|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата |
Серия |
Код СМО, |
СНИЛС |
ИНН |
КПП |
Номер |
Дата |
Код |
Дата проведения
доп. диспансеризации по специалистам и исследованиям |
Дата |
Код |
Норматив |
||||||||||
|
Тера- |
Хирург |
Офталь- |
Эндокри- |
Невро- |
Уролог |
Акушер- |
Флюоро- |
Маммо- |
ЭКГ |
Клини- |
|||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
Руководитель учреждения ___________________________________
М.П. (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ___________________________________
(Ф.И.О.)
Дата составления ________________ Дата приема _______________
Исполнитель _____________________ тел. __________ Сотрудник МОФОМС ______________ ____________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (Подпись)
Приложение N 2
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 18.08.2006 г. N 320/101
СВЕДЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
ОКАЗАННОЙ РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ
ЗА ________________ 20__ Г.
по ОКУД ________
Учреждение-отправитель __________________________ по ОКПО ________
Наименование учреждения
по ОГРН ________
Вид деятельности ________________________________ по ОКВЭД _______
Организационно-правовая форма/
форма собственности _______________________ по ОКОПФ/ОКФС ________
Учреждение-получатель ___________________________ по ОКПО ________
Наименование учреждения
Периодичность представления: по ОГРН ________
- ежемесячно, 10 числа __________________________ по ОКУД ________
по ОКЕИ ________
Единица измерения оплаты: рубли __________________________________
Договор между ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________
(Дата заключения договора и N)
|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол |
Дата |
Серия |
Код СМО, |
СНИЛС |
ИНН |
КПП |
Номер |
Дата |
Код |
Код |
Вид |
Дата |
Код |
Коли- |
Код |
Опла- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
Руководитель учреждения _____________________________
М.П. (Ф.И.О.) Дата приема _______________
Главный бухгалтер _____________________________ от СМО ________________ __________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.) Подпись
Дата составления ________________ Дата приема _______________
Исполнитель _____________________ тел. __________ от МОФОМС ___________________ ____________
(Ф.И.О.) (Ф.И.О.) (Подпись)