КОЛЛЕГИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
РЕШЕНИЕ
ПРОТОКОЛ
13 февраля 1991 г.
N 3-1
О ПУТЯХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
Коллегия Министерства здравоохранения
СССР, рассмотрев вопрос о состоянии хирургической помощи населению страны в
амбулаторно - поликлинических учреждениях, отмечает, что за последнее время
проведена определенная работа по совершенствованию организации этого вида
медицинской помощи. Дальнейшее развитие получила сеть амбулаторно -
поликлинических учреждений, улучшилось оснащение их медицинской техникой и
оборудованием, получили распространение новые формы организации и оказания
хирургической помощи населению в центре амбулаторно - поликлинической хирургии,
организация дневных стационаров при амбулаторно - поликлинических учреждениях
(подразделениях), стационары (отделения) дневного пребывания в больнице,
стационары на дому.
В то же время объем хирургической помощи
в поликлиническом звене остается еще чрезвычайно ограниченным, а как показывает
практика, исключительно за счет коечной мощности стационаров хирургического
профиля невозможно провести своевременную санацию профильных больных.
К 1990 г. наибольшее количество операций
в амбулаторно - поликлинических учреждениях на 100 тыс. населения выполнено в
РСФСР - 3056, Украинской ССР - 2840, Белорусской ССР - 2803, Казахской ССР -
2482. Низкая хирургическая активность наблюдалась в Грузинской ССР - 785,
Азербайджанской ССР - 689, Армянской ССР - 625.
Хирургическая деятельность врачей
амбулаторно - поликлинического звена союзных республик находится в прямой
зависимости от квалификации, личной инициативы хирургов, материально -
технической базы лечебно - профилактических учреждений.
Отечественный и
зарубежный опыт показывает, что в настоящее время до 40-50% плановых
хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также
комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнить
в амбулаторно - поликлинических условиях, при этом перечень оперативных
вмешательств включает холецистэктомию, мастэктомию модифицированным способом,
целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств, флебэктомий при
варикозном расширении вен нижних конечностей, операций по поводу наружных грыж живота и оказание медицинской помощи больным с гнойно -
воспалительными заболеваниями.
Это стало возможным благодаря развитию
медицинской техники, внедрению принципиально новых лечебно - диагностических
методов (медицинские лазеры, фиброэндоскопы, артроскопы и т.д.),
совершенствованию обезболивания и улучшению жилищно - бытовых
условий населения.
Заслуживает внимания опыт организации в
нашей стране Центров амбулаторно - поликлинической хирургии с дневными
стационарами, стационарами дневного пребывания и стационарами на дому, при
больницах, объединениях больница - поликлиника, многопрофильных поликлиниках,
диагностических центрах в гг.Москве, Алма - Ате,
Ленинграде, Львове, Туле и др., как одной из новых и наиболее эффективных форм
развития медицинской помощи больным хирургического профиля. Другой формой может
быть стационар кратковременного пребывания послеоперационных больных в
хирургическом отделении больницы. Это позволило увеличить число оперативных вмешательств,
осуществляемых в поликлиническом звене и расширить их объем. За 1989 г. врачами
- хирургами, работающими в амбулаторно - поликлинических учреждениях, выполнено
7.558.491 оперативное вмешательство, а в 1988 г. - 5.611.610.
Расширение объема
хирургической помощи в амбулаторных условиях имеет следующие преимущества:
сокращаются сроки проведения больным плановых операций; высвобождается
значительное число коек в хирургических стационарах для проведения сложных
оперативных вмешательств; уменьшается возможность осложнений, развивающихся
вследствие госпитальной (внутрибольничной) инфекции; значительно снижаются
материальные и финансовые затраты на лечение больных; позволяет эффективнее
реализовать результаты диспансеризации населения.
Опыт работы Центров показал, что степень
риска при выполнении оперативных вмешательств в Центрах амбулаторно -
поликлинической хирургии и хирургических стационарах практически одинакова.
В целях совершенствования хирургической
помощи населению, повышения качества и доступности ее населению в амбулаторно -
поликлинических условиях, активной профилактики и своевременного лечения
хирургических больных, внедрения в практику современных методов диагностики и
лечения, рационального использования коечного фонда, экономической
эффективности и дальнейшего развития медицинской помощи населению страны.
КОЛЛЕГИЯ РЕШИЛА:
1. Рекомендовать Министрам
здравоохранения союзных республик:
1.1. До 01.06.1991 г. проверить и
обсудить на коллегиях состояние хирургической помощи населению, обратив особое
внимание на диспансеризацию, диагностику и лечение больных с хирургической
патологией в амбулаторно - поликлинических учреждениях.
1.2. Применительно к местным условиям
решить вопрос об организации одной из форм лечения больных:
1.2.1. Стационар кратковременного
пребывания послеоперационных больных в хирургическом отделении больницы.
1.2.2. Центр амбулаторно -
поликлинической хирургии в объединении больница - поликлиника или
многопрофильной поликлинике, в т.ч. и стоматологической.
1.3. При предлагаемых формах лечения
хирургических больных использовать стационар (отделение, палату) дневного
пребывания в больнице, дневной стационар в поликлинике и стационар на дому.
1.4. Организовать в 1991-1995 гг.
необходимое количество Центров амбулаторно - поликлинической хирургии и
стационаров кратковременного пребывания послеоперационных больных, материально
- техническая база которых и квалификационный уровень специалистов позволят
оказать медицинскую помощь в соответствии с Положением о Центре амбулаторно -
поликлинической хирургии (Приложение 1).
1.5. Укомплектовать Центры амбулаторно -
поликлинической хирургии высококвалифицированными специалистами, в т.ч. врачами
- анестезиологами - реаниматологами, обеспечить их подготовку и повышение
квалификации.
1.6. Обеспечить организацию и проведение
на базах указанных Центров стажировок врачей.
1.7. Организовать работу Центров
амбулаторно - поликлинической хирургии согласно рекомендуемому перечню
хирургических вмешательств и видов лечебно - диагностической помощи (Приложение
2).
1.8. Обеспечить выделение медицинской
техники для оснащения клинических баз амбулаторно - поликлинической хирургии
институтов усовершенствования врачей и Центров амбулаторно - поликлинической
хирургии; санитарного автотранспорта; лекарственных препаратов; инфузионных
растворов; контрастных веществ и др. Организовать техническое обслуживание и
выделение запчастей, расходных материалов для бесперебойной их работы.
2. Главному управлению подготовки и
использования медицинских кадров Минздрава СССР (тов.Кривошеев
Г.Г.):
2.1. Организовать в 1991 г. курсы
амбулаторной хирургии в Центральном (на базе поликлиники N 220 г.Москвы) Ленинградском, Иркутском, Украинском, Алма -
Атинском институтах усовершенствования врачей.
2.2. Поручить Центральному институту
усовершенствования врачей (тов. Гаврюшов В.В.) подготовить программу и план
профессионального обучения врачей Центров амбулаторно - поликлинической
хирургии (срок - III квартал 1991 г.).
3. Главному экономическому управлению
Минздрава СССР (тов. Кищенко Л.П.):
3.1. Рассмотреть вопрос о выделении
вышеперечисленным институтам усовершенствования врачей дополнительной
численности и бюджетных ассигнований.
4. Поручить Институту хирургии им.
А.В.Вишневского АМН СССР
(тов. Федоров В.Д.) подготовить проект методических документов
по организации и оказанию хирургической помощи населению страны
в центрах амбулаторно - поликлинической хирургии (срок - III квартал
1991 г.).
5. Контроль за
выполнением решения коллегии возложить на заместителя Министра здравоохранения
СССР тов. Москвичева А.М.
Председатель коллегии,
Министр здравоохранения СССР
И.Н.ДЕНИСОВ
Управляющий делами
В.Н.ПИЧУГИН
Приложение N 1
к решению коллегии Министерства
здравоохранения СССР
от 13 февраля 1991 г.
ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
1. Центр амбулаторно - поликлинической
хирургии (ЦАПХ) является структурным подразделением лечебно - профилактического
учреждения и предназначен для оказания высококвалифицированной медицинской
помощи хирургическим больным, достижения принципиально нового уровня качества и
культуры амбулаторно - поликлинической службы путем активного выявления,
лечения и реабилитации больных хирургического профиля.
2. Центр амбулаторно -
поликлинической хирургии может быть в составе объединения стационар -
поликлиника и амбулаторно - поликлинических учреждений, в т.ч.
стоматологических, или размещается в новых зданиях, построенных по типовым или
индивидуальным проектам, использует в своей деятельности новые формы
организации медицинской помощи больным хирургического и стоматологического
профиля, такие как стационары (отделения, палаты) дневного пребывания в
больницах, дневные стационары в поликлиниках и стационары на дому;
применительно к местным условиям, разрабатывает штатное расписание (табель
оснащения Центра).
Рекомендуемый объем оперативных
вмешательств должен быть увеличен не менее, чем на
450-500 хирургических операций или проведение 500-600 стоматологических
операций на 100 тыс. населения.
3. Центр амбулаторно - поликлинической
хирургии осуществляет постоянную взаимосвязь и преемственность с консультативно
- диагностическими Центрами, поликлиниками, амбулаториями, многопрофильными
больницами, хирургическими отделениями стационаров, медико - санитарными
частями, сотрудничает с научно - исследовательскими и учебными институтами по
вопросам отбора больных для лечения в Центре, консультаций, реабилитации,
методической работы, апробации и внедрению новых методов диагностики и лечения.
4. Для выполнения указанной задачи Центр
амбулаторно - поликлинической хирургии обеспечивает:
4.1. Отбор больных на лечение в условиях
Центра амбулаторно - поликлинической хирургии, при котором учитывается
отягощенность сопутствующей патологией, устойчивость нервной системы, состояние
жилищно - бытовых условий проживания больного.
4.2. Оказание населению хирургической
помощи, выполнение ряда лечебно - диагностических манипуляций, требующих
специального оборудования (оперативная и медикаментозная эндоскопия, лазерная
хирургия, пункция и дренирование полостей, артроскопия и т.д.) в соответствии с
рекомендуемым Перечнем (Приложение 2).
4.3. Медицинское наблюдение за больными
после проведенного оперативного вмешательства или инструментальных методов
исследования, осуществляет выдачу листков временной нетрудоспособности.
4.4. Обучение родственников уходу за
больными в послеоперационном периоде.
4.5. При необходимости госпитализацию
больных в хирургические стационары в послеоперационном периоде, а также после
проведения лечебно - диагностической помощи.
4.6. Организацию анестезиологической и
реанимационной служб для проведения успешного хирургического лечения в
амбулаторных условиях.
4.7. Участие в диспансеризации населения
врачей различного хирургического профиля с включением в процесс обследования
методов высокоинформативной диагностики.
5. Центр амбулаторно - поликлинической
хирургии должен сохранять и систематизировать все результаты проведенных
хирургических операций, лечебно - диагностической помощи, проведенных
исследований и предоставлять утвержденную статистическую отчетность о своей
деятельности лечебно - профилактическому учреждению, в состав которого входит
Центр.
6. Центр амбулаторно - поликлинической
хирургии возглавляется руководителем на правах заведующего отделением.
Руководитель Центра
организует и обеспечивает его работу в соответствии с настоящим Положением,
несет ответственность за уровень, объем и качество проводимых оперативных
вмешательств, лечебно - диагностической помощи, эффективное и рациональное
использование медицинской техники и расходных материалов, определяет
мероприятия по освоению и внедрению в работу Центра новых методов аппаратной и
инструментальной диагностики, расширение объема лечебно - диагностических
манипуляций и хирургических операций, повышение квалификации сотрудников Центра.
Систематически проводит анализ
деятельности Центра амбулаторно - поликлинической хирургии и определяет
мероприятия по совершенствованию работы.
Заместитель начальника Управления
Г.Г.ВОЛОКИН
Приложение N 2
к решению коллегии Министерства
здравоохранения СССР
от 13 февраля 1991 г.
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ВИДОВ ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В ЦЕНТРАХ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ
I. Общая хирургия
1. Удаление доброкачественных опухолей
кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, сосудов, костной ткани
(электроисцизия, криодеструкция, лазерная деструкция).
2. Биопсия кожи, мягких тканей,
лимфоузлов.
3. Оперативное лечение вросшего ногтя.
4. Удаление инородных тел (в т.ч.
эндоскопическое).
5. Пункции мягких тканей, сосудов,
суставов, органов, в т.ч. под контролем ультразвукового луча.
6. Грыжесечение по поводу наружных
неущемленных грыж различной локализации.
7. Секторальная резекция молочных желез.
II. Сосудистая
хирургия
1. Венесекция, катетеризация сосудов.
2. Параартериальная, внутриартериальная
пункция с введением лекарственных препаратов.
3. Флебосклерозирующая терапия.
4. Обнажение, перевязка, иссечения,
удаления варикозно - расширенных вен.
5. Обнажение, перевязка перфорантных вен
в с/з, н/з голени.
6. Инфузионно - трансфузионная терапия.
7. Аутотрансфузия УФ-облученной крови.
8. Ультразвуковое исследование
периферического кровотока.
III. Травматология,
ортопедия
1. Околосуставные, внутрисуставные
пункции, блокады с введением лекарственных препаратов, в т.ч. по поводу
вторичных болей в позвоночнике.
2. Удаление экзостозов суставов, костей.
3. Иссечение сумок при хронических
бурситах, кистозных гигромах.
4. Удаление мягких фиксаторов переломов
костей.
5. Остеосинтез при переломах пальцевых,
пястных, плюсновых костей, костей предплечья.
6. Оперативное лечение контрактуры
Дюпюитрена, стенозирующего лигаментита.
7. Ампутация пальцев, в т.ч.
молоткообразных.
8. Операции на стопе, исправление деформаций
пальцев, стопы.
9. Артроскопии средних, крупных суставов.
10. Выполнение шва сухожилий,
разгибателей, сгибателей.
11. Лазеротерапия с введением световодов
в сустав.
12. Пункционные биопсии и трепанбиопсии
при новообразованиях и кистах в костной патологии.
13. Наложение аппаратов внешней фиксации
при лечении несросшихся переломов костей.
14. Корригирующая остеотомия.
15. Артропневмография диагностическая
и лечебная (введение кислорода).
IV. Урология
1. Френулотомия.
2. Циркумцизия.
3. Полипэктомии, клиновидная резекция
наружной уретры у женщин.
4. Удаление атером, липом мошонки.
5. Удаление инородных тел.
6. Биопсия простаты, яичка, мочевого
пузыря (при опухолях).
7. Цистолитотрипсия.
8. Дистанционная
литотрипсия камней почек до 1,5 см.
9. Пункционная
эпицистотомия при острых задержках мочеиспускания.
10. Пункция, вскрытие травматических,
неосложненных гематом мошонки.
11. Коагуляция кондилом и папиллом
полового члена и крайней плоти.
12. Меатотомия.
V. Проктология
1. Иссечение подкожно - подсливистого
свища прямой кишки.
2. Иссечение и сфинктеротомия анальных
трещин.
3. Удаление перианальных кондилом
небольших размеров (диаметр не более 3 см - электрокоагуляция).
4. Удаление анальных полипов и сосочков.
5. Инфракрасная коагуляция геморроидальных
узлов.
6. Лигирование геморроидальных узлов
латексным кольцом.
7. Полипэктомия прямой кишки на высоте до
10 см и размером не более 1,0 см.
8. Тромбоэктомия при остром тромбозе
геморроидальних узлов.
VI. Офтальмология
1. Удаление халазионов век.
2. Удаление ксантелом век.
3. Удаление папиллом.
4. Удаление атером.
5. Коагуляция папиллом, неправильно
растущих ресниц при трихиазе.
6. Исправление заворотов и выворотов век.
7. Удаление птеригиума.
8. Удаление множественных инородных дел
конъюнктивы.
9. Операция на слезных путях, слезных
точках, канальцах, на слезном мешке.
VII.
Оториноларингология
1. Вскрытие абсцессов: носовой
перегородки, паратонзиллярных, слухового прохода.
2. Парацентез.
3. Полипотомия носа.
4. Аденотомия.
5. Эндоларингеальное удаление
доброкачественных новообразований гортани: фибром, ангиофибром и др.
6. Биопсия из ЛОР - органов.
7. Удаление полипов, грануляций из уха.
8. УЗ дезинтеграция носовых раковин.
9. Криоаппликации.
10. Репозиция костей носа после травм.
11. Удаление небольших доброкачественных
опухолей глотки (папилломы, полипы и др.).
13. Пункция гайморовых пазух.
14. Лазерная деструкция носовых раковин,
боковых валиков.
VIII. Гинекология
1. Операции искусственного прерывания
беременности ранних сроков методом вакуум - аспирации.
2. Аспирация содержимого полости матки
для цитологического исследования.
3. Гистеросальпингография, кимопертубация
и гидротубация.
4. Гистероскопия.
5. Ножевая биопсия шейки матки.
6. Диатермокоагуляция и криодеструкция
при обширных эрозиях, эндометриозе (при отсутствии злокачественного процесса
гистологически подтвержденного).
7. Удаление полипа цервикального канала и
шейки матки с одновременной аспирацией содержимого полости матки и последующим
гистологическим исследованием полипа и цитологическим исследованием аспирата.
8. Выскабливание цервикального канала при
удаленной матке.
9. Лазерная терапия воспалительных и
предраковых заболеваний шейки матки и влагалища.
При расположении Центра амбулаторно -
поликлинической хирургии на базе многопрофильной больницы (при наличии
гинекологического отделения в ней) данный объем операций и манипуляций можно
расширить следующими:
- диагностическая лапароскопия;
- лапароскопическая стерилизация;
- амниоцентез;
- взятие хориона (биопсия хориона);
- аборт у здоровых женщин до 10 недель
беременности;
- удаление большой вестибулярной железы.
IX. Стоматология
1. Вскрытие абсцессов полости рта и лица.
2. Иссечение подкожной одонтогенной
гранулемы.
3. Секвестрэктомия.
4. Удаление доброкачественных опухолей
кожи лица и слизистой оболочки полости рта.
5. Удаление экзостозов челюстей.
6. Пункционные биопсии и трепанобиопсии
при опухолях костей лица.
7. Экскохлеация доброкачественных
опухолей челюстей.
8. Резекция альвеолярных отростков
челюстей.
9. Крио- и
лазеротерапия заболеваний слизистой оболочки полости рта.
10. Цистотомия, цистэктомия, ороназальная
цистэктомия.
11. Компактостеотомия.
12. Повышение высоты атрофированного
альвеолярного отростка трансплантантом или имплантантом.
13. Углубление свода преддверия полости
рта пересадкой сводного кожного трансплантанта.
14. Введение внутрикостных, чрезкостных,
субпериостальных зубных имплантантов.
15. Сиалография.
16. Бужирование околоушного и
поднижнечелюстного слюнных протоков.
17. Перевязка околоушного слюнного
протока.
18. Пластика околоушного слюнного
протока.
19. Репозиция скуловой кости и скуловой
дуги.
20. Остеосинтез при переломах тела нижней
челюсти.
21. Шинирование зубов и челюстей.
22. Первичная хирургическая обработка ран
лица.
23. Наложение вторичноотсроченных швов на
раны лица.
24. Удаление фиксаторов после
остеосинтеза отломков челюстей.
25. Артрография ВНЧС.
26. Артроскопия ВНЧС.
27. Вправление острых и первичных вывихов
нижней челюсти.
28. Повышение высоты суставного бугорка
при привычных вывихах нижней челюсти.
29. Репозиция суставного диска при
внутренних нарушениях ВНЧС.
30. Небольшие косметические операции на
лице (иссечение небольших рубцов, дермобразия, подсадка имплантантов для
устранения деформаций лица и др.).
31. Пластические операции при
пародонтозе.
X. Гнойная хирургия
1. Абсцессы различной этиологии (в т.ч.
постинъекционные).
2. Нагноившийся копчиковый ход.
3. Флегмона.
4. Гнойный бурсит.
5. Гнойный бартолинит.
6. Подмышечный гидроаденит.
7. Карбункул.
8. Лигатурные свищи.
9. Маститы
10. Некрэктомия (инструментальная,
вакуумная, ферментативная, лазерная).
11. Наложение первично отсроченных,
ранних, поздних швов на раны.
12. Регионарная антибиотикотерапия.
13. Криотерапия гнойных ран,
инфильтратов.
14. Вакуумный электроферез.
15. Использование портативных камер
изоляции, оксигенотерапия.
16. Аутодермопластика трофических язв
голени, гранулирующих ран и ожоговых поверхностей.
17. Оксигенобаротерапия.
18. Аутотрансфузия УФ - облученной крови.
XI. Эндоскопия
1. Полипэктомия желудка, кишечника через
гастроскоп.
2. Биопсия через эндоскоп.
3. Медикаментозное, лазерное лечение язв,
эрозий через эндоскоп.
XII.
Анестезиологическое обеспечение
I. Местная анестезия при операционных
процедурах:
- инфильтрационная
- проводниковая
- футлярная
- внутрикостная
- интралигаментарная
2. Внутривенный наркоз.
3. Масочный.
4. Эндотрахеальный.
5. Реанимационные мероприятия:
- аппаратная искусственная вентиляция
легких
- закрытый массаж сердца
- выведение из анафилактического шока
- интубация трахеи.
Примечание:
Объем и виды лечебно - диагностической
помощи в Центрах амбулаторно - поликлинической хирургии могут варьировать в
зависимости от местных условий, оснащенности центра, квалификации его
специалистов, социально - бытовых условий больных.
Заместитель начальника
Управления специализированной
медицинской помощи
Г.Г.ВОЛОКИН