МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСГОРИСПОЛКОМА

 

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения СССР - начальник

Главного управления

здравоохранения Мосгорисполкома

А.М.МОСКВИЧЕВ

20 июля 1990 г.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ФОРМ И МЕТОДОВ "ЧАСТИЧНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ"

В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

 

Рекомендации предназначены для руководителей и главных специалистов органов здравоохранения, главных врачей лечебно - профилактических учреждений, их заместителей, заведующих отделениями.

Методические рекомендации разработаны на кафедре социальной гигиены, организации и управления здравоохранением факультета усовершенствования врачей Московской медицинской академии (зав. кафедрой докт. мед. наук профессор В.З.Кучеренко, И.С.Мыльникова, С.С.Кравец, Т.И.Коцеруба) и на кафедре управления здравоохранением факультета усовершенствования врачей Львовского медицинского института (зав. кафедрой канд. мед. наук доцент Я.П.Базилевич, Рудень В.В., Гдыря О.В.)

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В настоящее время в СССР и за рубежом получила широкое распространение прогрессивная форма организации медицинской помощи населению - "частичная госпитализация больных" или "полустационары", занимающие промежуточное место между "полными" стационарами и амбулаторно - поликлиническими учреждениями. В СССР подразделения "частичной госпитализации" представлены стационарами на дому, стационарами дневного, вечернего и ночного пребывания, стационарами выходного дня. За рубежом - это центры дневной помощи и однодневные больницы, вечерние службы, ночные программы, "уик-энд" стационары (выходного дня), центры амбулаторной помощи на дому и т.п. Эти подразделения разворачиваются на базе существующих амбулаторно - поликлинических учреждений, многопрофильных и специализированных больниц, специализированных центров, предприятий, детских учреждений, учреждений социального обеспечения, а также как самостоятельные учреждения. По своему назначению их можно разделить на 2 большие группы: 1 - это учреждения, ориентированные на краткосрочное активное лечение, долечивание и раннюю реабилитацию; 2 - учреждения длительной медико - социальной поддержки и последовательной реабилитации.

Учреждения "частичной госпитализации" позволяют решать ряд важных проблем: повысить эффективность использования коечного фонда без потери качества медицинской помощи, приблизить специализированную помощь к месту жительства, работы пациента, организовать медико - социальную помощь хроническим больным, инвалидам, лицам старшего возраста, детям, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного, исключая развитие социальной дезадаптации и так называемого синдрома "госпитализма" и т.д.

В определенной мере отделения "частичной госпитализации" призваны также удешевить оказание специализированной помощи. Этот аспект будет кратко рассмотрен в настоящих рекомендациях, хотя авторы и не отдают ему приоритет перед медицинской и социальной эффективностью рассматриваемых прогрессивных форм оказания медицинской помощи населению.

Учитывая положительный опыт, накопленный подразделениями "частичной госпитализации" в СССР и за рубежом, Минздравом СССР издан приказ N 1278 от 16.12.87 "Об организации стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлиниках и стационаров на дому", регламентирующий порядок их организации и функционирования (приложения 1, 2).

Целью настоящих рекомендаций является оказать методическую помощь организаторам здравоохранения, поставившим перед собой задачу организации подразделений "частичной госпитализации".

 

ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ

 

Наиболее распространенной формой "частичной госпитализации" является дневной стационар на базе поликлиники, вопросы организации работы которого в достаточной мере отработаны и отражены в приказах и руководящих документах МЗ СССР (приложение N 1). К ним относятся:

- приказ МЗ СССР N 1278 от 16.12.87 г. "Об организации стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлиниках и стационаров на дому";

- приказ МЗ СССР N 1001 от 03.09.87 г. "О первоочередных мерах по улучшению здравоохранения в стране, в 1988-1990 гг.";

- приказ МЗ СССР N 528 от 05.07.88 г. "О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья и укреплению материально - технической базы здравоохранения;

- инструкция МЗ СССР N 27-14/4-88 от 08.04.88 г. "О порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах".

Решение об открытии дневного стационара и определении его мощности принимает руководитель лечебно - профилактического учреждения (главный врач поликлиники) по согласованию с местным отделом здравоохранения. Численность должностей медицинского персонала, определяется индивидуально в зависимости от объема работы и в счет имеющегося штатного расписания. Расходы на медикаменты и перевязочные средства по приказу МЗ СССР N 1001 от 03.09.87 г. составляют 65 коп. на пролеченного больного в день, а с 01.01.92 г. будут увеличены до 2 рублей (Приказ МЗ СССР N 528 от 05.09.88 г.). В отдельных случаях медикаменты, перевязочные средства, системы для внутривенных инфузий приобретаются с согласия пациентов за их наличный расчет в прикрепленной к поликлинике аптеке, с которой заключается соответствующий договор. Лекарственное обеспечение лечебно - диагностического процесса работающих в ряде крупных производственных объединений может частично или полностью финансироваться предприятиями.

Расходы на питание в дневных стационарах определены приказом МЗ СССР N 42 от 29.01.90 г. и составляют 1 руб. 50 коп. в день.

Для регистрации больных, получающих лечение в дневном стационаре (ДС), ведется журнал записи больных и карта больного дневного стационара, которые утверждены инструкцией МЗ СССР N 27-14/4-88 (приложение N 3). Отбор больных на лечение в дневном стационаре производят участковые врачи и врачи - специалисты, руководствуясь, прежде всего тем положением, что дневной стационар организован для больных, которым не показано круглосуточное наблюдение и лечение.

В каждой поликлинике, исходя из объемов ее деятельности, наличия специалистов и уровня их квалификации, других реальных возможностей, необходимо разработать четкий перечень показаний и противопоказаний для госпитализации в ДС. На госпитализацию в ДС поликлиник целесообразно направлять следующие группы пациентов:

- лиц, за которыми после применения определенных диагностических процедур, лечебных мероприятий, в т.ч. оперативных вмешательств, должно осуществляться краткосрочное (в течение нескольких часов) медицинское наблюдение;

- больных, у которых возможно развитие неблагоприятных реакций после переливания крови и ее препаратов, внутривенного вливания кровезамещающих жидкостей и других растворов, после специфической гипосенсибилизирующей терапии и др.;

- лиц, нуждающихся в длительном внутривенном вливании медикаментозных препаратов;

- пациентов, которым показаны различные процедуры (ванны, грязевые аппликации, массаж, вытяжение и т.д.) с обязательным последующим отдыхом (релаксацией);

- больных, требующих специальной подготовки (если они не могут провести ее самостоятельно) для проведения некоторых диагностических исследований;

- пациентов, нуждающихся в проведении сложных врачебных манипуляций /пункция плевры с удалением плевральной жидкости, артроскопия и др./;

- пациентов, требующих неотложней помощи по поводу состояний, возникших во время пребывания в поликлинике и на близлежащей территории (приступ бронхиальной астмы, параксизм тахикардии и тахиаритмии, гипертонический криз и др.);

- пациентов, требующих долечивания после интенсивного лечения в условиях полного стационара (послеоперационные, постинсультные, постинфарктные состояния и т.д.);

- лиц, в отношении которых следует решить сложные вопросы врачебно - трудовой экспертизы с применением дополнительных лабораторных и функциональных исследований;

- лиц, нуждающихся в контролируемом лечении (подростки, пожилые, беременные женщины и др.);

- пациентов, нуждающихся в сложных реабилитационных процедурах;

- лиц, имеющих социальные показания для пребывания в ДС и т.д.;

Противопоказаниями для госпитализации в ДС поликлиник являются:

- тяжелое состояние больных, нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении и уходе, т.е. требующих полной госпитализации в больницы;

- потребность в круглосуточном парентеральном введении препаратов;

- резко ограниченная возможность пациентов к самостоятельному передвижению;

- необходимость соблюдения обязательного круглосуточного постельного режима;

- потребность соблюдения диетического режима, выполнение которого невозможно в домашних условиях;

- статус больных, когда их самочувствие и состояние может ухудшиться при нахождении на холодном воздухе, жаре и т.д. по дороге в дневной стационар и домой и др.

Понятно, что этот перечень может изменяться в зависимости от конкретных местных условий. Например, если при ДС поликлиники функционирует служба помощи на дому, имеются возможности транспортировать больных из дому и домой. Если в поликлинике есть отделение неотложной помощи, и она находится недалеко от стационара, где имеется реанимационное отделение и операционный блок, перечень показаний может быть расширен, а противопоказаний, наоборот, сужен.

На базе перечисленных общих требований и с учетом местных условий в ряде поликлиник разработаны положения о дневном стационаре. В качестве примера в приложении N 4 представлено положение о дневном стационаре поликлиники N 166 Красногвардейского района г. Москвы, являющейся учебной базой проведения практических занятий слушателей циклов повышения квалификации кафедры социальной гигиены, организации и управления здравоохранения ФУВ ММА им. И.М.Сеченова.

В стране накоплен значительный положительный опыт по формам работы дневных стационаров в поликлиниках. Так, дневной стационар при городской больнице N 10 г. Одессы был первым для терапевтической группы больных в СССР. В настоящее время в нем развернуто 8 коек. Оборот койки в день составляет 3-4, т.е. пропускная способность дневного стационара - 25-30 человек в сутки. В стационаре работает один врач - терапевт и две манипуляционные медицинские сестры. Показания к госпитализации определяет реабилитационная комиссия. В контингенте пролеченных больных преобладают больные с язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Из 2494 больных, пролеченных за последние 7 лет, 134 было госпитализировано в связи с неотложным состоянием, возникшим при посещении поликлиники, 432 - для проведения внутривенной уро- и холеграфии.

В поликлинике N 166 г. Москвы дневной стационар занимает целиком один этаж, где развернуты палаты по 3-4 койки, операционные, процедурные, палата интенсивной терапии, кабинеты врачей, буфет, комната отдыха. В среднем больные проводят здесь около 3-6 часов, поэтому стационар работает в несколько потоков. За день через дневной стационар проходит около 100 пациентов. Решение о госпитализации принимает участковый врач совместно с заведующим и со специалистами дневного стационара.

Нагрузка на врача дневного стационара составляет 18-20 больных в порядке отбора для лечения в дневном стационаре. В настоящее время в дневном стационаре поликлиники работает 2 гастроэнтеролога, пульмонолог, кардиолог. На 0,5 ставки - нефролог, хирург, акушер - гинеколог, невропатолог. В отделении 2 процедурные и 3 постовые медицинские сестры, массажист, инструктор по лечебной физкультуре. Койко - день стоит 2 руб., из них на лекарства отпускается 56 коп. Эта сумма покрывает только часть необходимых затрат на лекарства.

Социологический опрос показал, что пациенты довольны работой дневного стационара и высоко оценивают возможность получить лечение без отрыва от семьи. В поликлинике разработаны показания и противопоказания к госпитализации в дневной стационар по каждой из имеющихся специальностей. Помимо лечения основного заболевания в дневном стационаре проводится комплексная санация больного.

В городской поликлинике N 2 г. Львова, обслуживающей 100 тыс. жителей, организован дневной стационар общетерапевтического профиля. В нем имеется 2 палаты по 10 коек, кабинет врача, комната отдыха, где можно принять пищу, принесенную из дома. Штат дневного стационара включает 2 врача, 2 медсестры, 3 санитарки. Время работы дневного стационара с 9.00 до 21.00, пропускная способность - 50-60 больных в день. Пребывание больного в дневном стационаре составляет в среднем 3-4 часа. В настоящее время стационар работает в 3 смены.

Дневной стационар поликлиники N 2 является учебной базой Львовского медицинского института. Его сотрудниками совместно с врачами поликлиники разработаны общие показания и противопоказания к лечению в дневном стационаре, показания для больных терапевтического профиля, а также перечень неотложных состояний, при которых помощь оказывается в условиях дневного стационара (см. приложение 10). Анализ работы дневного стационара показал, что в результате его деятельности были сокращены сроки ожидания плановой госпитализации.

На базе поликлиники N 1 г. Куйбышева организован дневной стационар для стоматологических больных на 4 койки, где проводится хирургическое лечение по поводу кист, доброкачественных опухолей, абсцессов, а также консервативное лечение неврита лицевого нерва, артрита челюстно - лицевого сустава и т.п.

В дневном стационаре хирургического профиля при городской поликлинике N 17 г. Куйбышева производят операции по поводу вросшего ногтя, абсцессов, флегмон, панарициев и ряда других заболеваний. После операции больной наблюдается в течение 2-4 часов, после чего при необходимости, транспортируется домой на медицинском транспорте.

В поликлинике N 2 городской больницы N 1 г. Новомосковска открыт дневной стационар на 3 койки для больных с ишемической болезнью нижних конечностей. Палата расположена рядом с хирургическим кабинетом и процедурной комнатой, оснащенной всем необходимым для оказания помощи при анафилактическом шоке. Лечение проводится врачом - хирургом на 0,5 ставки во вторую смену работы поликлиники. В комплекс терапии включены внутрикапельные вливания, баротерапия, ЛФК, массаж, физиотерапия. Курс лечения в среднем 10-15 дней. За период 1984-1986 гг. пролечено 265 больных. У 78% больных, закончивших лечение в дневном стационаре, было отмечено достоверное улучшение состояния. В связи с ухудшением состояния здоровья 1,2% больных были переведены в хирургический больничный стационар.

Чрезвычайно важен опыт работы отделений восстановительного лечения, работающих в режиме дневного стационара. С января 1987 г. был создан дневной стационар при детской поликлинике N 12 г. Москвы для детей диспансерной группы, нуждающихся в восстановительном лечении. Больных детей осматривает заведующий отделением восстановительного лечения, опытный педиатр. Кроме того, в штате дневного стационара имеются медсестра, массажист, медсестра для оксигенотерапии и санитарка. Питание детей организовано на базе поликлинической столовой. На период лечения в дневном стационаре родителям выдается справка по уходу сроком на 7-14 дней. Эффективность лечения детей с бронхо - легочной патологией выразилась в снижении частоты и продолжительности простудных заболеваний. Опрос врачей и родителей позволил положительно оценить новую форму лечения.

В 171 поликлинике г. Москвы открыт дневной стационар на 2 койки на базе районного психотерапевтического отделения, работающий 9 часов. Прием в дневном стационаре ведут врач и медсестра поликлинического отделения. Пациенты получают инъекции и в/в вливания, физиотерапию, массаж, электросон, сеансы психотерапии. Вышеперечисленные примеры являются малой частью дневных стационаров не базе поликлиник, число которых растет с каждым годом.

Анализ работы существующих дневных стационаров при поликлиниках указывает на то, что они ориентированы в основном на активное лечение и обследование.

Создание дневных стационаров при поликлиниках позволяет проводить в амбулаторных условиях лечебные и диагностические процедуры, ранее осуществляемые только в больничных учреждениях, оказывать помощь пациентам, нуждающимся в активном обследовании и лечении, которые не могут по ряду причин быть госпитализированы в "полный" стационар, а также тем, у кого во время посещения поликлиники возникло неотложное состояние. Вместе с тем, требуют тщательного экспертного анализа контингента больных, прошедших через дневной стационар, с точки зрения показаний к лечению в учреждении данного типа. Так, возможность пребывания пациента в дневном стационаре в течение 2-3 часов может указывать на то, что этому больному и не показано стационарное лечение. А необходимость его помещения в дневной стационар, говорит о чисто организационных сложностях, возникающих в условиях амбулаторного лечения (трудно организовать ежедневный врачебный осмотр, очереди в процедурный и физиотерапевтический кабинеты, отсутствие отдыха после процедур и ряд других проблем). Для их устранения было бы достаточно создать оборудованные процедурные кабинеты с топчанами для больных, которым производятся внутривенные и капельные вливания: комнату отдыха, в которой дежурит медсестра, следящая за состоянием отдыхающих после приема процедур, кабинета неотложной терапии, буфета и др.

С другой стороны, следует определить, в какой мере можно отрывать активное лечение и обследование от условий стационара, готового в любую минуту подключиться к оказанию экстренной помощи больному при возникшем осложнении (анафилактический шок, кровотечение и т.п.). При организации дневного стационара на базе амбулаторно - поликлинического учреждения должна быть обеспечена высококвалифицированная неотложная помощь, гарантирована возможность перевода в "полный стационар" больных, которым в ходе лечения в дневном стационаре понадобилось круглосуточное наблюдение и медицинская транспортировка.

В дневных стационарах специализированных профилей при поликлиниках показания к пребыванию в них и объем проводимых лечебно - диагностических мероприятий определяют врачи - специалисты и доводят эту информацию до участковых врачей. Необходимо, чтобы дневные стационары органично вписывались в систему специализированных служб. Наиболее глубоко эти вопросы разработаны в системе психиатрической помощи населению, где опыт работы отделений "частичной госпитализации" насчитывает уже более пяти десятилетий. Итогом многолетней работы стала книга "Полустационарные формы психиатрической помощи" под редакцией С.Б.Семичева, являющаяся первой в СССР монографией, посвященной проблеме "частичной госпитализации". В ней сформулирована концепция дневных стационаров для психиатрии. Вместе с тем, она представляет интерес для специалистов всех профилей, так как в ней дана характеристика самых разнообразных форм "частичной госпитализации", возможности определения путей их использования, роль в системе специализированной службы, методика определения эффективности подразделиний "частичной госпитализации" и т.д.

Оценивая положительно стремление приблизить активное медицинское воздействие к месту жительства и работы больного, нельзя не отметить, что территориальная поликлиника является основным звеном службы первичной медико - санитарной помощи, уровнем первого и, как правило, длительного контакта пациента и государственной системы здравоохранения. Именно она должна взять на себя заботу о длительной медико - социальной поддержке и последовательной реабилитации для лиц прикрепленного района, нуждающихся в этом. В настоящее время такая деятельность затруднена по ряду причин. Среди них: недостаточная материальная база, трудности с организацией питания и транспорта, нехватка площадей, недостаток средств и т.д.. Все это усугубляется отсутствием тесной связи и преемственности служб здравоохранения и социального обеспечения, психологической неготовностью работников территориальных поликлиник взять на себя часть социальных забот своих пациентов, недостаточным развитием в стране реабилитационной службы, особенно ее низовых, массовых звеньев.

Наиболее ярким примером полустационарного учреждения, нацеленного на социальную реабилитацию больных в СССР, являются лечебно - трудовые мастерские при психоневрологических диспансерах, в которых применяется широкий спектр современных методов лечения (фармакотерапия, психотерапия, социотерапия и т.д.) При этом труд больных является не только лечебным мероприятием, но и повышает материальную обеспеченность больных, их значимость в глазах членов семей, открывает определенные жизненные перспективы.

Учитывая недостаточный опыт организации длительной медико - социальной поддержки на базе амбулаторных учреждений в режиме дневного стационара в СССР, обратимся к зарубежному опыту. Рассмотрим пример самостоятельного однодневного госпиталя на 40 коек (Chirk Day Hospital), который обслуживает территорию в 20000 жителей, из них 3000 - старше 65 лет. В течение года пациентами госпиталя было выполнено 20247 посещений, главными причинами которых были общие хронические болезни пожилых и последствия инсультов. Пациенты проводят в госпитале 6 часов, причем только небольшая часть их посещает госпиталь 4 раза в неделю, большинство же приходят (или их привозят) туда 1-2-3 раза в неделю. Курс лечения длится долго: от 6 до 12 месяцев. В госпитале работают терапевт, социальные работники, логопед, инструктор по ЛФК, физиотерапевт. Функционирует служба помощи на дому. В госпитале консультирует врач - геронтолог. Ближайшая больница находится на расстоянии 10 км.

Интересен также зарубежный опыт обучения групп пациентов, объединенных по профилю заболевания на базе дневного стационара при амбулаторных учреждениях. Широко распространены программы обучения заболевших сахарным диабетом, для желающих похудеть, для больных сердечно - сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой. Помимо обучения программы включают физические упражнения, контроль за клиническими сиптомами, психо - социальную помощь и т.д.

Таким образом, дневные стационары на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но, главным образом, на работу с пациентами старших возрастов с хроническими заболеваниями, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой - освободит койки в "полных стационарах" для больных с острыми заболеваниями, действительно нуждающихся в стационарном лечении.

Другой подход нужен к дневным стационарам, организованным на базе консультативно - диагностических поликлиник и специализированных центров разных уровней. Главной их целью является - приблизить к пациенту, сделать менее дорогостоящей и более доступной специализированную помощь. В процессе поиска путей совершенствования специализированной помощи были найдены формы, близкие по содержанию к дневным стационарам. Это специализированное, курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) и так называемый процедурный блок (эта форма не описана в литературе).

Специализированное курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) является амбулаторным эквивалентом стационарного лечения на базе специализированного центра, получаемого больным при регулярных явках в центр в течение определенного времени, что напоминает дневные стационары с определенной периодичностью посещения. Первым учреждением СКАЛ в СССР стал Московский городской артрологический центр (МГАЦ) на базе артрологической больницы. Развернутый на 180 коек, он функционирует эквивалентно 400-500-коечному стационару. При этом годовая экономия составляет более 2 млн.руб. Лечение больного в МГАЦ продолжается 3-4 месяца. Частота посещений зависит от тяжести заболевания и колеблется от 4 раз в неделю до 1 раза в 10 дней. При посещении центра больной получает внутрисуставные и периартикулярные инъекции, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, вытяжение позвоночника и т.п. После процедур больной отдыхает в холле. В МГАЦ имеется буфет для больных.

В Московском гематологическом центре на базе клинической больницы им. Боткина больным производятся трасфузии препаратов крови и кровезаменителей в специально оборудованном процедурном блоке в присутствии лечащего врача - гематолога. В последующем больной отдыхает в холле в течение 2-3 часов под наблюдением врача и после обязательного заключительного осмотра транспортируется домой. Как видно, и в центре СКАЛ, и в процедурном блоке выполняется тот же объем помощи, что и в большинстве стационаров.

Следует также отметить, что дневные стационары, развернутые на базе поликлиник и амбулаторных центров, находящихся в составе стационаров, имеют возможность оказывать больший объем активных медицинских воздействий, чем дневные стационары на базе изолированных амбулаторных учреждений.

 

ОТДЕЛЕНИЯ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ

 

Вопросы организации отделений (палат) дневного пребывания в стационарах отражены в приказах МЗ СССР N 1278 от 16.12.87 г., N 1001 от 03.09.87 г. и инструкции МЗ СССР N 27-14/4-88 от 08.04.88 г. В отличии от дневных стационаров при поликлиниках в подразделениях дневного пребывания при больницах численность должностей медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам, предусмотренным для отделений соответствующего профиля, а питание производится исключительно за счет лечебного учреждения.

Организация подразделений дневного пребывания упрощается тем, что она осуществляется на базе функционирующей инфраструктуры (аптека, прачечная, пищеблок, транспорт). Вместе с тем до настоящего времени по темпам открытия названных подразделений "частичной госпитализации" больницы значительно уступают поликлиникам. Это объясняется в частности тем, что в действующих приказах недостаточно отражен вопрос о перепрофилизации подразделений "полного" стационара в отделения (палаты) дневного пребывания. Практика же показывает, что пойдя на это, стационар теряет койки и койко - дни, ибо дни, проведенные пациентами в стационаре дневного пребывания, не идут в план койко - дней, являющийся реальностью сегодняшнего дня. Тогда получается, что единственный путь открыть подразделение дневного пребывания - развертывать дополнительные мощности, причем за счет внутренних резервов. Но не каждая больница может на это пойти. Особенно важно отработать этот вопрос до перехода на новые условия хозяйствования, когда медицинские работники будут экономически заинтересованы во внедрении новых, более эффективных форм. В частности, внедрение в новых условиях хозяйствования планирования работы и финансирования деятельности стационара не по числу коек и койко - дней, а по числу пролеченных больных (в том числе, включая и больных, пролеченных в отделениях дневного пребывания), безусловно, будет способствовать развитию таких отделений, как и отделений краткосрочного пребывания.

Другим недостаточно разработанным вопросом для отделений дневного пребывания является порядок финансирования медикаментов и перевязочных средств. Согласно приказу N 1001 расходы на медикаменты составляют 65 коп. на пролеченного больного в день, а с 01.01.92 г. будут увеличены до 2 руб. вне зависимости от профиля отделения. Можно предположить, что столь ограниченное финансирование этой статьи может явиться тормозом в развитии ряда специализированных отделений дневного пребывания в стационарах, превратить их в отделения для амбулаторных больных, требующих минимального лечения. Для того, чтобы обойти это препятствие, врачи будут вынуждены выдавать на руки больным рецепты. И хотя для многих категорий пациентов они являются бесплатными, это не упрощает организационные сложности.

Другим путем решения этой проблемы на практике является использование лекарственных средств полного стационара входящими в его состав подразделениями "частичного пребывания".

Несмотря на организационные трудности, определенный опыт работы дневного пребывания, особенно в области специализированной помощи, уже накоплен. Например, в г. Куйбышеве на базе стационара МСЧ N 9 развернуты палаты дневного пребывания эндокринологического профиля для больных сахарным диабетом. Палаты работают по пятидневке, больные находятся в них с 7 до 18 часов ежедневно.

Средняя длительность пребывания составляет 4-5 дней. Больные получают 4-х разовое питание на базе эндокринологического отделения медсанчасти. В отделении работают врач - эндокринолог, медицинская сестра, лаборант (1/4 ставки) и санитарка (0,5 ставки). Больные консультируются сотрудниками кафедры эндокринологии Куйбышевского медицинского института. Для лиц, впервые заболевших сахарным диабетом, проводится курс обучения рациональному питанию и инсулинотерапии. Лицам с развившимся диабетом без кетоацидоза проводится коррекция лечения. За 1987 год через палаты прошло 275 больных, из них лица до 60 лет составили 81,1%.

По данным канадских авторов, стоимость пребывания больного с сахарным диабетом в дневном стационаре эндокринологического профиля составляет 1/9 стоимости его пребывания, в "полном" стационаре. Следует отметить, что ими в результате анализа деятельности дневного стационара для больных диабетом выработаны стандарты обследования для детей и взрослых.

Дневной кардиологический стационар для детей с врожденными пороками сердца ставит перед собой задачу установить или уточнить топический диагноз, оценить эффективность ранее проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий с целью отработки тактики дальнейшего ведения больного.

В г. Ашхабаде на базе НИИ охраны здоровья матери и ребенка создано одно из первых подразделений гинекологического профиля для женщин с патологией беременности, работа которого хорошо оценивается специалистами и самими женщинами, имеющими возможность получать квалифицированное лечение без отрыва от семьи, что очень важно особенно для многодетных матерей.

Особенно перспективными считают применение форм "частичной госпитализации" в гастроэнтерологии, гематологии, артрологии, в области восстановительного лечения (долечивания).

Разновидностью дневных стационаров, являющихся развитием идеи отделений краткосрочного пребывания на базе специализированных подразделений, являются однодневные стационары. Палаты однодневного пребывания функционируют на базе офтальмологических, гинекологических, проктологических, детских хирургических, нефрологических и др. отделений. Больным в течение дня может быть проведено комплексное обследование и хирургическое лечение, в т.ч. под наркозом. Через 2-3 часа после выхода из наркоза и восстановления основных жизненно важных функций, а также при отсутствии осложнений больной может быть выписан домой. При наличии проблем в лечении и самочувствии больного, он остается в отделении для дальнейшего лечения.

За рубежом чрезвычайно распространены амбулаторные центры на базе больниц работающие по принципу однодневного стационара. Как правило, в состав таких центров входит в качестве одного из подразделений служба помощи на дому для тех, кто выписан из дневного стационара.

Работу отделений и палат дневного пребывания логично сочетать с другими передовыми формами, в том числе с разновидностями "частичной госпитализации". В частности, в психиатрии имеется опыт работы дневного и ночного стационара на базе одного помещения со сменным характером их работы. Другим вариантом взаимодействия полустационаров является организованный при психоневрологическом диспансере комплекс дневного - ночного стационара с этапом круглосуточного пребывания больных. Причем, период круглосуточного пребывания не должен превышать нескольких дней, иначе новая форма потеряет смысл. С другой стороны, представляется возможным в обычном ("полном") стационаре вести часть пациентов в режиме дневного стационара. Разнообразие переходных форм от полного стационара к амбулаторному лечению в условиях больницы позволит выбрать оптимальный режим для каждого больного с точки зрения медико - социальной и экономической эффективности. А отсутствие гибкости в этом вопросе ограничивает возможности врача и пациента. К сожалению, в руководящих документах и приказах МЗ СССР эта проблема не нашла должного отражения.

С целью повышения экономической эффективности дневные стационары, как на базе поликлиник, так и на базе больниц, могут быть дополнены вечерними программами и программами выходного дня. Эти программы целесообразно проводить для работающих контингентов по договору с предприятиями или в медико - санитарных частях и профилакториях.

В заключение следует подчеркнуть, что дневные стационары, как прогрессивная форма медицинского обслуживания пациентов, не исчерпала своих возможностей, требует дальнейшего усовершенствования в процессе практической ее реализации.

 

СТАЦИОНАРЫ НА ДОМУ

 

На современном этапе развития здравоохранения широко распространены стационары на дому при амбулаторно - поликлинических учреждениях. Их деятельность регламентируется приказом МЗ СССР N 1278 от 16.12.87 г. (приложение N 2). Стационары на дому создаются на базе городских поликлиник, МСЧ, поликлинических отделений больниц, диспансеров. Руководство стационаром на дому осуществляется заведующим терапевтическим (педиатрическим - для детей) отделением. Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно - поликлинических учреждений. При этом, главным врачам лечебно - профилактических учреждений дано право использовать штатную численность в зависимости от производственной необходимости. В стационарах на дому медикаменты приобретаются за счет больных, а предметы ухода обеспечивает поликлиника. ВКК проводится на дому. Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводит заведующий отделением по представлению лечащего врача. Все записи производятся в амбулаторной карте.

На практике существуют 2 метода организации работы врачей и медсестер в стационарах на дому: централизованный и децентрализованный. В первом случае для работы в стационаре на дому выделяют врача и медсестер. Установлено, что они могут обслужить в день 12-14 больных. В случае децентрализованного метода организации труда медицинских работников в стационаре на дому помощь оказывают участковый врач и участковая медсестра. При этом врач может наблюдать 2-3 больных своего участка. В выходные дни пациенты в стационарах на дому обслуживаются дежурной службой, а ночью при необходимости могут наблюдаться отделением неотложной помощи. В стационаре на дому больной один раз в неделю консультируется заведующим отделения. Объем помощи включает ежедневный осмотр врачом, внутривенные и внутримышечные инъекции, капельницы, банки, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, клинико - лабораторное и ЭКГ исследование, консультации специалистов поликлиники и др. В большинстве случаев в стационарах на дому наблюдаются лица старших возрастов с хронической патологией. Вместе с тем, имеется опыт ориентации стационара на дому на трудоспособное население. Так в поликлиническом отделении городской клинической больницы N 6 г. Куйбышева в течение 1987 года пролечено 238 больных, из них лица трудоспособного возраста составляли 83,6%; 59,1% всех больных получали лечение по поводу заболеваний органов дыхания (острая пневмония, хронический бронхит и бронхиальная астма в стадии обострения), 25% приходится на болезни сердечно - сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.). Возможна предварительная госпитализация таких больных в "полный" стационар для снятия острых явлений с последующим переводом их на лечение в стационар на дому. При ухудшении состояния больной немедленно переводится для лечения в больницу. Практика организации стационаров на дому оправдала себя также в педиатрии.

В последнее время на дому создаются стационары и на базе больничных учреждений, что может стать реальным путем значительного снижения затрат на 1 пролеченного больного при условии обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи. Одним из пионеров создания стационаров на дому при больнице является ГКБ N 15 г. Москвы, где с 1988 года функционирует стационар на дому травматологического и хирургического профилей. При отсутствии медицинских и социальных противопоказаний больной переводится из больничного отделения на лечение по принципу стационара на дому. Перевозка больного домой осуществляется больничным транспортом. В стационаре на дому работают травматолог, хирург и медсестры соответствующих профилей. Они ежедневно посещают больного на дому, производят необходимые процедуры, перевязки, ведут медицинскую документацию (историю болезни), продляют листок нетрудоспособности при полной ответственности за высокий уровень медицинской помощи.

При использовании стационара на дому для лиц старшего возраста, инвалидов, особенно с целью реабилитации следует помнить о том, что дома пациент остается один на один со своей болезнью, что значительно затрудняет его социальную адаптацию. Вместе с тем, от медицинских работников требуется работа не только с пациентом, но и с членами его семьи, которые должны быть обучены правилам ухода и нуждаются в психологической поддержке.

Говоря о перспективах развития стационаров на дому, можно предвидеть их трансформацию с приходом в поликлиники врача общей практики, с одной стороны, и с другой - их перерастание в мощные центры амбулаторной помощи, высокооснащенные технически, которые будут оказывать не только специализированную, но и социальную помощь. Деятельность этих центров не исключает и оказание платных услуг.

 

РЕДКИЕ ФОРМЫ "ЧАСТИЧНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ"

 

К числу других, более редких форм "частичной госпитализации" относятся вечерние и ночные стационары, стационары выходного дня, комплексы: дневной стационар - пансионат.

Ночным стационарам в отечественной литературе уделяется недостаточное внимание, хотя определенный опыт все же имеется. Например, в г. Ленинграде при глазной больнице работает ночной глазной диспансер, в котором без отрыва от производства обследуются больные с подозрением на глаукому. В диспансере 3 палаты по 10 человек, столовая, кабинет врача и медицинской сестры. Штат сотрудников включает одного врача, 2,5 ставки медсестры и 1 ставку санитарки. Пациенты находятся в отделении с 18 часов до 8 часов утра. В течение этого времени им производят динамические наблюдения за уровнем внутриглазного давления и проводится подбор лечения.

В психиатрии ночные стационары создают благоприятные условия для решения таких задач, как лечение больных, у которых работоспособность не страдает и сохраняется установка на продолжение работы или учебы, изъятие больного из патогенной семьи, лечение нервно - психических расстройств, проявляющихся в ночное время (например, нарушение сна).

Как уже отмечалось выше, иногда ночные стационары целесообразно размещать на базе одного помещения с дневным стационаром.

Во многих промышленных предприятиях функционируют ночные профилактории, на базе которых проводится плановое обследование (диспансеризация) и профилактическое лечение сотрудников предприятия.

Вечерние стационары (программы) разворачивают как в комплексе с дневными стационарами в одном помещении с ними, так и самостоятельно.

В Московской клинике неврозов основан дневной стационар и на его базе вечерняя программа для работающих пациентов из группы часто и длительно болеющих. Обнаружив, что 906 часто и длительно болеющих имеют нарушения в нервно - психической сфере, авторы программы включили в нее психотерапию, упражнения на расслабление, лечебную физкультуру и т.д. Пациенты, посещающие вечернюю программу, приходят в отделение во внерабочее время, где проводят в терапевтической активности до 3 часов.

Анализ деятельности вечерней программы показал достоверное снижение дней нетрудоспособности пациентов программы.

Стационары выходного дня широко практикуются при профилакториях. Однако, с переходом на новые условия хозяйствования станет очевидной выгода от создания в помещении дневного стационара, работающего по пятидневке, стационара выходного дня для работающих. За рубежом широко практикуется опыт коммерческих учреждений выходного дня, где клиент может получить комплекс профилактического лечения (массаж, водные процедуры, физиотерапия, лечебная физкультура).

Идея комплекса дневной стационар - пансионат частично воплощена в жизнь в МНТК "Микрохирургия глаза". Пациент после операции помещается в пансионат с более широким предоставлением сервисных услуг, часть из которых он оплачивает. В пансионате больной находится на свободном режиме, однако при возникновении осложнений ему тут же оказывается соответствующая помощь.

В зарубежной литературе пропагандируется опыт создания дневного стационара для детей сотрудников на базе предприятия или детского учреждения.

 

ПЛАНОВО - ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ "ЧАСТИЧНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ"

 

Подразделения "частичной госпитализации" занимают промежуточное место между стационарными и амбулаторными учреждениями. Они обладают преимуществами больницы, к которым относятся: регулярное (ежедневное) наблюдение больного медицинским персоналом, активное лечение и обследование в объеме, близком к осуществляемому в больнице. С другой стороны, подразделения "частичной госпитализации" сохраняют положительные черты амбулаторного лечения, главной из которых является лечение больного без отрыва от его социальной среды.

Вместе с тем подразделения "частичной госпитализации" как промежуточная ступень от стационара к дому. Они занимают самостоятельное место в системе медицинской помощи населению и решают определенные, им свойственные задачи. Задача же органов здравоохранения и специалистов - точно определить их. По мнению Гуровича И.Я. (1988) в психиатрии (области, где накоплен наибольший опыт по работе подразделений "частичной госпитализации", в частности, дневных стационаров) для определения места дневного стационара в системе медицинской помощи необходимо решить ряд следующих сложных задач:

- определить контингент больных, подлежащих лечению в подразделениях "частичной госпитализации", ограничить их от контингентов других звеньев (поликлиник, стационаров);

- на основании установленного контингента больных определить необходимое число мест в подразделениях "частичной госпитализации";

- получить данные об эффективности лечения больных в полустационарах, а также о влиянии деятельности подразделений "частичной госпитализации" на другие организационные звенья и показатели медицинской службы в целом. Это большая работа, требующая системного подхода.

Работа по определению контингентов для дневных стационаров в психиатрии, проведенная Саркисяном В.В. (1982) показала, что 43,9% всех обострений шизофрении, обусловивших направление больных в больницу и дневной стационар на двух участках диспансера, могли быть пролечены в условиях дневного стационара, в то время как больные, лечившиеся в дневном стационаре, фактически составили всего 9,9%. Эти результаты близки к данным рабочей группы Европейского регионарного бюро ВОЗ. Ряд проведенных исследований позволил обосновать потребность в дневных стационарах психиатрического профиля. Она составляет 0,4-0,5 мест на 1000 жителей городского населения". Аналогичная работа под руководством проф. Минакова В.Ф. проведена Анаевой А.Т., изучавшей потребность в дневных стационарах для женщин с патологией беременности для г. Ашхабада. При этом на первом этапе исследований экспертным путем методом моментных наблюдений /или - переписей/ по методике Е.А. Логиновой (1969, 1983) изучалась нуждаемость в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания. При этом единицей наблюдения была определена беременная женщина, госпитализированная в стационар или посетившая женскую консультацию. Моментом наблюдения может быть выбран один день недели для анализа стационарной помощи и все посещения в течение недели для анализа внебольничной помощи. Расчеты, проведенные на основании полученных данных, показали, что из состава всех госпитализированных женщин: 62,2% должны лечиться в стационаре, а 30,3% могли получить лечение в условиях дневного стационара или стационара дневного пребывания, 7,5% женщин вовсе не нуждались в госпитализации. Из числа беременных, посетивших женские консультации, 54,2% могли получить лечение в тех же условиях, 43,0% нуждались в лечении в дневном стационаре или стационаре дневного пребывания, а 2,8% беременных, по мнению экспертов, следовало бы госпитализировать. Далее на основании этих данных, а также с учетом ряда статистических показателей (уровень заболеваемости женщин с патологией беременности, плановый показатель числа дней работы амбулаторно - поликлинических учреждений в году, а также средние сроки лечения больных в дневных стационарах) расчетным путем получен норматив потребности в койках дневных стационаров для женщин с патологией беременности. Он составил для г. Ашхабада 62 койки или 0,21 - на 1000 населения, 0,34 - на 1000 женщин, 0,56 - на 1000 женщин фертильного возраста (расчеты проводились по формуле Г.А.Попова).

Подобные расчеты могут быть проведены для всех профилей, где используются формы "частичной госпитализации".

Другой важной проблемой, требующей скорейшего решения, является определение эффективности деятельности полустационаров. При этом следует выделить 3 вида эффективности: медицинская, социальная и экономическая. Ряд зарубежных авторов (Joung V; Chase U; Mysak M.), разрабатывают методологию оценки деятельности дневных стационаров, создают программы оценки. Отмечаются сложности определения медицинской эффективности, предлагается оценивать такие показатели, как пользование медицинскими службами в данной группе больных до и после лечения в дневном стационаре, средний койко - день в дневном и в "полном" стационаре для однородной группы и другие. В имеющихся исследованиях по медицинской и экономической эффективности иногда наблюдается некорректность в определении групп больных для сравнения. При катамнестическом исследовании одного больного до и после лечения в дневном стационаре следует убедиться, что обострения болезни имеют одинаковую клиническую характеристику.

При оценке реабилитационных и учебных программ предлагается проведение тестов до и после лечения. Методология определения медицинской эффективности требует дальнейшего совершенствования.

Говоря о социальной эффективности, следует отметить, что к сожалению, не все организаторы здравоохранения психологически оценивают ее важность. Они предпочитают ей эффективность экономическую. При определении социальной эффективности исследователи используют различные социологические анкеты.

Экономическая эффективность - один из главных, показателей деятельности подразделения "частичной госпитализации". Многие авторы приводят данные о сэкономленных средствах в процессе функционирования дневных стационаров. Следует предостеречь исследователей от ряда методологических ошибок. Во-первых, необходимо сравнивать только однородные группы больных или однородные обострения у одного больного; во-вторых, оценивая затраты на больного, необходимо учитывать объем оказываемой ему помощи и определять - является ли он эквивалентом тому объему, который получает пациент при больничном лечении. Кроме того, экспертным путем необходимо определять; достаточен ли срок межпроцедурного наблюдения.

Оценку экономической эффективности внедрения разнообразных форм "частичной госпитализации" рекомендуется проводить по методике, разработанной Э.Н.Кулагиной ("Экономическая эффективность в здравоохранении" /Методические разработки, - Горький, 1982, 38 с.).

 

 

 

 

Приложение N 1

 

Приводится приложение N 1 к приказу Министра здравоохранения СССР от 16.12.1987 г. N 1278.

 

 

 

 

Приложение N 2

 

Приводится приложение N 2 к приказу Министра здравоохранения СССР от 16.12.1987 г. N 1278.

 

 

 

 

Приложение N 3

 

Приводится "Инструкция о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах", утв. 08.04.1988 г. N 27-14/4-88.

 

 

 

 

Приложение N 4

 

ПОЛОЖЕНИЕ

О ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ ПОЛИКЛИНИКИ N 166

КРАСНОГВАРДЕЙСКОГО РАЙОНА Г. МОСКВЫ

 

1. Дневной стационар является лечебно - диагностическим отделением, входящим в состав амбулаторно - поликлинического учреждения и оказывающим квалифицированную медицинскую помощь населению на основе достижений современной медицинской науки и техники.

2. По виду, объему и характеру оказываемой мец.помощи и системе организации работы дневной стационар является:

а) по профилю - многопрофильным;

б) по системе организации - дневной стационар поликлиники;

в) по объему деятельности - мощность 23 койки, с 3-4 кратным их оборотом.

3. ДС организуется с целью обеспечения стационарной помощью контингентов населения, которые не требуют круглосуточного медицинского наблюдения (легкая, средняя тяжесть течения, заболевания).

4. Основными задачами ДС являются:

а) оказание высококвалифицированной специализированной, лечебно - диагностической помощи;

б) совершенствование помощи диспансерным группам больных;

в) внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения больных на основе достижений современной медицины;

г) снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и укрепление здоровья группы часто и длительно болеющих;

д) обеспечение стационарной помощью лиц, которые по ряду соц. быт. причин не могут быть госпитализированы в больницу.

5. В соответствии о основными задачами ДС должен осуществлять:

а) обеспечение мед. помощью соответствующего контингента больных;

б) оказание первой и неотложной мед. помощи посетителям, находящимся в поликлинике;

в) преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и ДС;

г) систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов и средств профилактики и лечения;

д) широкое применение в комплексной терапии физических методов лечения, лечебной физкультуры;

е) участие в проведении плановых лечебно - оздоровительных мероприятий диспансерным больным, нуждающимся в систематическом, динамическом наблюдении;

ж) экспертизу временной нетрудоспособности, выдачу листков нетрудоспособности и заключений о переводе на другую работу по состоянию здоровья;

з) анализ эффективности работы персонала и качества оказываемой лечебно - профилактической помощи, изучение исходов и отдельных результатов лечения;

и) повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня и проведение воспитательной работы среди врачей, среднего медицинского персонала;

к) проведение мероприятий по распространению санитарно - гигиенических знаний и привитию здорового образа жизни населению;

л) взаимосвязь в работе с отделением профилактики поликлиники.

6. Дневной стационар состоит из следующих структурных подразделений:

а) палат;

б) процедурной;

в) палаты для неотложной помощи и внутривенных введений;

г) кабинетов врачей и кабинета заведующего;

д) комната отдыха.

7. Финансирования ДС осуществляется за счет бюджета учреждения, привлеченных средств промышленных предприятий.

8. Штаты дневного стационара устанавливаются администрацией учреждения из внутренних ресурсов применительно к действующим штатным нормативам.

9. Оснащение дневного стационара медицинским оборудованием, инструментарием и перевязочными материалами производится за счет поликлиники и привлеченных средств промышленных предприятий, учреждений и организаций.

10. Приобретение медикаментов осуществляется из бюджета учреждения, предприятий по месту работы больных, а также за счет самих госпитализированных.

11. В ДС пациенты поступают из кабинетов врачей поликлинического учреждения, отделения профилактики, специализированных учреждений, а также из стационаров (на долечивание).

12. Показания и противопоказания к приему больных в дневном стационаре и очередность приема этих больных устанавливается в зависимости от профиля коек и ДС и по мощности.

13. Обследование, лечение и долечивание в дневном стационаре проводится с широким использованием диагностических и лечебных подразделений на основе взаимодействия и взаимосвязи врачей указанных подразделений.

14. Консультирование больных в ДС осуществляется специалистами данного учреждения.

15. В дневном стационаре разрешается пользоваться личными одеждой, обувью и постелью.

16. Дневной стационар имеет правила внутреннего распорядка больных, утвержденные руководителем учреждения.

17. В случаях внутрибольничной инфекции при несчастных случаях и чрезвычайных происшествиях в ДС извещаются вышестоящие органы здравоохранения согласно установленному порядку.

18. Работа дневного стационара осуществляется в соответствии с учрежденным администрацией учреждения планом работы.

19. Возглавляет дневной стационар заведующий (врач), назначаемый и увольняемый администрацией учреждения.

20. Дневной стационар ведет учет и предоставляет отчеты о своей деятельности администрации учреждения по формам и в сроки, установленные органами здравоохранения.