|
N |
Наименование
показателей |
за месяц |
|
1. |
Численность неработающего населения, |
|
|
2. |
Норматив финансирования на
дополнительную |
|
|
3. |
Сумма субсидии
на дополнительную оплату |
|
|
4. |
Сумма фактически оплаченных счетов
за |
|
|
5. |
Сумма
предоставляемой субсидии из расчета
25% |
|
|
6. |
Страховые взносы
на обязательное медицинское |
|
|
на одного неработающего на финансируемый месяц |
|
|
|
7. |
Фактическое
перечисление на счета ТФОМС |
|
|
на одного
неработающего за финансируемый месяц |
|
|
|
8. |
Фактическое перечисление на счета
ТФОМС |
|
Справочно:
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской
Федерации об утверждении бюджета ТФОМС
Исполнительный директор ТФОМС ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Главный бухгалтер ТФОМС ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Устанавливается Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
<**> Заполняется на основании
сведений о сумме фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую
помощь, оказанную неработающим пенсионерам, представляемых страховыми
медицинскими организациями в территориальный фонд не позднее 10-го числа
месяца, следующего за отчетным:
- для получения субсидии в размере
норматива территориальным фондом заполняются строки 1, 1.1., 2, 3, 6, 7, 8
заявки;
- для получения субсидии в размере 25%
сумм фактически оплаченных счетов за амбулаторно-поликлиническую помощь,
оказанную неработающим пенсионерам, после принятия решения о предоставлении
субсидии территориальным фондом заполняются строки 4, 5, 6, 7, 8 заявки.
Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 1 февраля 2006 г. N 13
СВЕДЕНИЯ
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
для
перерасчета суммы субсидии, перечисленной в размере
норматива на дополнительную оплату
амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной
неработающим пенсионерам с начала 2006 года <*>
┌───┬───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Наименование показателей │ Сведения за 2006
год │
│п/п│ ├──────┬───────┬────┬──────┬─────┬─────┬─────┬───────┬─────────┬───────┬───────┬────────┬──────┤
│ │ │ за │ за │ за │ за │
за │ за │ за
│ за │
за │ за │ за │ за │всего
│
│ │ │январь│февраль│март│апрель│ май │июнь
│июль │август │сентябрь │октябрь│ноябрь
│декабрь │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 1.│Перечислено Фондом субсидий│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │в
размере норматива│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │финансирования на│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │дополнительную оплату│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │амбулаторно-поликлинической│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │помощи, оказанной│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │неработающим пенсионерам │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │(тыс.
руб.) │
│ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 2.│Сумма фактически оплаченных│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │счетов за
амбулаторно-│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │поликлиническую помощь,│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │оказанную неработающим│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │пенсионерам (тыс. руб.)
│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 3.│Сумма субсидии из расчета│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │25% от
сумм фактически│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │оплаченных счетов
за│
│ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │амбулаторно-поликлиническую│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │помощь, оказанную│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │неработающим пенсионерам│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │(стр.
2 x 25%) (тыс. руб.)│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 4.│Сумма субсидии
по│
│ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │результатам
перерасчета, к│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │перечислению в│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │территориальный фонд (стр.│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │3 - стр. 1) (тыс. руб.) │
│ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 5.│Численность неработающего│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │населения,
проживающего в│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │субъекте Российской│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │Федерации
и застрахованного│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │в системе
обязательного│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │медицинского
страхования за│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │финансируемый
месяц, всего│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │чел. │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 6.│Страховые взносы
на│
│ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │обязательное медицинское│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │страхование неработающего│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │населения,
уплачиваемые в│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ТФОМС органами│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │исполнительной власти│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │субъектов Российской│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │
│ │
│ │Федерации,
утвержденные на│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │текущий год
согласно│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │бюджету ТФОМС
(1/12 от│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │годовой
суммы на 2006 год):│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │всего,
руб. │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ │на
одного неработающего на │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │финансируемый месяц
2006│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │
│ │ │
│ │года,
руб. │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 6.│Фактическое перечисление на│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │счета ТФОМС
страховых│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │взносов на
ОМС│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │неработающего
населения за│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │финансируемый месяц
2006│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │года
всего, руб. │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ │на
одного неработающего за│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │финансируемый месяц
2006│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │года,
руб. │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┼──────┼───────┼────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼────────┼──────┤
│ 7.│Фактическое перечисление на│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │счета ТФОМС
страховых│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │взносов на
ОМС│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │неработающего
населения за│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │2005 год,
на одного│ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │неработающего,
руб. │ │ │ │
│ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────────┴──────┴───────┴────┴──────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴────────┴──────┘
Справочно:
Дата, N, наименование
правового акта субъекта
Российской
Федерации об утверждении бюджета ТФОМС
Исполнительный директор ТФОМС ___________ ____________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
Главный
бухгалтер ТФОМС ___________
____________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
--------------------------------
<*> Сведения представляются в ФОМС
после принятия Рабочей группой Фонда решения о выделении субсидии
территориальному фонду и заполняются начиная с месяца,
в котором впервые произведено предъявление к оплате счетов, но не ранее 1
января 2006 года до 1 числа месяца, с которого на основании решения о
предоставлении субсидии территориальному фонду ежемесячно направляются субсидии
в размере 25% от суммы фактически оплаченных счетов за медицинскую помощь,
оказанную неработающим пенсионерам.