ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 26 февраля 2006 г. N 12-Р
Во исполнение приказов МОФОМС от
14.12.2005 N 138 "О внесении изменений и дополнений в приказ МОФОМС от
27.01.2005 N 10" и от 10.02.2006 N 11 "О формах отчетности общих
врачебных практик и ЦГБ г. Жуковский" утвердить:
1. Форму для расчетов между СМО и ЛПУ за
объемы медицинской помощи "Уведомление об окончательном расчете"
(приложение N 1).
2. Форму для расчетов между СМО и ЛПУ по
списанию финансовых средств, полученных ОВП и ЦРБ г. Жуковский,
"Уведомление о списании финансовых средств" (приложение N 2).
3. В форму Отчета (приложение N 1 к
приказу МОФОМС от 10.02.2006 N 11) внести техническую правку:
3.1. В название Отчета добавить фразу
"о списании финансовых средств".
3.2. В Отчете добавить строку:
"Эквивалент стоимости 1 балла
_________ руб. ___ коп." перед строкой
"Всего в рублях".
3.3. Коэффициент списания полученных
средств - безразмерная величина.
4. В формы счетов-фактур
(приложения N 1, 2 к
приказу МОФОМС от
14.12.2005 N 138)
внести техническую правку, добавив после номера счета-
фактуры фразу
"за _______ 200__ г.".
(месяц)
5. Формы и технические правки
используются при финансовых расчетах между СМО и ЛПУ с февраля 2006 г.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к распоряжению МОФОМС
от 26 февраля 2006 г. N 12-Р
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОКОНЧАТЕЛЬНОМ
РАСЧЕТЕ
ЗА ___________ 200__
Г.
(месяц)
СМО ________________________
(наименование)
ЛПУ
______________________________
(наименование ЛПУ,
территория)
Выставлено к
оплате по счету-фактуре N _____ за _____________ 200__ г. [1]:
(месяц)
___________________________________________________________
руб. _____ коп.
(сумма прописью)
Финансовые
санкции по актам экспертиз:
|
N п/п
|
Акты
экспертизы
|
Сумма (руб.)
|
|
N акта
|
Дата
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
Итого [2]
|
|
Удержание
средств ОМС по актам проверок МОФОМС (распоряжение от _ N _) [3]:
_____________________________________________________________
руб. ___ коп.
(сумма прописью)
АВАНС [4]
___________________________________________________ руб. ___ коп.
(сумма прописью)
Окончательный
расчет [5] = [1] - [2] - [3] - [4]:
_____________________________________________________________
руб. ___ коп.
(сумма прописью)
Руководитель СМО
___________________________ ______________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный
бухгалтер СМО ______________________ ______________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__"
____________ 200__ г.
Приложение N 2
к распоряжению МОФОМС
от 26 февраля 2006 г. N 12-Р
УВЕДОМЛЕНИЕ
О СПИСАНИИ ФИНАНСОВЫХ
СРЕДСТВ <*>
ЗА ___________ 200__
Г.
(месяц)
СМО
________________________
(наименование)
ЛПУ
______________________________
(наименование ЛПУ, территория)
ЛПУ
профинансировано на _________________ 200__ г. в сумме:
(месяц)
____________________________________________________________
руб. ____ коп.
(сумма прописью)
в сумме
финансирования учтены средства ОМС по актам проверок МОФОМС
(распоряжение от
____________ N ____) ______________________ руб. ____ коп.
(сумма
прописью)
в сумме
финансирования учтены финансовые санкции по актам экспертиз <**>:
|
N п/п
|
Акты
экспертизы
|
Сумма (руб.)
|
|
N акта
|
Дата
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
Итого [2]
|
|
Списано по
ОТЧЕТУ N ____ за __________________ 200__ г.
(месяц)
___________________________________________________________
руб. _____ коп.
(сумма прописью)
Руководитель СМО
___________________________ ______________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Главный
бухгалтер СМО ______________________ ______________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__"
____________ 200__ г.
--------------------------------
<*> При перспективных способах
оплаты (ОВП и ЦГБ г. Жуковский).
<**> Акты экспертиз, актуальные на
дату финансирования ОВП СМО.