ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

ПРИКАЗ

от 20 февраля 2006 г. N 15

 

О ПОРЯДКЕ РАСЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ

ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

В целях реализации положения Дополнительного соглашения к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС, регламентирующего порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных и амбулаторно-поликлинических отделениях медицинских учреждений (пп. 3.2.1.1. и 3.2.1.2.), приказываю:

1. Утвердить Инструкцию по расчету и применению коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (приложение N 1) с 01.02.2006.

2. Порядок расчета коэффициента соответствия годовых объемов плановым объемам медицинской помощи, утвержденный распоряжением МОФОМС от 28.04.2005 N 33 (приложение N 1) считать утратившим силу с 01.02.2006.

3. Внести изменения в форму счета-фактуры "А" ("Б") стационарной, утвержденной приказом МОФОМС от 14.12.2005 N 138 (приложение N 2), добавив после таблицы "Стационарная медицинская помощь" абзацы следующего содержания:

"Коэффициент соответствия текущему месячному плану по стационарной помощи (определяется в целом по ЛПУ) ______

Утвержден протоколом муниципальной тарифной комиссии от ____ 200_ г. N __".

4. Заместителю исполнительного директора Слиденко Ю.В. и Управлению СПСАЦТР (Пирогов М.В.) провести рабочие совещания с председателями муниципальных тарифных комиссий, директорами филиалов МОФОМС и руководителями СМО в феврале 2006 г. с повесткой "Порядок расчета и применения коэффициента соответствия текущему месячному плану в 2006 году".

5. Руководителям СМО довести до сведения главных врачей ЛПУ, с которыми СМО состоит в договорных отношениях, положения настоящего приказа.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Слиденко Ю.В.

 

Исполнительный директор

А.А.ЧЕРЕПОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу МОФОМС

от 20 февраля 2006 г. N 15

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО РАСЧЕТУ И ПРИМЕНЕНИЮ КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ

ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

1. Данная Инструкция устанавливает порядок проведения мониторинга средней длительности госпитализации в профильное отделение (на профильные койки стационара) и выполнения плановых показателей, а также расчет и применение коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи (далее - Кс) при формировании счета-фактуры "А" (стационарной и поликлинической), утвержденной приказом МОФОМС от 14.12.2005 N 138 "О внесении изменений и дополнений в приказ МОФОМС от 27.01.2005 N 10" (приложения N 1 и 2).

2. Исходными данными для мониторинга средней длительности госпитализации являются данные квартальных протоколов стоимости (количество больных, число койко-дней и средняя длительность госпитализации в профильное отделение) и данные реестров по оказанной медицинской помощи нарастающим итогом на конец года (число пролеченных стационарных больных и количество проведенных ими койко-дней, включаемых в счета-фактуры "А").

3. Мониторинг проводится ежеквартально по результатам деятельности медицинского учреждения и его подразделений (входящих ЛПУ) в следующем порядке:

3.1. Сравниваются плановые и фактические показатели деятельности профильных отделений (число больных, количество койко-дней и средняя длительность госпитализации):

а) если показатель фактической средней длительности по профильному отделению, рассчитанный нарастающим итогом (за I квартал, I полугодие, 9 месяцев и год), находится в диапазоне от 90 до 100% средней длительности, определенной протоколами стоимости, а количество фактически выполненных койко-дней на тот же период находится в диапазоне от 90 до 100% запланированного объема медицинской помощи, определенного протоколами стоимости, то деятельность данного профильного отделения сбалансирована и соответствует положениям Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС. Реструктуризации деятельности данного отделения и корректировки плановых объемов медицинской помощи не требуется;

б) если показатель фактической средней длительности по профильному отделению, рассчитанный нарастающим итогом, находится в диапазоне от 90 до 100% средней длительности, определенной протоколами стоимости, а количество фактически выполненных койко-дней за тот же период находится за пределами диапазона от 90 до 100% (< 90% или > 100%) запланированного объема медицинской помощи, определенного протоколами стоимости, то деятельность данного профильного отделения не сбалансирована по объемным. В этом случае требуется дополнительное изучение и выявление причин дисбаланса и проведение медицинским учреждением комплекса мероприятий, направленных на их устранение, в том числе связанных с корректировкой плана-задания медицинскому учреждению (в установленном порядке);

в) если показатель фактической средней длительности по профильному отделению, рассчитанный нарастающим итогом, находится за пределами диапазона от 90 до 100% (< 90% или > 100%) средней длительности, определенной протоколами стоимости, то независимо от соотношения фактического и планового числа койко-дней деятельность данного профильного отделения не сбалансирована в целом. В этом случае требуется дополнительное изучение и выявление причин дисбаланса и проведение медицинским учреждением комплекса мероприятий, направленных на их устранение, в том числе связанных с корректировкой плана-задания медицинскому учреждению, в установленном порядке.

3.2. Данные мониторинга сводятся в таблицу для последующего анализа и корректировки плановых объемов.

 

Таблица 1

 

МОНИТОРИНГ

(ЗА 3 МЕС., 6 МЕС., 9 МЕС., 12 МЕС.)

 

Наименование ЛПУ _____________________________________________

 

 

 

--------------------------------

<*> Указывается тип баланса отделения (а - сбалансировано; б - не сбалансировано по объемам, в - не сбалансировано в целом).

<**> Ссылка на результаты дополнительного анализа и перечень мероприятий по устранению дисбаланса.

 

    Главный врач __________________        "__" _______ 200__ г.

                  (Ф.И.О., подпись)

 

4. Исходными данными для расчета Кс для стационарной помощи являются:

4.1. Показатели текущего месячного плана медицинского учреждения по стационарной помощи (число стационарных больных - Бп, суммарный объем стационарной медицинской помощи в койко-днях - Оп, стоимость стационарной медицинской помощи в баллах - Сп), определенные медицинским учреждением и зафиксированные протоколом текущего месячного плана, сформированным в соответствии с Инструкцией по формированию, согласованию и корректировке текущего месячного плана медицинского учреждения, утвержденной приказом МОФОМС от 14.12.2005 N 138 (приложение N 3).

4.2. Данные реестра по оказанной стационарной помощи (включаемой в счета-фактуры "А") за отчетный период:

суммарное число стационарных больных - Бф;

суммарный объем стационарной медицинской помощи в койко-днях - Оф;

стоимость стационарной медицинской помощи в баллах - Сф.

Показатели Бф, Оф и Сф определяются для медицинского учреждения (юридического лица)*, формирующего счета-фактуры "А" в целом по виду помощи.

При определении фактических показателей стоимости стационарной медицинской помощи (в баллах) сумма стоимости в баллах медикаментов для проведения химотерапии не учитывается.

5. На основе плановых и фактических данных рассчитываются значения средней длительности пребывания больных в стационаре: Дп = Оп / Бп и Дф = Оф / Бф соответственно.

6. Кс определяется по плановым и фактическим данным с учетом следующих условий:

6.1. Если фактическая средняя длительность находится в диапазоне от 90 до 100% средней плановой длительности (0,9Дп <= Дф <= Дп) и фактическая стоимость в баллах больше или равна 90% плановой стоимости в баллах (Сф >= 0,9Сп), то Кс рассчитывается по следующей формуле (с округлением до 6 знаков после запятой):

 

                            Кс = Сп / Сф.                      (1)

 

6.2. Если фактическая средняя длительность находится в диапазоне от 90 до 100% средней плановой длительности (0,9Дп <= Дф <= Дп) и фактическая стоимость в баллах меньше 90% плановой стоимости в баллах (Сф < 0,9Сп), то значение Кс принимается равным единице.

6.3. Если фактическая средняя длительность находится за пределами диапазона от 90 до 100% средней плановой длительности (0,9Дп < Дф > Дп) и фактическая стоимость в баллах больше плановой стоимости в баллах (Сф > Сп), то Кс рассчитывается по формуле 1 (с округлением до 6 знаков после запятой).

6.4. Если фактическая средняя длительность находится за пределами диапазона от 90 до 100% средней плановой длительности (0,9Дп < Дф > Дп) и фактическая стоимость в баллах меньше плановой стоимости в баллах (Сф < Сп), то значение Кс принимается равным единице.

7. При анализе плановых и фактических данных по условиям п. 6 возможны 7 вариантов определения Кс, представленных в таблице 2.

 

Таблица 2

 

Вариант	Отношение Дф/Дп	Отношение Сф/Сп	Значение Кс
N 1	От 0,9 до 1	От 0,9 до 1	От 1,111111 до 1 <*>
N 2	От 0,9 до 1	> 1	< 1 <*>
N 3	От 0,9 до 1	< 0,9	1
N 4	< 0,9	> 1	< 1 <*>
N 5	< 0,9	< 1	1
N 6	> 1	> 1	< 1 <*>
N 7	> 1	< 1	1

 

--------------------------------

<*> Значение определяется по формуле 1.

 

Рекомендуется к протоколу Муниципальной тарифной комиссии, утвердившему Кс для стационара конкретного ЛПУ, приложить таблицу, содержащую исходные данные и отношения, определившие выбор того или иного варианта расчета Кс, данные мониторинга (таблица 1) и перечень мероприятий, направленных на устранение причин дисбаланса по конкретным профилям медицинской помощи (по типу "б" и "в").

8. Мониторинг выполнения плановых объемов по амбулаторно-поликлинической помощи проводится ежеквартально в целом по ЛПУ (входящему) нарастающим итогом. Анализируется число фактических (по данным реестра) посещений (входящих в счета-фактуры "А") и плановых посещений, определенных протоколами стоимости:

а) если фактическое число посещений находится в диапазоне от 80 до 120% планового числа посещений, определенных протоколами стоимости, то деятельность амбулаторно-поликлинической службы сбалансирована, соответствует положениям Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС и не требует реструктуризации и корректировки плановых объемов медицинской помощи;

б) если фактическое число посещений находится за пределами диапазона от 80 до 120% (< 80% и > 120%) планового числа посещений, определенных протоколами стоимости, то деятельность амбулаторно-поликлинической службы не сбалансирована по объемным показателям. В этом случае требуется дополнительное изучение и выявление причин дисбаланса и проведение медицинским учреждением комплекса мероприятий, направленных на их устранение, в том числе связанных с корректировкой плана-задания (в установленном порядке).

9. Исходными данными для расчета Кс для амбулаторно-поликлинической помощи являются показатели текущего месячного плана для медицинского учреждения (стоимость амбулаторно-поликлинической помощи в баллах - Сп) и стоимость фактически выполненных объемов медицинской помощи в баллах, определенная по реестру медицинской помощи (входящей в счета-фактуры "А") в целом по медицинскому учреждению (Сф).

10. Исключен. - Приказ МОФОМС от 18.01.2007 N 12-П)

11. Медицинское учреждение ежемесячно проводит расчет Кс, используя фактические данные реестра медицинской помощи и протокола текущего месячного плана, действующего на отчетный месяц (первичного или скорректированного).

12. Кс утверждается на заседании Муниципальной тарифной комиссии в соответствии с регламентом ее работы и используется для формирования счетов-фактур "А" стационарных и поликлинических, реестров медицинской помощи в электроном виде (поля K_REGR и KOEFF соответственно) по всем СМО, состоящим с данным медицинским учреждением в договорных отношениях.

13. Кс не рассчитывается в соответствии с пп. 6 и 10 для медицинских учреждений клинического уровня, выполняющих государственный заказ (4-я группа оплаты и областные ЛПУ), и для стационарных отделений муниципальных ЛПУ клинического уровня оказания медицинской помощи и принимается равным единице (оплата за фактически выполненные объемы).

14. Мониторинг выполнения плановых объемов по дневным стационарам всех типов (стационаров на дому) проводится ежеквартально по типам и профилям дневных стационаров нарастающим итогом. Анализируется число фактических (по данным реестра) пациенто-дней (входящих в счета-фактуры "А") и плановых пациенто-дней, определенных квартальными протоколами стоимости:

а) если фактическое число пациенто-дней больше 80% планового числа пациенто-дней, определенных квартальными протоколами стоимости, то деятельность профильного отделения дневного стационара сбалансирована, соответствует положениям Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС и не требует реструктуризации и корректировки плановых объемов медицинской помощи;

б) если фактическое число пациенто-дней меньше 80% планового числа пациенто-дней, определенных квартальными протоколами стоимости, то деятельность профильного отделения дневного стационара не сбалансирована по объемным показателям. В этом случае требуется дополнительное изучение и выявление причин дисбаланса и проведение медицинским учреждением комплекса мероприятий, направленных на их устранение, в том числе связанных с корректировкой плана-задания, в установленном порядке.

15. Кс для дневных стационаров всех типов не рассчитывается и не применяется.