Приказ Минздравсоцразвития России от 07.07.2006 N 527 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Приложение N 1

к приказу

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

___________________________________________________ Медицинская документация

Наименование органа управления здравоохранением Учетная форма N 025/у-ВМП

субъекта Российской Федерации (ОУЗ) Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───────┬──────┬──────┐

Код ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───────┴──────┴──────┘

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐

Код территории по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┘

_____________________________________________________________________

(Почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации)

┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

Дата

ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N ___________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется ОУЗ) │

├───────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─┤

│СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼───┼───┼───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┬─┴┬──┼──┬┴─┤

│1. Код категории льготы │ │ │ │2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────┴───┴───┴───┴───────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤

│3. Ф.И.О. │

├────────────────┬──┬───────────┬──┬────────────────┬───────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────────────────────┤

│4. Пол: 1 - муж.│ │; 2 - жен. │ │. │5. Дата рождения │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├────────────────┴──┴───────────┴──┴────────────────┴───────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─┤

│6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─┤

│7. Адрес регистрации по месту жительства: │

│ │

├─────────────────────┬──┬───────────┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│8. Житель: 1 - город │ │; 2 - село │ │ │

├─────────────────────┴──┴───────────┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│9. Социальный статус: 1 - дошкольник │ │: 1.1. - организован │ │, 1.2. - неорганизован │ │, 2 - учащийся │ │, 3 - работающий │ │, │

│ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┬──┬──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│4 - неработающий │ │, 5 - пенсионер │ │, 6 - военнослужащий │ │ код │ │ │ │, 7 - член семьи военнослужащего │ │, 8 - Б0МЖ │ │ │

│ └──┘ └──┘ └──┘ └──┴──┴──┘ └──┘ └──┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│10. Инвалидность: 1 - I гр. │ │, 2 - II гр. │ │, 3 - III гр. │ │, 4 - ребенок-инвалид │ │, 5 - инвалид с детства │ │, 6 - │

│ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ │

│ ┌──┐ │

│степень ограничения трудовой деятельности - │ │ │

│ └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│11. Нуждается в ВМП 1 - первично │ │ 2 - повторно │ │ │

│ └──┘ └──┘ │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────────────────────────────────┤

│12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10 │ │ │ │ . │ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────────────────────────────────────────┘

│ ЭТАП I (Заполняется ОУЗ) │

├───────────────────────────────────────────────────────┬──┬───────────────┬──┬────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤

│1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично - │ │, повторно - 2 │ │ Дата │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├───────────────────────────┬───┬───┬───────────────────┴──┴──┬───┬───┬───┬┴──┴────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤

│1.2. Профиль ВМП (код) 1 - │ │ │, вид ВМП (код) 2 - │ │ │ │ │

├───────────────────────────┴───┴───┴─────────────────────┬───┴───┴───┴───┼───┬───┬───┬───┬────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤

│1.3. ФСМУ ______________________________________________ │ код (ОГРН) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┬──┬───┬───┬───┼───┬───┬───┬───┼───┼───┼───┴───┴─┬──┬───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──────┤

│1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ФСМУ 2 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────┴──┴───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤

│1.5. Ф.И.О.ответственного лица ОУЗ │Подпись │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

│ ЭТАП II (Заполняется ФСМУ) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤

│2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤

│2.2. 3аключение Комиссии ФСМУ: │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤

│нуждается в ВМП 1 - │ │, не нуждается в ВМП 2 - │ │ Дата │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├─────────────────────┴──┴───────────────────────┬───┼──┴┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤

│2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┬──┬──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────────┬──┬─────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤

│2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ОУЗ 2 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────┴──┴─────┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤

│2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ │Подпись │

│ ЭТАП III (Заполняется ОУЗ) │

├─────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───────────────────────────────────────────────┤

│3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├─────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┼───┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────────────────────────────────────────┤

│3.2. Дата выдачи Талона N 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│на проезд │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├─────────────────────────────┴───┴───┴┬──┼───┴───┴─┬─┴┬──┴───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3.3. Нуждается в сопровождении 1 - да │ │ 2 - нет │ │ │

├──────────────────────────────────────┴──┴┬──┬────┬┴──┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────┤

│3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ФСМУ 2 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┴──┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────────┴──┴──┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────┤

│3.5. Ф.И.О.ответственное лица ТОУЗ │Подпись │

│ ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ) │

├──────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────────────────────────────────────────────┤

│4.1. Дата обращения больного в ФСМУ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 - │ │, госпитализация отсрочена 2 - │ │, отказ в госпитализации 3 - │ │, │ │ │ . │ │ │ . │ │ │

│ └──┘ └──┘ └──┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ┌──┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│причина (код) отказа (отсрочки) (код) 4 - │ │ Дата принятия решения по госпитализации - │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └──┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────┬──┬─────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──────────┬──┬───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ ОУЗ2 - │ │ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │

├──────────────────────────────────────────┴──┴─────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────┴──┴───────┼───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤

│4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ │Подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

│ ЭТАП V (Заполняется ФСМУ) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤

│5.1. Вид оказанной ВМП Код │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│5.2. Заключительный диагноз Код по МКБ-10 │ │ │ │ . │ │

├───────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┼───┼───┼───┤

│5.3. Дата выписки │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ 5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии │ │ │ │

├───────────────────────┴───┴───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┤

│5.5. Общая стоимость лечения в │ │ │ │ │ │ │ │

│соответствии с нормативами │ │ │ │ │ │ │ │

│финансовых затрат по профилю │ │ │ │ │ │ │ │

│ВМП - 1 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┬──┬────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────┤

│5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: нуждается 1 - │ │ не нуждается 2 - │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────┴──┴────────────────────────┴──┴───────┬──────────────────────────────────────┤

│5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ │Подпись │

│ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ) │

├─────────────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────┬──┬────────────────────────────────────────┬──┬──────┤

│6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 - │ │, выписной эпикриз предъявлен 2 - │ │, повторно включен в лист ожидания 3 - │ │ │

├─────────────────────────────────────────────┴──┴─────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬┴──┼───┬───┬────────────────────────────────┴──┴──────┤

│6.2. Дата направления сведений ГРСФБ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──────────────────────────────────────────┤

│6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──────────────────────────────────────────┤

│6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в ОУЗ) │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│Причина снятия: 1 - завершение лечения │ │, 2 - невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по медицинским показаниям │ │, │

│ └──┘ └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│3 - помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения (интернат, хоспис и т.п.) │ │, 4 - по иным причинам │ │, │

│ ┌──┐ └──┘ └──┘ │

│5 - смерти больного │ │. │

│ └──┘ │

│6.5. Ответственное лицо Подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

N
п/п

Профиль ВМП

Вид ВМП

Субъект
Российской
Федерации,
откуда
направлен
больной

Число больных,
направленных в ФСМУ

Число
больных,
получивших
ВМП

Фактические финансовые
затраты на пролеченных
больных <1> (тыс. руб.)

Число
отсро-
ченных
госпита-
лизаций

Число
отказов
в
госпита-
лизации

наимено-
вание

код

наименование

код

наименова-
ние

всего

в т.ч.
повторно

всего

в
т.ч.
дети
(0-17
лет
вкл.)

средства
феде-
рального
бюджета

средства
субъекта
Россий-
ской
Федера-
ции

иные

Итого по всем
видам ВМП в
ФСМУ

"___" _____________ 200_ г. Руководитель учреждения _______________________

(подпись, печать)

________________________________

(фамилия, телефон исполнителя)

<1> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.

Приложение

к форме N 67-ФСМУ-с

утвержденной приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ│

│ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ │

│ за ______________________ 200_ г. │

│ (квартал, год) │

│ │

│ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <1> │

│ (нужное подчеркнуть) │

│ ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение

┌─────────────────────┬─────────────────────┐ ┌──────────────────┐

│Представляют: │ Сроки представления │ │ к Форме │

├─────────────────────┼─────────────────────┤ │ N 67-ФСМУ-с │

│Федеральные │поквартально - не │ └──────────────────┘

│специализированные │позднее 5 числа │

│медицинские │месяца, следующего за│

│учреждения: │отчетным периодом; │

│подведомственные │ │

│Росздраву - в │ │

│Росздрав; │ │

│подведомственные │за год - не позднее │

│РАМН - в РАМН; │15 января │

│подведомственные │ │

│ФМБА России - в ФМБА │ │

│России. │ │

│ │ │

│Росздрав, ФМБА │поквартально - не │

│России и РАМН │позднее 15 числа │

│(сводные отчеты) - в │месяца, следующего за│

│Минздравсоцразвития │отчетным периодом; │┌───────────────────┐

│России │за год - не позднее 1││ квартальная, │

│ │февраля ││ годовая │

│ │ │└───────────────────┘

│ │ │ (подчеркнуть)

└─────────────────────┴─────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации (ФСМУ) ________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────── │

│Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ │

├──────────────────┬──────────────────────────────────────────── │

│Код формы по ОКУД │ Код │

├──────────────────┼──────────────┬──────────────┬───────────────┤

│ │отчитывающейся│ территории │ министерства │

│ │ организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │

│ │ по ОКПО │ │ органа │

│ │ │ │ управления по │

│ │ │ │ ОКОГУ │

│ ├──────────────┼──────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘

ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ФИНАНСОВЫЕ ЗАТРАТЫ

т. 1000

N
п/п

Фамилия,
и., о.
больных,
направленных
в ФСМУ

Субъект
Российской
Федерации,
откуда
направлен
больной

Получили ВМП

Вид ВМП

Профиль ВМП

Число дней
ожидания
ВМП <1>

Фактические финансовые
затраты на пролеченных
больных <2>
(тыс. руб.)

Госпи-
тали-
зация
отсро-
чена

В
госпи-
тали-
зации
отка-
зано

всего

в т.ч.
пов-
торно

код

наимено-
вание

18 лет
и
старше

0-17 лет
(вклю-
читель-
но)

наимено-
вание

код

наимено-
вание

код

18 лет
и
старше

0-17
лет
(вклю-
читель-
но)

средст-
ва
феде-
раль-
ного
бюд-
жета

средства
субъекта
Россий-
ской
Федера-
ции

иные

Итого по
всем видам
ВМП в ФСМУ

"___" _____________ 200_ г. Руководитель учреждения _______________________

(подпись, печать)

________________________________

(фамилия, телефон исполнителя)

--------------------------------

<1> С момента принятия решения о необходимости ВМП в ФСМУ до даты госпитализации.

<2> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги, медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных Минздравсоцразвития России.

Приложение N 3

к приказу

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ │

│ ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ │

│СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ│

│ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН │

│ за ______________________ 200_ г. │

│ (квартал, год) │

│ │

│ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <1> │

│ (нужное подчеркнуть) │

│ СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────┬─────────────────────┐ ┌─────────────────┐

│Представляют: │Сроки представления: │ │Форма N 67-ОУЗ-с │

├─────────────────────┼─────────────────────┤ └─────────────────┘

│Органы управления │поквартально - не │

│здравоохранением │позднее 5 числа │ Утверждена

│субъектов Российской │месяца, следующего за│ приказом

│Федерации сведения о │отчетным периодом; │ Минздравсоцразвития

│получении ВМП в ФСМУ:│ │ Роcсии

│подведомственных │ │ от 7 июля 2006 г.

│Росздраву - в │ │ N 527

│Росздрав; │ │

│подведомственных РАМН│за год - не позднее │

│- в РАМН; │15 января │

│подведомственных ФМБА│ │

│России - в ФМБА │ │

│России. │ │

│ │ │

│Росздрав, ФМБА │поквартально - не │

│России, РАМН (сводные│позднее 15 числа │

│отчеты) - в │месяца, следующего за│┌───────────────────┐

│Минздравсоцразвития │отчетным периодом; ││ квартальная, │

│России │за год - не позднее 1││ годовая │

│ │февраля │└───────────────────┘

│ │ │ (подчеркнуть)

└─────────────────────┴─────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _______________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────── │

│Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ │

├──────────────────┬──────────────────────────────────────────── │

│Код формы по ОКУД │ Код │

├──────────────────┼──────────────┬──────────────┬───────────────┤

│ │отчитывающейся│ территории │ министерства │

│ │ организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │

│ │ по ОКПО │ │ органа │

│ │ │ │ управления по │

│ │ │ │ ОКОГУ │

│ ├──────────────┼──────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘

--------------------------------

<1> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.

СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕНИИ ГРАЖДАНАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

т. 1000

┌───┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┐

│ N │ Профиль ВМП │ Вид ВМП │ Число больных, │ФСМУ, куда направлен│ Число больных, │Число │Число │

│п/п│ │ │ направленных в │ больной │ получивших ВМП │отсроченных│отказов в │

│ │ │ │ ФСМУ │ │ │госпитали- │госпитали-│

│ ├─────────────┬────┼────────────┬────┼────────┬────────┼───────────────┬────┼────────┬────────┤заций │зации │

│ │наименование │код │наименование│код │ всего │ в т.ч. │ наименование │код │18 лет и│0-17 лет│ │ │

│ │ │ │ │ │ │повторно│ │ │ старше │(включи-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ всего │тельно) │ │ │

├───┼─────────────┼────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────────┴────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤

│ │Всего по виду ВМП │ X │ X │ │ │ X │ X │ │ │ │ │

├───┼──────────────────┼────────────┼────┼────────┼────────┼───────────────┼────┼────────┼────────┼───────────┼──────────┤

│ │Итого по субъекту │ X │ X │ │ │ X │ X │ │ │ │ │

│ │Российской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Федерации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────┴────────────┴────┴────────┴────────┴───────────────┴────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┘

"___" _____________ 2006 г. Руководитель учреждения ______________________

(подпись, печать)

________________________________

(фамилия, телефон исполнителя)

Приложение

к форме N 67-ОУЗ-с

утвержденной приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНАХ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧИВШИХ │

│ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ │

│ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ │

│ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН │

│ за ______________________ 200_ г. │

│ (квартал, год) │

│ │

│ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <1> │

│ (нужное подчеркнуть) │

│ ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение к

┌─────────────────────┬─────────────────────┐ ┌──────────────────┐

│Представляют: │Сроки представления: │ │ Форме N 67-ОУЗ-с │

├─────────────────────┼─────────────────────┤ └──────────────────┘

│Органы управления │поквартально - не │

│здравоохранением │позднее 5 числа │

│субъектов Российской │месяца, следующего за│

│Федерации сведения о │отчетным периодом; │

│получении ВМП в ФСМУ:│ │

│подведомственных │ │

│Росздраву - в │ │

│Росздрав; │ │

│подведомственных РАМН│за год - не позднее │

│- в РАМН; │15 января │

│подведомственных ФМБА│ │

│России - в ФМБА │ │

│России. │ │

│ │ │

│Росздрав, ФМБА │поквартально - не │

│России, РАМН (сводные│позднее 15 числа │

│отчеты) - в │месяца, следующего за│┌───────────────────┐

│Минздравсоцразвития │отчетным периодом; ││ квартальная, │

│России │за год - не позднее 1││ годовая │

│ │февраля │└───────────────────┘

│ │ │ (подчеркнуть)

└─────────────────────┴─────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _______________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────── │

│Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ │

├──────────────────┬──────────────────────────────────────────── │

│Код формы по ОКУД │ Код │

├──────────────────┼──────────────┬──────────────┬───────────────┤

│ │отчитывающейся│ территории │ министерства │

│ │ организации │ по ОКАТО │ (ведомства), │

│ │ по ОКПО │ │ органа │

│ │ │ │ управления по │

│ │ │ │ ОКОГУ │

│ ├──────────────┼──────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────────┘

--------------------------------

<1> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.

СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕНИИ ГРАЖДАНАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

т. 1000

N
п/п

Фамилия, и.,
о. больных,
направленных в
ФСМУ

ФСМУ, куда
направлен больной

Получили ВМП

Оказанная ВМП

Число дней
ожидания ВМП <1>

Госпита-
лизация
отсрочена

В госпи-
тализации
отказано

вид ВМП

профиль ВМП

всего

в т.ч.
повтор-
но

код

наименование

18 лет
и
старше

0-17 лет
(включи-
тельно)

наиме-
нование

код

наимено-
вание

код

18 лет
и
старше

0-17 лет
(включи-
тельно)

Всего по виду
ВМП

Итого по
субъекту
Российской
Федерации

--------------------------------

<1> С момента принятия решения о необходимости в ВMП в ФСМУ до даты госпитализации.

Приложение N 4

к приказу

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП

"ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП"

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" - (далее - Талон-направление) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации, учета и контроля по каждому случаю оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) больному за счет средств федерального бюджета, который заполняется на каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП.

2. Талон-направление является формализованным документом для формирования "Листа ожидания" и электронной базы данных больных, нуждающихся, ожидающих и получивших ВМП.

3. Талон-направление заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ) на каждого больного, нуждающегося в получении ВМП в федеральных специализированных медицинских учреждениях (далее - ФСМУ), в электронном и бумажном вариантах и отражает процедуру прохождения больным всех этапов организации получения ВМП.

4. При заполнении Талона-направления:

в Талон-направление вносится полное наименование ОУЗ, направляющего больного на ВМП и следующие коды:

- код общероссийского государственного регистрационного номера (ОГРН);

- код по общероссийскому классификатору предприятий, организаций (ОКПО);

- вписывается почтовый адрес ОУЗ и код территории по общероссийскому классификатору административно-территориального образования (ОКАТО), присваивается номер Талону-направлению и вписывается дата его заполнения.

В разделе "Паспортная часть":

в паспортной части Талона-направления указывается СНИЛС (страховой номер индивидуального страхового счета в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации), код категории льготы (пункт 1), номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (пункт 2);

в клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.

Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот "участник Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид:

┌─────┬─────┬─────┐

│0 │0 │2 │;

└─────┴─────┴─────┘

в пункте 3 проставляется фамилия, имя, отчество больного.

Фамилия, имя, отчество больного записываются полностью, без сокращений;

в пункте 4 указывается пол больного;

в пункте 5 указывается дата рождения больного в записи: "число, месяц, год" (год рождения полностью).

Например: запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05052001;

в пункт 6 вписываются данные документа, удостоверяющего личность больного (для детей - из документа, удостоверяющего личность родителя, опекуна);

в пункте 7 указывается адрес регистрации по месту жительства по данным документа, удостоверяющего личность.

При отсутствии у больного постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания:

в пункте 8 - "Житель города, села" делается отметка согласно административному делению территории субъекта Российской Федерации;

в пункте 9 указывается социальный статус гражданина;

в пункте 10 в соответствующем квадрате делается отметка о группе инвалидности больного и степени ограничения трудовой деятельности (в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Если больной не является инвалидом, данный пункт не заполняется;

в пункте 11 указывается диагноз больного при направлении на ВМП и код заболевания по МКБ-10.

Раздел "ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)":

в пункт 1.1. вписывается заключение ОУЗ: в случае направления медицинских документов в ФСМУ первично - отмечается позиция "1", повторно - "2", указывается дата, принятого комиссией ОУЗ решения;

в пункте 1.2. указывается предполагаемый профиль (код) и вид (код) ВМП, необходимой больному. Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II-IV кварталах 2006 г., утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220 (не нуждается в государственной регистрации - письмо Минюста России от 27 апреля 2006 г. N 01/3397-ЕЗ);

в пункте 1.3. указывается ФСМУ, в которое направлены медицинские документы больного для оказания ВМП, и его код по ОГРН;

в пункте 1.4. указывается дата направления сведений о больном главному распорядителю средств федерального бюджета (далее - ГРСФБ) - позиция "1" и в ФСМУ - позиция "2";

в пункте 1.5. указывается должностное лицо ОУЗ (фамилия, имя, отчество полностью), ответственное за организацию оказания ВМП, ставится подпись.

Раздел "Этап II (Заполняется ФСМУ)":

в пункте 2.1. указывается дата получения медицинских документов больного от ОУЗ;

в пункте 2.2. отмечается заключение Комиссии ФСМУ по отбору больных на оказание ВМП: не нуждающимся (или нуждающимся) в ВМП - в квадрате 1 (или 2) ставится условный знак "X".

В случае признания больного, нуждающимся (или ненуждающимся) в ВМП, указывается дата принятия решения;

в пункте 2.3. указывается дата планируемой госпитализации больного в ФСМУ;

в пункте 2.4. указывается дата направления принятого комиссией ФСМУ решения (вызов больного на госпитализацию, отказ, дообследование, представление недостающей документации) в ГРСФБ и в ОУЗ - позиция "1" и позиция "2" соответственно;

в пункте 2.5. указывается фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП в ФСМУ.

Раздел "Этап III (Заполняется ОУЗ)" <*>:

--------------------------------

<*> Заполняется после получения информации от ФСМУ о госпитализации больного.

в пункте 3.1. на основании ответа из ФСМУ указывается дата направления ОУЗ больного на госпитализацию;

в пункте 3.2. указывается дата выдачи Талона N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи, предусмотренного приложением N 1 к Порядку направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован Минюстом России 27 октября 2005 г. N 7115);

в пункте 3.3. в соответствующей позиции делается отметка, нуждается ли больной в сопровождении: 1 - "да" или 2 - "нет" соответственно в зависимости от степени ограничения трудовой деятельности (раздел 1, пункт 10 "Талона-направления на ВМП");

в пункте 3.4. указывается дата направления сведений о больном ГРСФБ - позиция "1", в ФСМУ - позиция "2";

в пункте 3.5. указывается фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ОУЗ, ответственного за направление больного в ФСМУ.

Раздел "Этап IV (Заполняется ФСМУ)":

в пункте 4.1. указывается дата обращения больного, прибывшего на госпитализацию в ФСМУ;

в пункте 4.2. в соответствующих квадратах условным знаком "X" делается отметка о госпитализации больного или ее отсрочке, отказе в госпитализации и указывается дата (госпитализации, отсрочки или отказа соответственно), в квадрате 4 - проставляется код причины отказа или отсрочки.

Коды причины отказа:

- отсутствие показаний для оказания ВМП - 1;

- наличие тяжелой сопутствующей патологии или особенностей течения основного заболевания, являющихся препятствием для оказания ВМП - 2;

- возникновения осложнений в состоянии больного, обусловленных особенностями течения самого заболевания, препятствующих оказанию ВПМ - 3;

- отказ больного от оказания ВМП в период нахождения на стационарном лечении - 4;

- несоответствие нозологической формы заболевания, имеющегося у больного, профилю деятельности ФСМУ - 5.

Коды причины отсрочки госпитализации:

- карантин в ФСМУ - 1;

- обострение у больного хронического заболевания, наличие у больного острого и (или) инфекционного заболевания в момент госпитализации - 2;

- опоздание больного к назначенной дате госпитализации при отсутствии в момент прибытия больного в ФСМУ свободных мест - 3;

- отсутствие или неправильное (неполное) оформление поступивших медицинских документов и (или) "Талона-направления на ВМП" - 4;

- необходимость дополнительного обследования больного, проведения предварительных лечебных и оздоровительных мероприятий - 5;

- необходимость проведения очной консультации больного в ФСМУ (либо по возможности проведения телеконсультации) - 6.

Здесь же проставляется дата принятого решения;

в пункте 4.3. указывается дата направления сведений о больном в ГРСФБ - позиция "1", в ТОУЗ - позиция "2";

в пункте 4.4. указывается фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП больному.

Раздел "Этап V (Заполняется ФСМУ)" <*>:

--------------------------------

<*> Заполняется после оказания ВМП.

в пункте 5.1. указывается вид и код оказанной ВМП;

в пункте 5.2. указывается заключительный диагноз при выписке больного и его код по МКБ-10;

в пункте 5.3. указывается дата выписки больного из ФСМУ;

в пункте 5.4. указывается число койко-дней, проведенных больным в отделении реанимации и интенсивной терапии;

в пункте 5.5. указывается общая стоимость лечения в соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП;

в пункте 5.6. отмечаются рекомендации по поводу повторного курса ВМП: нужный квадрат отмечается условным знаком "X";

в пункте 5.7. указывается дата направления сведений о больном, получившем ВМП, в ГРСФБ - позиция "1" и в ОУЗ - позиция "2";

в пункте 5.8. указывается фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ФСМУ, ответственного за оказание ВМП в ФСМУ.

Раздел "Заключение (Заполняется ОУЗ)":

в пункте 6.1. в соответствующих квадратах условным знаком "X" делаются отметки о сдаче проездных документов, предъявлении выписного эпикриза, а в случае рекомендации повторного курса ВМП делается отметка о повторном включении в Лист ожидания;

в пункте 6.2. указывается дата направления сведений ГРСФБ об оказании больному ВМП;

в пункте 6.3. указывается дата уведомления ФСМУ о больном;

в пункт 6.4. вносится информация о снятии больного с учета на получение ВМП, в соответствующих позициях делается отметка о причинах снятия с учета;

в пункте 6.5. указывается фамилия, имя, отчество (полностью) должностного лица ОУЗ, ответственного за оказание ВМП.

Приложение N 5

к приказу

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФСМУ-С "СВЕДЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"

1. Отчетная форма N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи федеральным специализированным медицинским учреждением" (далее - форма N 67-ФСМУ-с) составляется на основании учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".

Форма N 67-ФСМУ-с состоит из двух частей: сводной, где представлены сведения об общем числе больных, направленных, получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения индивидуально по каждому больному.

Полицевая форма представляется каждым ФСМУ в Росздрав, РАМН, ФМБА России, сводная (в целом по подведомственным учреждениям) - в Минздравсоцразвития России в сроки, обозначенные на титульном листе формы.

2. Форма N 67-ФСМУ-с содержит сведения о больных, направленных субъектом Российской Федерации на госпитализацию для оказания ВМП, получивших ВМП, финансовых затратах на оказанные в соответствии со стандартами виды ВМП, а также о числе отсроченных госпитализаций и отказов в госпитализации.

3. Форму N 67-ФСМУ-с ФСМУ представляют по подчиненности:

- в Росздрав - ФСМУ, подведомственные Росздраву;

- в РАМН - ФСМУ, подведомственные РАМН;

- в ФМБА России - ФСМУ, подведомственные ФМБА России, предварительно подчеркнув на титульном листе формы соответствующий адресат.

4. Форма N 67-ФСМУ-с сводная и полицевая представляются (в соответствующий адрес) в сроки:

- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 15 января года, следующего, за отчетным годом.

5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в Минздравсоцразвития России в сроки:

- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным годом.

6. В форме N 67-ФСМУ-с в соответствующем разделе указывается наименование отчитывающейся организации (ФСМУ), ее почтовый адрес и адрес электронной почты.

7. При заполнении таблицы "Оказание высокотехнологичной медицинской помощи и финансовые затраты":

в графу 1 вписываются номера по порядку;

в графу 2 вписываются профили ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ;

в графу 3 вписываются коды профилей ВМП;

в графу 4 вписываются виды ВМП;

в графу 5 вписываются коды видов ВМП.

Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II-IV кварталах 2006 г., утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220;

в графах 6 и 7 указывается код и наименование субъекта Российской Федерации, направившего больного в ФСМУ для получения ВМП соответствующего вида;

в графах 8 и 9 указывается число больных, направленных субъектом Российской Федерации в ФСМУ для получения ВМП и внесенных ОУЗ в "Лист ожидания": в графе 8 - сколько всего больных направлено на ВМП в течение отчетного периода, в графе 9 - в том числе дети;

в графах 10 и 11 указывается число больных, которым оказана ВМП, всего и в том числе дети;

в графах 12 -14 указываются сведения о фактических финансовых затратах на пролеченных больных (в тысячах рублей);

в графе 15 указывается число отсроченных госпитализаций на оказание ВМП;

в графе 16 указывается число отказов в госпитализации.

В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия и телефон исполнителя.

Отчетную форму подписывает руководитель ФСМУ. Подпись заверяется круглой печатью ФСМУ.

Приложение N 6

к приказу

Минздравсоцразвития России

от 7 июля 2006 г. N 527

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ОУЗ-С "СВЕДЕНИЯ О

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ

ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,

ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН"

1. Отчетная форма N 67-ОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской Федерации федеральными специализированными медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН" (далее - форма N 67-ОУЗ-с) составляется ОУЗ по мере формирования листа ожидания на предоставление гражданам субъекта Российской Федерации ВМП, финансируемой из федерального бюджета в соответствии с государственным заданием (далее - Лист ожидания).

Форма N 67-ОУЗ-с составляется на основании учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".

Форма N 67-ОУЗ-с состоит из двух частей: сводной, где представлены сведения об общем числе больных, направленных, получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения индивидуально по каждому больному.

Полицевая форма представляется каждым субъектом Российской Федерации в Росздрав, РАМН, ФМБА России (по подчинению ФСМУ) с поименным перечислением больных, направленных в ФСМУ для получения ВМП. В Минздравсоцразвития России представляется сводная форма, в целом по субъекту Российской Федерации - в сроки, обозначенные на титульном листе формы.

2. Форма N 67-ОУЗ-с содержит сведения о больных, направленных на госпитализацию для оказания ВМП, получивших ВМП, а также о числе отсроченных госпитализаций и числе отказов в госпитализации.

3. Форма N 67-ОУЗ-с представляется:

- в Росздрав - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных Росздраву;

- в РАМН - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных РАМН;

- в ФМБА России - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных ФМБА России, предварительно подчеркнув на титульном листе формы, соответствующий адресат.

4. Форма N 67-ОУЗ-с представляется (в соответствующий адрес) в сроки:

- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.

5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в Минздравсоцразвития России в сроки:

- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным годом.

6. В форме N 67-ОУЗ-с указывается наименование отчитывающейся организации (ОУЗ), ее почтовый адрес и адрес электронной почты.

7. При заполнении таблицы "Сведения о получении гражданами субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи":

в графу 1 вписывается номер по порядку;

в графы 2-3 вписываются наименование и код профиля ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ;

в графы 4-5 вписываются наименование и код ВМП, оказанной больным в данном ФСМУ.

в графах 6 и 7 указывается число больных, направленных на получение ВМП и внесенных в Лист ожидания в данном субъекте Российской Федерации: в графе 6 - число больных направленных на получение ВМП по состоянию на конец отчетного периода "всего", в графе 7 - в том числе, направленных повторно;

в графах 8 и 9 указывается наименование и код ФСМУ, куда направлен больной;

в графах 10 и 11 указывается число больных, получивших ВМП, в том числе детей;

в графе 12 указывается число отсроченных госпитализаций на оказание ВМП;

в графе 13 указывается число отказов в госпитализации.

В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия и телефон исполнителя.

Отчетную форму подписывает руководитель ОУЗ. Подпись заверяется круглой печатью ОУЗ.