УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения РСФСР
Э.А.НОГОВИЦЫНА
16 апреля 1990 г.
СОГЛАСОВАНО
Заместитель Начальника
Главного управления
научных учреждений
Н.Н.САМКО
16 апреля 1990 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(с правом переиздания местными органами здравоохранения)
ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ
Методические рекомендации содержат
описание способа иглорефлексотерапии аллергодерматозов
профессиональной этиологии с учетом функционального состояния нервной системы
больных, определяют место рефлексотерапии в комплексном лечении больных. Предназначены для специалистов, прошедших подготовку на
курсах иглорефлексотерапии.
Введение
В последнее десятилетие в большинстве
стран мира отмечается значительный рост аллергической заболеваемости, что
большинство исследователей связывают с уровнем развития современного
промышленного производства и внедрением химии во многие отрасли и быт. В клинико-нозологической
структуре аллергических заболеваний первое место занимают поражения кожи. Среди
больных дерматозами, работающих в химической промышленности, треть имеют
профессиональную природу заболевания, причем до 90% из них страдают
аллергическим дерматитом и экземой. Частая хронизация профессиональных аллергодерматозов,
торпидность к традиционной медикаментозной терапии, а
иногда и невозможность ее применения из-за наличия у больного поливалентной
сенсибилизации к лекарственным препаратам определяют необходимость разработки
новых, в том числе немедикаментозных, методов лечения. Высокая
эффективность рефлексотерапии при лечении зудящих аллергодерматозов
делает ее все более популярной среди больных и врачей. Однако вопросы
индивидуализированного практического применения акупунктуры остаются
недостаточно разработанными, не верифицирована методика рефлекторной терапии в
зависимости от имеющихся неврогенных нарушений. Поскольку функциональные
нарушения нервной системы играют ведущую роль в этиопатогенезе
профессиональных аллергодерматозов, особое значение
приобретает дифференцированный подход к лечению акупунктурой больных этими
заболеваниями с обязательным учетом имеющейся патологии со стороны нервной
системы. Как показывает опыт, наиболее удобными в применении и эффективными
являются корпоральная и аурикулярная
иглорефлексотерапия и получающая все более широкое распространение
лекарственная акупунктура.
Клиническая
характеристика больных
профессиональными аллергодерматозами
Профессиональные аллергические
заболевания кожи вызываются веществами сенсибилизирующего действия. Ведущее
место среди производственных вредностей занимают синтетические смолы и клеи,
органические растворители, соединения хрома и никеля, медикаменты. Клинически
выделяют аллергический профессиональный дерматит и профессиональную экзему.
Аллергический профессиональный дерматит -
острое воспаление кожи, возникающее в результате длительного воздействия
промышленных аллергенов, обнаруживаемых обычно в очень малых концентрациях, и
проявляющееся у лиц с измененной реактивностью. Возобновление контакта с
аллергеном приводит к рецидиву заболевания, ухудшению течения и переходу в
экзему. Начинается процесс с открытых участков кожи.
Профессиональная экзема характеризуется
подострым (или хроническим) воспалением кожи, длительным течением и
обострениями, несмотря на изъятие данного раздражителя (Т.С.Бруевич,
1982). При неправильном трудоустройстве, продолжении работы в контакте с
аллергеном, при неэффективной терапии у больных может развиться групповая, а в
дальнейшем и поливалентная сенсибилизация.
Ведущая роль нервной системы в
гомеостатических реакциях организма во многом определяет возникновение и
течение дерматоза. Учет неврогенных нарушений необходим при назначении
адекватной рефлекторной терапии. При комплексной клинико-нейрофизиологической
оценке функционального состояния нервной системы у подавляющего большинства
больных обнаруживаются разнообразные неврогенные нарушения, которые могут быть
объединены в несколько синдромов.
Необходимо отметить, что для их выявления
необходимы тщательный и целенаправленный опрос и обследование больных с
профессиональными заболеваниями кожи.
Синдром вегетативной неустойчивости
- характеризуется отдельными симптомами
вегетативной лабильности, выявляемыми клинически или с помощью электрополиграфии, отдельными симптомами эмоциональных
расстройств, легкими изменениями вегетативной реактивности и обеспечения
деятельности (по данным вегетативных проб). Симптомы лабильны, как правило,
после курса лечения наблюдается нормализация рассматриваемых показателей.
Астено-вегетативный синдром (с астеническими или неврастеническими нарушениями)
- характеризуется выраженными изменениями
по данным психологического тестирования (повышенный уровень психоэмоциональной
тревоги) в сочетании с перманентными или пароксизмальными вегетативными
нарушениями, более стойкими и разнонаправленными изменениями электрополиграммы и вегетативной реактивности. После курса
лечения, разрешения кожной патологии отмечается выраженная положительная
динамика неврогенных нарушений, однако полной нормализации показателей, как
правило, не отмечается.
Астено-вегетативный синдром с микроорганической неврологической
симптоматикой (неврозоподобный)
Встречается наиболее часто (почти у 2/3
больных) и отличается от предыдущего наличием в неврологическом статусе микроорганических изменений. Чаще всего выявляются слабость
конвергенции, нарушение содружественной реакции
зрачков на свет, девиация языка, снижение корнеальных
и брюшных рефлексов и др. Эти симптомы носят стойкий характер и не имеют
тенденции к обратному развитию после разрешения или значительного улучшения
кожного процесса. У 1/3 больных неврозоподобный
синдром обусловлен сопутствующей неврологической патологией (вертеброгенные нарушения, гипертоническая болезнь с
церебральной симптоматикой). У остальных больных микроочаговые
нарушения имеют резидуальный характер. Неврогенная
патология, как правило, более выражена при длительном хроническом течении
дерматоза, что характерно для экземы, хотя полного параллелизма между кожной и
неврогенной патологией может и не выявляться.
Метод
иглорефлексотерапии профессиональных
аллергодерматозов
1. Общие положения
Иглоукалывание проводится в специально
оборудованном кабинете в стационаре или амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Лечение проводится врачом, прошедшим специализацию по рефлекторным методам
терапии. В кабинете работает медицинская сестра, которая подготавливает и
стерилизует инструментарий, ведет медицинскую документацию. Оборудование:
кушетки для больных, иглы для акупунктуры из нержавеющей стали производства
Казанского медико-инструментального завода, иглы для подкожных инъекций,
медицинские шприцы с ценой деления мерной колбы до 0,1 мл. Инструментарий
обрабатывается и хранится с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Предпочтительно использование одноразовых шприцев и инъекционных игл. Кожа в
области биологически активных точек обрабатывается медицинским
спиртом-ректификатом или 5% раствором йода.
2. Общие
рекомендации при лечении
а) начинать лечение
с биологически активных точек (БАТ) общего действия (но, например, при кожном
процессе на тыле кисти расположенные здесь точки общего действия будут
одновременно и местными); б) первый сеанс - пробный, берутся две БАТ, начинать
лечение желательно в положении лежа; в) не стремиться к одновременному
воздействию на многие БАТ во избежание неблагоприятного взаимодействия между
вызываемыми эффектами; г) менять точки в
зависимости от динамики симптомов заболевания и для избежания
адаптации точек акупунктуры; д) первый курс должен быть направлен на
нормализацию общей реактивности организма больных, в первую очередь - на
устранение неврогенных нарушений.
3. Методы
воздействия на БАТ
Иглоукалывание (акупунктура)
Акупунктурные иглы вводятся в область биологически активных точек методом
"вертикального укола", на соответствующую для каждой точки глубину.
Поиск БАТ осуществляется пальпаторно по анатомическим
признакам. Используются точки акупунктуры общего действия, сегментарные,
местные корпоральные и аурикулярные. Вид воздействия
на БАТ (седативный или тонизирующий) определяется в зависимости от
функционального состояния организма или отдельных его систем. Поскольку при
аллергических профессиональных дерматозах со стороны нервной системы
превалируют симптомы раздражительности, сочетающейся с быстрой утомляемостью,
неустойчивый сон, быстрая истощаемость вегетативных реакций, лечение
большинства больных проводится вторым вариантом тормозного метода. При этом
иглу медленно вращают в выбранных точках, не вызывая сильных предусмотренных
ощущений. Иглы оставляют в тканях на 20-30 минут. Тонизирующий
метод применяется в основном при выраженной астенизации,
преобладании тормозных процессов в ЦНС, при угнетении защитных сил организма и
после острой фазы заболевания. Иглоукалывание хорошо переносится
больными, за исключением лиц, склонных к истероидным
реакциям. Курс лечения - 10-12 ежедневных процедур.
Лекарственная акупунктура (точечные
инъекции)
- воздействие на БАТ осуществляется иглой
и вводимым через нее лекарственным препаратом. Точечные инъекции все чаще
используются иглотерапевтами, что объясняется
следующими моментами: а) сочетанное воздействие на БАТ (укол + вводимое
вещество) позволяет в части случаев повысить эффективность лечения; б)
сокращается продолжительность сеанса лечения, так как игла не оставляется в
тканях, уменьшается число сеансов в курсе; в) введение лекарственного препарата
в область БАТ позволяет зачастую получить характерный медикаментозный эффект
при малых дозах действующего вещества, суточная доза обычно сокращается до разовой. Так как продолжительность сеанса невелика (около
пяти минут), лекарственную акупунктуру можно шире применять в амбулаторной
практике. При помощи обычной иглы для подкожных инъекций и шприца лекарственный
препарат вводится в область БАТ на характерную для нее глубину. Вводится от 0,1
до 2 мл лекарственного препарата. За сеанс берутся 2-4 точки (при сопутствующих
вертеброгенных болевых синдромах - до 8-10),
процедуры проводятся через день. Точки акупунктуры при этом чередуются,
повторное воздействие можно проводить через 3-5 дней. Курс лечения состоит из
5-6 сеансов. При этом способе воздействия на БАТ необходимо учитывать индивидуальную
переносимость вводимого лекарственного вещества.
Вводятся препараты: а) витамины -
пиридоксина гидрохлорид или цианокобаламин - по 0,2
мл раствора на каждую БАТ; б) препараты, обладающие адаптогенным
действием, - дибазол 0,2 мл 0,5% раствора на БАТ; в) местные анестетики -
новокаин 0,25 или 0,5% раствор по 1-2 мл на БАТ, при сильном зуде, отеке или
выраженном болевом синдроме при сопутствующих заболеваниях к раствору новокаина
может добавляться микрокристаллическая суспензия гидрокортизона ацетата (12 мг
на 10 мл 0,5% раствора новокаина). В этом случае раствор вводится в БАТ,
расположенные в очагах кожного процесса или совпадающие с болевыми зонами, что
быстро купирует зуд, устраняет микроциркуляторные нарушения.
4. Составление
"рецепта" БАТ
С учетом патогенеза аллергодерматозов
при иглорефлексотерапии воздействие оказывается на БАТ, нормализующие
вегетативный тонус и вегетативные реакции, корковую нейродинамику, иммунный статус, трофические процессы в
области поражения кожных покровов, блокирующие проведение патологической
рефлекторной импульсации из очагов кожной патологии.
При подборе БАТ необходимо учитывать некоторые общие принципы сочетания точек:
- использование только точек общего
действия;
- сочетание точек общего действия с
сегментарными и местными, в зависимости от локализации кожного процесса;
- сочетание симметричных (одноименных)
точек для усиления лечебного эффекта;
- сочетание точек верхних и нижних
конечностей;
- сочетание корпоральных
и аурикулярных точек;
- подбор точек воздействия по
симптоматическому принципу (по отдельным симптомам с учетом сопутствующих
заболеваний).
По механизму действия (преимущественному)
выделяют несколько групп БАТ. Точки общеукрепляющего действия: корпоральные - 4 II, 11 II, 36 III, 13 VII, 40 VII, 60 VII,
14 XIII; аурикулярные - 13, 25, 28, 34, 51, 55, 82. При выраженных
неврологических расстройствах используются: "чудесные меридианы" -
III (5 X - 41 XI), VII (6 IX - 4 IV); корпоральные
точки - 8 III, 5 V, 7 V, 20 XI, 4 XIII, 16 XIII; аурикулярные - 29, 33, 35,
113. Точки иммунокоррекции и противовоспалительные: корпоральные - 7 I; 1, 2, 4, 6, 10 IV; 3 VI, 20 VII, 3
VIII, 8, 13 XII, 20-22 XIV; аурикулярные - 13, 22, 45, 71, 87, 95, 97.
Необходимо отметить, что данное подразделение точек весьма условно, точки
общеукрепляющего действия оказывают иммунотропное
влияние, а обладающие иммунонормализующей активностью
- улучшают общую реактивность организма. Лечение начинается с БАТ
общеукрепляющего действия. Затем, со второго, третьего сеанса, присоединяются точки,
улучшающие нейродинамические процессы, и точки иммунокоррекции.
После нормализации общего состояния больного: улучшения настроения, сна,
уменьшения раздражительности и кожного зуда - к лечению подключаются местные и
сегментарные точки. Их раздражение оказывает положительное нормализующее
действие на трофику тканей в очагах кожного процесса. При этом на ушной
раковине берутся БАТ, соответствующие локализации пораженных участков кожи, 66
- локоть, 67 - кисть и т.д. Индивидуальный подход к лечению больного требует
обязательного учета имеющихся у него сопутствующих заболеваний. Наиболее часто,
по нашим данным, у больных профессиональными аллергодерматозами
встречаются гипертоническая болезнь, хронический гастрит, хронический
холецистит, остеохондроз шейного отдела позвоночника. В "рецепт" акупунктурных точек необходимо включать соответствующие
БАТ. При гипертонической болезни - аурикулярные точки (19, 59, 95, 100, 105),
при остеохондрозе шейного отдела позвоночника - корпоральные
(3 IV, 11, 13, 43 VII, 19 XIII) и аурикулярные (25, 29, 37, 39).
5. Комплексная
терапия
При упорном, хроническом течении
дерматоза можно повысить эффективность лечения путем сочетания
иглорефлексотерапии с медикаментозной и некоторыми видами физиотерапии. В
острой стадии заболевания успешно применяются наружные средства
противовоспалительного действия (примочки). При регрессе заболевания - кремы и
мази, содержащие препараты борной кислоты, нафталина, серы, витамины, возможно
сочетание рефлексотерапии с наружной гормональной терапией, но при этом мази
наносятся однократно и в другое время дня. Хороший терапевтический эффект
достигается при приеме внутрь препаратов общеукрепляющего действия, а при
необходимости и препаратов направленного действия - гипотензивных,
противовоспалительных, антигистаминных, седативных. При этом суточные дозы
принимаемых препаратов уменьшаются, как правило, до
средних разовых, так как их действие потенцируется иглоукалыванием.
Противопоказано сочетание
иглорефлексотерапии с приемом больших доз седативных, снотворных и
наркотических анальгетиков, так как в этом случае отмечается блокада ноцицептивных структур в ЦНС и значительно снижается
эффективность акупунктуры. Отсутствует терапевтический эффект и у больных,
длительно получавших в больших дозах кортикостероиды при наличии клинических признаков угнетения функции коры надпочечников. Успешно
сочетается иглорефлексотерапия с массажем, ультрафиолетовым облучением, водными
процедурами. Не рекомендуются сочетание с электрофизиотерапевтическими
процедурами и проведение акупунктуры в один день с рентгенодиагностическими
мероприятиями.
6. Противопоказания
Общие для
рефлексотерапии.
7. Эффективность
проводимого лечения
При индивидуальном подходе к лечению
положительных результатов удается достичь более чем у 80% больных профессиональными аллергодерматозами.
Аллергический дерматит излечивается, как правило, в результате проведения
одного курса иглотерапии. При экземе же возникает необходимость в повторных
курсах лечения. Положительная динамика кожного процесса сопровождается и
регрессом неврогенных нарушений: улучшаются настроение больных, сон,
нормализуются вегетативные показатели, биоэлектрическая активность головного
мозга. При этом в большинстве случаев динамика субъективных показателей
опережает положительную динамику кожного процесса. Объективные показатели
состояния нервной системы изменяются медленнее. Более чем у половины больных
они остаются измененными и после курса иглорефлексотерапии. Особенно трудно
поддаются лечению больные с отрицательной установкой на акупунктуру, с
выраженной и стойкой патологией со стороны нервной системы, с выраженными
сопутствующими заболеваниями. При наличии в неврологическом статусе микроорганической симптоматики, сочетающейся с выраженным
вегетативным дисбалансом, аллергический процесс протекает более торпидно,
пребывание больного в стационаре удлиняется, чаще возникает потребность в
повторных курсах лечения. При проведении иглорефлексотерапии нужно помнить, что
около 10% людей невосприимчивы к рефлекторным методам лечения. Поэтому, если у
больного в течение трех-четырех сеансов не удается получить предусмотренных
ощущений, акупунктуру необходимо отменить. С другой стороны, при отсутствии
положительного результата от традиционной медикаментозной терапии в ряде
случаев назначение иглоукалывания может дать быстрый и выраженный лечебный
эффект. При необходимости повторные курсы иглорефлексотерапии могут проводиться
с интервалом в две недели.
Примерные схемы
лечения профессиональных аллергодерматозов
с учетом имеющихся неврологических синдромов
Воздействие оказывается на корпоральные и аурикулярные (АТ) акупунктурные
точки симметрично.
1. Аллергический дерматит кистей, астено-вегетативный
синдром с неврастеническими нарушениями:
1) 4 II 4) 5 X, 41 XI 7) 5 X, 41 XI
2) 11 II 5) АТ 12, 22 8) 4 II, АТ 71
3) АТ 13, 34 6) 11 II, АТ 51, 67 9) 11 II, АТ 67
10) 14 III, АТ 13
При ограниченном кожном процессе наряду с
улучшением общей реактивности организма большое внимание должно уделяться
нормализации местной трофики тканей. Кожный процесс, как правило, купируется за
один курс лечения.
2. Распространенный аллергодерматит,
астено-вегетативный
синдром:
1) 7 I 4) 4, II, II, АТ 22
8) 20, 21, 22 XIV, АТ 55
2) 36 III, АТ 13 5) 7
I, АТ 51 9) 13, 40 VII, АТ 13
3) 7 I, АТ 55 6) 13, 40 VII, АТ 13 10) АТ 45, 51
7) 36 III, АТ 22, 71
Основное внимание уделяется БАТ общего и иммунокорригирующего действия.
3. Экзема кистей, астено-вегетативный синдром
с резидуальной неврологической симптоматикой:
1) 4 II, АТ 45 4) 5 X, 41 XI 7) 5 X, 41 XI, АТ 13
2) 5 X, 41 XI 5) 4 II, II, II, АТ 45 8) 36 III, АТ 55, 87
3) 11 II, АТ 55, 87 6) АТ 67, 87, 97 справа 9) 4 II, АТ 22, 45
10) 7 I, АТ 13
Параллельно назначается наружное мазевое
лечение.
4. Распространенная экзема, астено-вегетативный
синдром с астеническими нарушениями:
1) 7 I
6) 7 I, АТ 29,
33, 35
2) 6 IX, 4 IV, АТ
12 7) 20, 21, 22 XIV, АТ 22
3) 11 II, АТ 55, 87 8) 36 III, АТ 13, 87
4) 13, 40, 60 VII, АТ 97 справа 9) 7 I, АТ 29, 33, 35
5) 6 IX, 4 IV, АТ 51 10) 20, 21, 22, XIV, АТ 22
При остаточных астенических нарушениях
после основного курса лечения дополнительно тонизируются БАТ:
1) 20 XI, 14 XIII, АТ 13 3) 20 XI, 14 XIII, АТ 13
2) 7 V, АТ 25 4) Т V, АТ 25
В большинстве случаев необходимы
повторные курсы иглорефлексотерапии, наружное лечение, а при необходимости
назначение и симптоматических лекарственных препаратов.