|
N |
Организации,
оказывающие |
Численность |
Сумма счета на |
||||
|
Договор |
ИНН |
КПП |
Наименование |
||||
|
N |
Дата |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
Руководитель ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Составляется РО ФСС РФ,
представляется в ФСС РФ
ежемесячно до 25 числа месяца,
следующего за отчетным
РЕЕСТР
счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи,
оказанной работающим гражданам
за ___________ месяц 200_ г.
РО ФСС РФ ________________________________________________________
(полное наименование регионального отделения)
|
N |
Организации,
оказывающие |
Сумма |
Сумма счета
на |
||||
|
Договор |
ИНН |
КПП |
Наименование |
||||
|
N |
Дата |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
Руководитель ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Составляется
региональным отделением
Фонда
социального страхования
Российской
Федерации и представляется
в ФСС РФ
нарастающим итогом.
Периодичность -
ежемесячно не позднее
20 числа месяца,
следующего за отчетным
ОТЧЕТ
об
использовании средств на дополнительную диспансеризацию
работающих граждан и оказанию им первичной
медико-санитарной помощи
РО ФСС РФ
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование)
за _____________________ 200_ года
(месяц)
┌──────────────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────────┐
│
Наименование показателя │
Код │ Сумма (в рублях) │
│ │строк├──────┬──────────────────────────┤
│ │
│Всего │ в том
числе: │
│ │ │ ├───────────────┬──────────┤
│ │ │ │Дополнительная │Первичная │
│ │ │
│диспансеризация│
медико- │
│ │ │ │ │санитарная│
│ │ │ │ │ помощь
│
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│
1 │ 2 │ 3 │ 4
│ 5 │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Остаток неиспользованных средств на │
1 │ │ │ │
│начало года │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Получено средств от регионального │
2 │ │ │ │
│отделения Фонда социального │ │ │ │ │
│страхования Российской Федерации │ │ │ │ │
│ всего с
начала года │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│ в том
числе: за отчетный период │ 2.1
│ │ │ │
│(месяц) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Израсходовано средств, полученных от │
3 │ │ │ │
│Фонда социального страхования РФ на │ │ │ │ │
│оплату труда с начислениями │ │ │ │ │
│медицинским работникам │ │ │ │ │
│ всего с
начала года │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│ в том
числе: за отчетный период │ 3.1
│ │ │ │
│(месяц) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Остаток неиспользованных средств на │
4 │ │ │ │
│конец отчетного периода │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Количество работающих граждан, │
5 │ │ │ │
│которым оказаны
медицинские услуги │ │ │ │ │
│ всего с
начала года (чел.) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│ в том
числе: за отчетный период │ 5.1
│ │ │ │
│(месяц) │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────┴─────┴──────┴───────────────┴──────────┘
Руководитель ______________
_____________________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ______________
_____________________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
_____________________________________
(Ф.И.О. и номер
телефона исполнителя)