|
Цель |
Основание |
|
|
Изменение
юридического адреса производителя (при
|
|
|
Изменение
названия организации (либо формы
|
|
|
Адреса и
контактов для предъявления претензий;
|
|
|
Статуса защиты
товарного знака (включение |
|
|
Дизайна упаковок
(цветовая гамма, расположение |
Б.
Организация-заявитель (держатель регистрационного удостоверения)
|
Название |
На русском и
английском языке (для зарубежных |
|||
|
Страна |
На русском и
английском языке (для зарубежных |
|||
|
Адрес юридический |
На русском и
английском языке (для зарубежных |
|||
|
Почтовый
адрес |
На русском и
английском языке (для зарубежных |
|||
|
Тел. |
Факс |
e-mail |
||
|
Контактное
лицо |
Ф.И.О. на русском
и английском языке |
|||
|
Тел. |
Факс |
e-mail |
||
В. Организация,
действующая от лица организации-заявителя
|
Название |
На русском и
английском языке (для |
||
|
Страна |
На русском и
английском языке (для |
||
|
Адрес
юридический |
На русском и
английском языке (для |
||
|
Почтовый
адрес |
На русском и
английском языке (для |
||
|
Тел. |
Факс |
e-mail |
|
|
Контактное лицо
организации- |
Ф.И.О. |
||
|
Тел |
Факс |
e-mail |
|
Г. Характеристика
лекарственного препарата (согласно регистрационному удостоверению, НД/ФСП)
|
Название |
Торговое |
|
|
Латинское |
|
|
|
МНН |
|
|
|
Лекарственная
форма |
|
|
|
Дозировка(-и) |
|
|
Е. Данные о
производстве
|
Участник |
Название на |
Адрес на |
Разрешение на |
|
Производитель |
|
|
|
|
Выпускающий
контроль |
|
|
|
|
Фасовка/упаковка |
|
|
|
Ж. Данные о
регистрации в Российской Федерации
|
Номер |
Дата выдачи |
Дата истечения |
Номер НД, ФСП или
|
|
|
|
|
|
И. Вносимые
изменения:
|
Описание
изменений |
Раздел
документа |
||
|
Кратко описать
суть и |
НД |
Инструкция |
Макет упаковки |
|
|
|
|
|
От имени организации-заявителя
подтверждаю, что
1) информация, содержащаяся в данной
заявке, является достоверной;
2) копии документов, незаверенные
нотариально, соответствуют оригиналам;
3) перед подачей данной заявки, я
ознакомился с действующим в РФ законодательством в области обращения
лекарственных средств, а также в области патентного права и защиты объектов
интеллектуальной собственности;
4) введение в обращение препарата с
указанными в заявке данными не ущемляет прав третьих сторон и не противоречит
действующему законодательству (в том числе в части использования указанного в
заявке торгового наименования, активных и вспомогательных веществ в указанных
лекарственных формах и дозировках и пр.);
5) при изменении адресов, электронных
адресов и телефонов контактных лиц и организаций, указанных в данной заявке,
новые сведения будут переданы в Росздравнадзор не позднее чем через 5 дней.
Должность, Ф.И.О. доверенного лица
заявителя.
Подпись, дата.
Форма N 3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
__________________________________________________________________
(Кодовое обозначение НД или ФСП)
__________________________________________________________________
(Наименование лекарственного средства)
__________________________________________________________________
(Наименование предприятия-производителя лекарственного
средства (организации-заявителя лекарственного средства;
указывается в именительном падеже)
Изменение N ___
Срок введения изменений с "__" ______ ___ г.
|
Старая
редакция |
Новая
редакция |
|
Наименование
раздела. Текст |
Наименование
раздела. Текст |
Руководитель предприятия-производителя ___________ Ф.И.О.
(организации заявителя) подпись
"___" _____ 200_ г.
М.П.
Форма N 4
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению
ПРЕПАРАТА
{Торговое название}
Регистрационный номер:
Изменение N ___
Срок введения изменений с "__" ______ ___ г.
|
Старая
редакция |
Новая
редакция |
|
Наименование
раздела. Текст |
Наименование
раздела. Текст |
Руководитель предприятия-производителя ___________ Ф.И.О.
(организации заявителя) подпись
"___" _____ 200_ г.
М.П.