине-
колог
|
Флюоро-
графия
|
Маммо-
графия
или УЗИ
|
ЭКГ
|
Клини-
ческая
лабора-
торная
диаг-
ностика
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
Руководитель учреждения
___________________________________
М.П.
(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________________________
(Ф.И.О.)
Дата составления ________________ Дата приема
_______________
Исполнитель _____________________ тел.
__________ Сотрудник МОФОМС
______________ ____________
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.) (Подпись)
Приложение N 2
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 18.08.2006 г. N 320/101
СВЕДЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ
ПОМОЩИ
ОКАЗАННОЙ
РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ
ЗА ________________ 20__ Г.
по ОКУД ________
Учреждение-отправитель
__________________________ по ОКПО ________
Наименование учреждения
по ОГРН ________
Вид деятельности
________________________________ по ОКВЭД _______
Организационно-правовая
форма/
форма
собственности _______________________ по ОКОПФ/ОКФС ________
Учреждение-получатель
___________________________ по ОКПО ________
Наименование
учреждения
Периодичность
представления: по
ОГРН ________
- ежемесячно, 10
числа __________________________ по ОКУД ________
по ОКЕИ ________
Единица
измерения оплаты: рубли __________________________________
Договор между
ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________
(Дата
заключения договора и N)
|
N
п/п
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
Пол
(м/ж)
|
Дата
рождения
(число,
месяц,
год)
|
Серия
и
номер
полиса
ОМС
|
Код СМО,
выдавшей
полис
|
СНИЛС
заст-
рахо-
ван-
ного
|
ИНН
рабо-
тода-
теля
|
КПП
рабо-
тода-
теля
|
Номер
договора
между
регио-
нальным
отделе-
нием
ФССРФ,
МОФОМС
и ЛПУ
|
Дата
заклю-
чения
дого-
вора
|
Код
врачеб-
ной
долж-
ности
|
Код
диагноза
основного
заболева-
ния (по
МКБ-10)
|
Вид
первич-
ной
медико-
сани-
тарной
помощи
|
Дата
оказа-
ния
помощи
|
Код
единицы
учета
первич-
ной
медико-
сани-
тарной
помощи
|
Коли-
чество
единиц
учета
первич-
ной
медико-
сани-
тарной
помощи
|
Код
резуль-
тата
обраще-
ния
|
Опла-
ченная
сумма
(руб./
коп.)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
Руководитель учреждения
_____________________________
М.П.
(Ф.И.О.) Дата
приема _______________
Главный бухгалтер _____________________________ от СМО ________________ __________
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.) Подпись
Дата составления ________________ Дата приема
_______________
Исполнитель _____________________ тел. __________ от МОФОМС ___________________ ____________
(Ф.И.О.)
(Ф.И.О.) (Подпись)