Приказ Минздрава РСФСР от 03.05.1989 N 65 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ПРИКАЗ

3 мая 1989 г.

N 65

О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ УЛУЧШЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РСФСР

В последние годы в РСФСР отмечается значительный рост заболеваний эндокринной системы. С 1981 г. распространенность сахарного диабета возросла на 45% и составляет 1293,3 на 100 тыс. населения, тиреотоксикоза на 5% и составляет 107,2 на 100 тыс. населения. Отмечается рост эндокринной патологии среди лиц молодого возраста, уровень которой среди подростков достиг 5,0 на 100 тыс., в том числе сахарного диабета - 0,8, среди студентов 2,9 на 100 тыс., в том числе сахарного диабета 0,57. Наметилась тенденция к росту заболеваний гипоталамо - гипофизарной системы, надпочечников, мужских и женских половых желез. Смертность населения от заболеваний эндокринной системы в РСФСР возросла до 4,12 (1981 г. - 3,7) от сахарного диабета до 3,78 от 100 тыс. населения (1981 г. - 2,5).

В связи с этим мероприятия по дальнейшему развитию и совершенствованию эндокринологической службы, обеспечению полного и повсеместного удовлетворения потребности населения в высококвалифицированной медицинской помощи больным с эндокринной патологией приобретают одно из приоритетных направлений здравоохранения.

За годы XI и XII пятилеток число эндокринологических кабинетов в поликлиниках возросло на 19,8% и составило 2203, эндокринологических коек - на 23,0% и достигло 11434, в том числе 1120 детских коек.

В 1987-1988 гг. 23 противозобных диспансера реорганизованы в эндокринологические, созданы два республиканских центра: эндокринологической терапии (Центральная республиканская больница Минздрава РСФСР) и хирургии (Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского), областной центр радиоиммунной диагностики эндокринных заболеваний в г. Волгограде.

Охват диспансерным наблюдением больных сахарным диабетом увеличился с 98,8% в 1981 г. до 99,4% в 1988 г., тиреотоксикозом - с 91% в 1981 г. до 94,1% в 1988 г.

За этот период почти вдвое возросло число эндокринологов, прошедших повышение квалификации на центральных и местных базах усовершенствования врачей. Ростовским научно - исследовательским институтом акушерства и педиатрии организованы семинары для врачей - педиатров по вопросам эндокринной патологии у детей.

Весте с тем существующая система оказания медицинской помощи больным с эндокринной патологией, уровень организаторской работы на местах по ее совершенствованию, темпы развития не обеспечивают возрастающие потребности населения РСФСР и требуют серьезной реорганизации эндокринологической службы и переориентации всего здравоохранения на профилактику эндокринных заболеваний.

Планирование эндокринологической службы в большинстве административных территорий без учета социальных, экономических, демографических факторов, результатов эпидемиологических исследований привело к непропорциональному ее развитию как в регионах РСФСР, так и в районах республик, краев и областей.

Увеличение обеспеченности эндокринологами до 1,9 на 10 тыс. населения при нормативе 2,0 не дало ожидаемых результатов в улучшении медицинской помощи больным с эндокринной патологией. Основные причины этого следующие: при высокой распространенности эндокринных заболеваний профилактика их еще не стала ведущим направлением эндокринологии. Выявление основных форм эндокринной патологии осуществляется преимущественно по обращаемости населения в амбулаторно - поликлинические учреждения, где уровень подготовки терапевтов, педиатров и акушеров - гинекологов по вопросам эндокринологии недостаточен. Не отработана система преемственности в работе эндокринологов с терапевтами, педиатрами, акушерами - гинекологами, врачами других специальностей. Повсеместно в штат эндокринологического кабинета не введена должность медицинской сестры.

Указанные недостатки в организации эндокринологической помощи населению на догоспитальном этапе, значительная перегрузка эндокринологов на амбулаторно - поликлиническом приеме (в среднем 700-800, а в ряде случаев более 1000 диспансерных больных на 1 врача) не позволяют обеспечить выявление эндокринных заболеваний в ранней стадии, современное взятие больных на диспансерный учет,

обеспечение их комплексным лечением и динамическим наблюдением. Серьезной проблемой остается диспансерное наблюдение беременных женщин, страдающих сахарным диабетом и токсикозом, выявление и лечение больных с заболеваниями гипоталамо - гипофизарной системы, надпочечников и половых желез.

Значительно отстает от потребности населения стационарная помощь больным с эндокринными заболеваниями. Обеспеченность эндокринологическими койками составляет 0,9 на 10 тыс. населения при нормативе 1,5, а в Пензенской, Пермской, Тульской, Томской областях, Приморском крае, Дагестанской и Марийской АССР в четыре и более раз ниже норматива. В целом дефицит эндокринологических коек составляет более 6 тысяч.

При этом эффективность использования коечного фонда этого профиля крайне низка. В Липецкой области эндокринологическая койка для взрослых работает только 283 дня в году, в Ленинградской области - 269 дней, в Тамбовской области - 253 дня, в Курганской области - 236 дней (РСФСР - 331). Средняя длительность пребывания больного на койке и ее оборот в Тамбовской области составляют соответственно 26,7 дня и 9,5 раз, в Томской области - 22,5 дня и 8,5 раз, в Чувашской АССР - 23,8 дня и 7,4 раз (РСФСР - 21,9 дня и 15,0 раз).

В результате не обеспечивается не только обязательное стационарное обследование и лечение вновь выявленных больных сахарным диабетом, но и своевременная госпитализация больных с тяжелыми формами эндокринной патологии. Из-за низкой подготовки врачей общетерапевтических отделений по эндокринологии ведение в них эндокринологических больных осуществляется недостаточно квалифицированно.

Еще более тяжелое положение сложилось в детской практике, где обеспеченность эндокринологическими койками составляет всего 0,32 при нормативе 1,3 на 10 тыс. детского населения. При этом койка используется только 277 дней в году, а в Брянской, Тамбовской областях, Северо - Осетинской АССР - вдвое меньше. В 29 административных территориях детские койки этого профиля вообще отсутствуют.

Медленно развивается сеть эндокринологических хирургических коек, доступность хирургического лечения обеспечивается в основном только при заболеваниях щитовидной железы и преимущественно в общехирургических отделениях, не внедряются современные эффективные методы хирургического лечения больных с эндокринной патологией.

Особенно малодоступна эндокринологическая помощь взрослому и детскому населению в сельской местности. Из общего числа врачей - эндокринологов только 18% работают в центральных районных больницах. Эндокринологические койки имеют всего лишь 4,7 процента этих учреждений, а число коек в них от общего количества эндокринологических коек составляет 1,1% (1184 койки из 11434).

Вместе с тем руководители органов здравоохранения не придают должного значения созданию межрайонных специализированных эндокринологических отделений, способствующих рациональному использованию материальных и кадровых ресурсов сельских лечебных учреждений, повышению качества лечебно - диагностического процесса.

Отсутствие республиканских (АССР), краевых, областных эндокринологических диспансеров в 53 административных территориях РСФСР и недостаточная мощность существующих не позволяют осуществлять в требуемом объеме консультативно - лечебную помощь и организационно - методическое руководство лечебно - профилактическими учреждениями по оказанию медицинской помощи больным с эндокринной патологией. Реорганизация 23 противозобных диспансеров в эндокринологические проведена формально, без укрепления их материально - технической базы и усиления кадрового потенциала. В большинстве территорий создание диспансеров не планируется вообще или только в XIV пятилетке.

Эффективность медицинской помощи эндокринологическим больным сдерживается также слабым техническим оснащением лечебных учреждений и лабораторий, недостаточным лекарственным обеспечением населения. Как правило, в поликлиническом звене определяется только содержание сахара в крови и моче, а в сельской местности возможности проведения даже этих анализов ограничены.

Заявки на такие виды отечественных изделий медицинской техники, как экспресс - анализаторы глюкозы "Эксан-Г", "Глюкофот", спектрофотометры, индикаторные полоски "Глюкотест", наборы для экспресс - определения ацетона в моче "Ацетест" и др., удовлетворяются только на 20-30 процентов. Из-за отсутствия технических средств не внедряются система самоконтроля среди больных сахарным диабетом, скрининг - диагностика гипотиреоза и определение полового хроматина у новорожденных в родильных домах и отделениях.

Крайне недостаточное количество гормональных и генетических лабораторий, компьютерной и ультразвуковой техники затрудняет диагностику заболеваний гипоталамо - гипофизарной системы, надпочечников и половых желез. Эндокринологами мало используются возможности радиоиммунного определения гормонов в существующих 210 радиоизотопных лабораториях республики.

За последние годы ухудшилось снабжение лечебно - профилактических и аптечных учреждений РСФСР отечественным мерказолилом, тиреоидином, некоторыми видами инсулинов, импортными тиреоидными гормонами и пероральными сахароснижающими препаратами.

Невозможность проведения современных методов исследования и лечения эндокринных заболеваний способствует росту обращаемости этих больных для получения специализированной медицинской помощи в лечебно - профилактические учреждения Москвы. По данным института эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, ежегодно в институт обращаются более 2 тыс. тяжелобольных сахарным диабетом и другими заболеваниями эндокринной системы.

В то же время руководители органов и учреждений здравоохранения не используют возможности расширения объема, повышения доступности и улучшения качества эндокринологической помощи путем развития дневных стационаров, хозрасчетных диагностических подразделений, консультативно - диагностических приемов профессорско - преподавательского состава медицинских институтов, внедрения бригадных форм организации и оплаты труда медицинских работников, развития групп здоровья и оздоровительных кооперативов для проведения профилактических мероприятий среди лиц, страдающих избыточным весом тела и т. п.

Практически не решены вопросы реабилитации больных с эндокринной патологией, особенно детей. Имеющееся количество санаторных пионерских лагерей и смен в них, детских садов для оздоровления детей, больных сахарным диабетом, значительно отстает от потребности в этом. Не используются возможности санаториев - профилакториев промышленных предприятий и ведомств для проведения реабилитационных и оздоровительных мероприятий при эндокринных заболеваниях взрослых и детей.

Недостаточный ассортимент диетических продуктов, диабетических кондитерских изделий на основе сахарозаменителей не позволяет обеспечить рациональное сбалансированное питание больных сахарным диабетом, что является немаловажным в лечении.

Существенного улучшения требует первичная и постдипломная подготовка как эндокринологов, так и терапевтов, педиатров, хирургов и акушеров - гинекологов по вопросам диагностики и лечения эндокринных заболеваний, диетологии и диабетологии.

Отсутствие в Российской Федерации головного научно - исследовательского центра (института) затрудняет осуществление координации и планирования научных работ, в первую очередь фундаментальных исследований, по наиболее приоритетным направлениям эндокринологии, внедрение научных достижений в практику здравоохранения. Так, не получили должного развития исследования по вопросам детской эндокринологии, эпидемиологии эндокринных заболеваний, их профилактики, разработки методов ранней диагностики. Нет научно - обоснованных рекомендаций по коренному совершенствованию управления и планирования эндокринологической службы, критериями качества и оценки деятельности врачей лечебно - профилактических учреждений.

Санитарно - просветительная работа среди населения не обеспечивает приобретение прочных знаний и навыков по профилактике эндокринных заболеваний, организации рационального питания, особенно детей и беременных женщин, пропаганде естественного вскармливания детей первых месяцев жизни.

Не эффективна роль главных эндокринологов Минздравов РСФСР и АССР, краевых и областных отделов здравоохранения, главных управлений и управлений здравоохранения в решении актуальных задач эндокринологической службы, во внедрении новых интенсивных путей развития эндокринологической помощи населению.

В целях коренного совершенствования эндокринологической помощи населению РСФСР в соответствии с постановлением Центрального Комитета КПСС и Совета Министров СССР от 20.06.88 N 764 "О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материально - технической базы здравоохранения" и одноименного постановления Совета Министров РСФСР от 06.10.88 N 427

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений и управлений здравоохранения:

1.1. Создать к концу 1995 г. республиканские (АССР), областные, краевые, городские эндокринологические диспансеры или структурные подразделения многопрофильных больниц и поликлиник, возложив на них функции лечебно - профилактического и организационно - методического центра по профилактике эндокринных заболеваний, развитию и совершенствованию эндокринологической помощи взрослому и детскому населению.

Определить их структуру и обеспечить деятельность в соответствии с положением об эндокринологическом диспансере, утвержденном приказом Минздрава СССР от 24.02.88 N 140 "О мерах по дальнейшему развитию эндокринологической помощи населению".

1.2. Завершить в 1990 г. создание эндокринологических терапевтических отделений во всех республиканских, областных, краевых и многопрофильных городских больницах за счет перепрофилирования общетерапевтического и педиатрического коечного фонда.

1.3. К концу 1995 г. создать во всех административных территориях республиканские (АССР), областные, краевые, городские, центры эндокринологической хирургии, укомплектовав их соответствующими высококвалифицированными специалистами.

1.4. Организовать межрайонные эндокринологические отделения не менее 40-60 коек с утверждением их штатного расписания с учетом прикрепленного населения, руководствуясь приказом Минздрава СССР от 10.02.88 N 90 "О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения".

1.5. Продолжить развитие сети дневных эндокринологических стационаров, предусмотреть введение в больничные учреждения коек (палат) однодневного пребывания больных с эндокринной патологией, в том числе детей.

1.6. Оснастить эндокринологические учреждения, лаборатории необходимой диагностической, лечебной аппаратурой, лабораторным оборудованием, в том числе средствами для экспресс - методов определения глюкозы в биологических жидкостях.

1.7. Ввести должности врачей - эндокринологов в штаты центральных районных больниц в соответствии с потребностью взрослых больных и детей, с учетом рекомендуемого норматива.

1.8. К концу 1990 г. завершить введение одной должности медицинской сестры эндокринологического кабинета на одну должность врача - эндокринолога.

1.9. Обеспечить, в соответствии с потребностью, подготовку и повышение квалификации терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров - гинекологов, медицинских сестер и фельдшеров по сахарному диабету и эндемическому зобу на центральных и местных базах усовершенствования.

1.10. Организовать преемственность в работе эндокринологов с терапевтами, педиатрами, акушерами - гинекологами, врачами других специальностей по раннему выявлению и комплексному лечению эндокринных заболеваний.

1.11. Внедрить к концу 1991 г. систему поэтапного оказания эндокринологической помощи на основе стандартов оптимального объема диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных с эндокринной патологией применительно к местным условиям (приложение).

1.12. Разработать и внедрить в практику мероприятия по эффективному использованию эндокринологического коечного фонда, имея в виду сократить к 1995 году не менее чем на 10-15% средние сроки пребывания больных в стационарах.

1.13. Шире использовать консультативно - диагностические центры для обследования детей и взрослых со сложной эндокринной патологией.

1.14. При создании хозрасчетных поликлиник, развитии платных медицинских услуг в бюджетных лечебно - профилактических учреждениях, клиниках вузов и научно - исследовательских институтов предусматривать консультативно - диагностические и лечебные приемы больных с эндокринной патологией.

1.15. Внедрять бригадный метод организации и оплаты труда медицинских работников эндокринологических подразделений.

1.16. В целях обеспечения приоритетного оказания эндокринологической помощи детскому населению:

1.16.1. Определить потребность на 1990-1995 гг. и до 2000 г. в педиатрах - эндокринологах и обеспечить их подготовку в клинической ординатуре, повышение их квалификации и специализацию в ГИДУВах и на факультетах усовершенствования врачей медицинских институтов РСФСР.

1.16.2. Продолжить развитие детских эндокринологических кабинетов и отделений в соответствии с имеющейся потребностью.

1.16.3. Организовать диспансерное наблюдение детей с эндокринной патологией в соответствии с методическими рекомендациями "Диспансеризация детей с эндокринными заболеваниями".

1.16.4. Создать совместно с органами народного образования и советами профсоюзов для детей, больных сахарным диабетом, дошкольные учреждения (группы), лесные школы, санаторные пионерские лагеря, санатории.

1.16.5. Утвердить главных внештатных детских эндокринологов министерств здравоохранения АССР, краевых, областных отделов здравоохранения, главных управлений и управлений здравоохранения.

1.17. Разработать и внедрить применительно к местным условиям систему реабилитации эндокринологических больных, в первую очередь детей.

1.18. Способствовать развитию оздоровительных комплексов на базе лечебно - профилактических учреждений, а также предприятий различных министерств и ведомств, оздоровительных кооперативов с организацией в них групп здоровья для лиц с повышенной массой тела.

1.19. Внести предложения в Советы Министров АССР, краевые, областные и городские исполкомы Советов народных депутатов по обеспечению взрослого и детского населения продуктами диетического питания.

К 01.07.89 представить сведения по организации и состоянии обеспечения населения продуктами питания и предложения по его улучшению.

1.20. Обеспечить широкое участие врачей - эндокринологов в проведении пропаганды медицинских и гигиенических знаний по профилактике гормональных нарушений среди населения в объеме не менее 4 часов в месяц.

2. Министрам здравоохранения АССР, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений и управлений здравоохранения, ректорам медицинских институтов Татарской АССР, Хабаровского края, Кемеровской, Горьковской, Куйбышевской, Иркутской, Псковской, Рязанской, Свердловской, Смоленской, Ростовской, Челябинской областей, Ленинграда рассмотреть возможность создания межобластных эндокринологических центров, в том числе хирургических, и конкретные предложения с указанием срока организации центра, кандидатуры руководителя представить в Главное управление лечебно - профилактической помощи Минздрава РСФСР к 01.07.89.

3. Начальнику Главного управления лечебно - профилактической помощи т. Стародубову В.И. повысить эффективность организационно - методического руководства эндокринологической службой со стороны главного внештатного эндокринолога Минздрава РСФСР т. Маровой Е.И., республиканских центров по эндокринологической терапии (т. Щепеткова С.В.) и хирургии (т. Калинин А.П.).

4. Начальнику Главного управления охраны здоровья матери и ребенка т. Зелинской Д.И.:

4.1. Совместно со специалистами 2-го Московского медицинского института им. Пирогова до 01.10.89 подготовить служебное письмо по организации медицинской помощи детям с эндокринными заболеваниями.

4.2. Активизировать работу главных внештатных детских эндокринологов Минздрава РСФСР и местных органов здравоохранения.

4.3. Организовать в 1990 г. эндокринологическое отделение в Республиканской детской клинической больнице.

5. Начальникам главных управлений научных учреждений т. Шабалину В.Н., лечебно - профилактической помощи т. Стародубову В.И., охраны здоровья матери и ребенка т. Зелинской Д. И.:

5.1. Оформить социальный заказ в плане НИР на 1990 г. на разработку новых лекарственных форм и средств для лечения больных с эндокринной патологией, методов эпидемиологических исследований распространенности эндокринологических заболеваний, их профилактики, диагностики и лечения, организации эндокринологической помощи населению РСФСР.

5.2. Решить вопрос о создании в 1990 г. научно - исследовательского института эндокринологии Минздрава РСФСР.

6. Начальнику Главного управления учебных заведений т. Мутовину Г.Р. разработать мероприятия по расширению подготовки врачей - педиатров, терапевтов, акушеров - гинекологов по разделу "Эндокринология".

7. Главному врачу Республиканского центра санитарного просвещения т. Богун Т.Ф. обеспечить издание наглядных и печатных материалов для населения по профилактике сахарного диабета.

8. Считать утратившим силу приказ Минздрава РСФСР от 04.10.78 N 558 "О мерах по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями в РСФСР".

9. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения РСФСР т. Ноговицыну Э.А.

Министр

А.И.ПОТАПОВ

Приложение

к приказу Минздрава РСФСР

от 03.05.1989 г. N 65

Этапы медицинской помощи (тип ЛПУ)	Приоритетные задачи	Основные нозологические формы, синдромы и состояния	Стандарты медицинской
			Объем исследования больного			объем лечебных
			поликлиника, догоспитальный этап	стационар	время (срок)	поликлиника, догоспитальный этап	стационар
1	2	3	4	5	6	7	8
ФАП, СМП, про- филакторий, доврачебная помощь. I ЭТАП	1. Оказание неотложной по- мощи при кето- ацидотических и гипогликеми- ческих состоя- ниях. 2. Выявление сахарного диа- бета в ранних стадиях. 3. Соблюдение сроков диспан- серного наблю- дения. 4. Выполнение врачебных наз- начений. 5. Контроль за условиями тру- да больных и организацией их питания. 6. Направление на обследова- ние больных с подозрением на сахарный диа- бет, выявлен- ных при проф- осмотрах.	Сахарный диа- бет, кетоаци- дотические и гипогликеми- ческие состоя- ния.	1. Сбор анам- неза. 2. Осмотр больного. 3. Определение сахара и аце- тона мочи с помощью инди- каторных по- лос: "Глюко- тест", "Ацидо- тест", в перс- пективе - оп- ределение са- хара крови с помощью инди- каторных по- лос: "Декс- тростикс", "Глюкопро- фил","Глюко- фан", "Био- фан".	-	15 мин.	1. При кетоа- цидотических состояниях - направление больных на III этап. 2. При кетоа- цидотической коме - вызов врача и лабо- ранта "на се- бя". 3. При гипог- ликемических состояниях - в/в введение 40%-ного р-ра глюкозы, дача сладкого питья с последующим направлением к врачу II или III этапов для коррекции дозы инсулина. 4. При гипог- ликемической коме - в/в введение 40%-ного р-ра глюкозы 100,0- 160,0. После выведения из комы - транс- портировка больного в по- ложении лежа в сопровождении медсестры. При невозможности выведения из комы - вызов врача и лабо- ранта "на се- бя". 5. По назначе- нию врача - инсулинотера- пия, витамино- и липотропная терапия, симп- томатическая терапия.	-

помощи на этапах
мероприятий	Регламент оборудования этапа	Реабилитации	Требования к квалификации кадров	Технология помощи	Критерии качества	Информационное обозначение
время (срок)	Регламент оборудования этапа	Реабилитации	Требования к квалификации кадров	Технология помощи	Критерии качества	название документа	кому и с какой периодичностью передается
9	10	11	12	13	14	15	16
При неотложных состояниях - немедленно со времени диаг- ностики. Инсу- линотерапия - постоянно. Ос- тальное лече- ние по назна- чению врача.	Тонометр, рос- томер, весы, шприцы, иглы, инсулин, 40%-ный р-р глюкозы, инди- каторные поло- сы: "Глюко- тест", "Ацидо- тест", "Глюко- профил", "Глюкофен", "Биофан".	Вопросы вре- менной нетру- доспособности на этом этапе не решаются. Реабилитация: диетпитание, физиолечение, контроль за трудоустройс- твом, контроль за явкой к врачу на дис- пансерный ос- мотр.	1. Уметь рас- спросить боль- ного, произ- вести общий осмотр, изме- рение ЧСС, АД, веса. 2. Уметь ока- зать первую помощь при ги- погликемичес- ких состояни- ях. 3. Строго вы- полнять назна- чения врача. 4. Знать пер- вые признаки заболевания, его декомпенса- ции, кетоаци- дотических и гипогликеми- ческих состоя- ний и ком.	1. При кетоа- цидотических состояниях - срочная транс- портировка на III этап в по- ложении лежа, в сопровожде- нии медсестры. 2. При кетоа- цидотических комах - вызов врача и лабо- ранта "на се- бя" 3. При гипог- ликемических состояниях - накормить больного, на- поить сладким чаем, при не- эффективности - в/в введение 40%-ного р-ра глюкозы в адекватных до- зах, с после- дующим направ- лением к врачу II и III эта- пов. 4. При гипог- ликемической коме - в/в введение 40%-ного р-ра глюкозы в адекватной до- зе. При выведе- нии из комы - транспортировка в положении лежа, в сопро- вождении мед- сестры. При невозмож- ности выведе- ния из комы - вызов врача и лаборанта "на себя". 5. Инсулиноте- рапия и другие виды терапии по назначению врача. 6. При подоз- рении на са- харный диабет и при появле- нии явлений декомпрессии диабета - нап- равление боль- ных на II и III этапы для уточнения ди- агноза и дос- тижения ком- пенсации диа- бета.	1. Увеличение соотношения легких форм сахарного диа- бета к общему количеству больных диабе- том. 2. Отсутствие кетоацидоти- ческих и ги- погликемичес- ких ком в те- чение года и смерти	Форма 30. Направления на II и III эта- пы. Список боль- ных, отказав- шихся от явки к врачу на диспансерный осмотр.	На II или III этапы участко- вому врачу - 1 раз в квартал. О каждом слу- чае ком сооб- щать участково- му терапевту по телефону - по мере возникно- вения. В оргметодот- дел ЦРБ пере- давать о каж- дом случае преждевременной смерти больных сахарным диа- бетом - по возникновении.

1	2	3	4	5	6	7	8
Врачебная ам- булатория, участковая больница; вра- чебная помощь. II ЭТАП	1. Оказание неотложной по- мощи, при ке- тоацидотичес- ких и гипогли- кемических состояниях и комах. 2. Выявление ранних форм сахарного диа- бета. 3. Профилакти- ка декомпенса- ций диабета и его осложне- ний. 4. Не допус- кать развития кетоацидоти- ческих и ги- погликеми- ческих ком и смерти от них. 5. Снижение показателей временной нет- рудоспособнос- ти у больных сахарным диа- бетом. 6. Соблюдение сроков диспан- серного наблю- дения. 7. Отбор и направление больных на III этап с полным обследованием. 8. Выполнение назначений III и IV этапов.	Сахарный диа- бет, кетоаци- дотические и гипогликеми- ческие состоя- ния.	1. Клинические анализы крови и мочи. 2. Сахар крови и мочи 3. Ацетон мо- чи. 4. Холестерин, билирубин кро- ви. 5. ЭКГ.	Если обследо- вание не про- ведено на до- госпитальном этапе, оно проводится в стационаре в том же объеме.	При неотложных состояниях - в течение часа. При плановом обследовании - в течение 1- 2 дней.	1. Оказание неотложной по- мощи при гипогликеми- ческих состоя- ниях с после- дующей коррек- цией доз инсу- лина. 2. Инсулиноте- рапия и лече- ние сахаросни- жающими перо- ральными пре- паратами. 3. Витамино- и липотропная терапия, лече- ние ангиопро- текторами. 4. Симптомати- ческое лече- ние.	1. Оказание неотложной по- мощи: 1.1. При ги- погликемичес- ких состояниях и комах: в/в введение 40%-ной глюко- зы в адекват- ных дозах. При необходимости - в/в капель- ное введение 5%-ного р-ра глюкозы, адре- налина и глю- кокортикоидов. 1.2. При кето- ацидотических комах: в/в ка- пельное введе- ние растворов- физиологичес- кого, Ринге- ра - Локка, 5%-ного р-ра глюкозы в адекватных до- зах; инсулино- терапия; симп- томатическое лечение. 2. Проведение профилактичес- кого лечения, назначенного на III или IV этапах. 3. Лечение больных с лег- кими формами сахарного диа- бета в сочета- нии с интер- куррентными заболеваниями, которые вызва- ли декомпенса- цию диабета.

9	10	11	12	13	14	15	16
Оказание неот- ложной помощи - немедленно со времени ди- агностики. Ин- сулинотерапия - постоянно. Профилактичес- кое лечение - по рекоменда- циям специа- листов.	Ростомер, ве- сы, шприцы, иглы, инсули- ны, 40 проц. р-р глюкозы, физ. р-р Рингера - Лок- ка, 5%- ный р-р глюкозы, адреналин, глюкокортикои- ды, сердеч- но - сосудис- тые средства. Набор химика- тов для клини- ческого анали- за крови, био- химических анализов, оп- ределения са- хара крови и мочи, ацетона в моче. ЭКГ, электро- кардиограф.	1. Временная нетрудоспособ- ность: 1.1. Амбула- торно - боль- ничный лист не выдается и не продолжается. 1.2. Ориенти- ровочные сроки временной нет- рудоспособнос- ти стационар- ным больным: при гипоглике- мических сос- тояниях - 3-5 дней. Стертые, быстрокупирую- щиеся проявле- ния гипоглике- мических реак- ций не приво- дят к времен- ной утрате трудоспособ- ности; при проведении профилактичес- кого лечения - 10-14 дней; при лечении интеркуррент- ного заболева- ния у больных с легкими фор- мами сахарного диабета срок нетрудоспособ- ности обуслов- лен тяжестью интеркуррент- ного заболева- ния. 1.3. При де- компенсации диабета сред- ней и тяжелой форм - направ- ление в ЦРБ. 2. Реабилита- ция: 2.1. Диетпита- ние. 2.2. Физиоле- чение ЛФК. 2.3. Контроль за трудоуст- ройством. 2.4. Соблюде- ние сроков диспансерного наблюдения. 2.5. Отбор больных на сан.- кур. ле- чение в период профилактичес- ких осмотров.	1. Знать: 1.1. Клинику, лечение и про- филактику са- харного диабе- та и его ос- ложнений. 1.2. Клинику неотложных состояний при сахарном диа- бете и помощь при них. 1.3. Факторы риска по са- харному диабе- ту. 1.4. Сроки диспансерного наблюдения. 1.5. Показания для госпитали- зации на дан- ном этапе и показания для направления на III этап. 1.6. Критерии качества наб- людения и ле- чения больных сахарным диа- бетом. 2. Уметь: 2.1. Дифферен- цировать кето- ацидотические и гипогликеми- ческие состоя- ния и комы и оказывать не- отложную по- мощь при них. 2.2. При про- ведении проф- осмотров ак- тивно выявлять лиц с фактора- ми риска по сахарному диа- бету. Прово- дить обследо- вание лиц с факторами рис- ка (определе- ние сахара крови через 2 часа после сладкого завт- рака - колеба- ния сахара должны нахо- диться в пре- делах 6,6-7,8 ммоль-л. При более высоких показателях - проводить тест на толерант- ность к глюко- зе. При невоз- можности про- ведения его на данном этапе - направление на III этап. 2.3. Диагнос- тировать де- компенсацию сахарного диа- бета в ранних стадиях.	1. При гипог- ликемических состояниях и комах - в/в введение 40%-ного р-ра глюкозы. При необходимости - в/в капель- ное введение 5%-ного р-ра глюкозы, адре- налина, глюко- кортикоидов. При легких ги- погликемичес- ких состояниях возможна гос- питализация для коррекции дозы и наблю- дения за боль- ным в данном этапе. При вы- раженных гипогликеми- ческих состоя- ниях и после выведения из гипогликеми- ческой комы - транспортиров- ка в состоянии лежа и в соп- ровождении медработника на III этап. 2. При кетоа- цидотических состояниях и после выведе- ния из кетоа- цидотической комы - транс- портировка в положении лежа и в сопровож- дении медра- ботника на III или IV этапе с использованием автотранспорта и санавиации. 3. При появле- нии первых признаков де- компенсации диабета - нап- равление на III этап. 4. Профилакти- ческое лечение сахарного диа- бета и его осложнений.	1. Увеличение удельного веса больных с лег- кими формами сахарного диа- бета. 2. Отсутствие смерти больных от диабетичес- ких ком. 3. Снижение показателей заболеваемости с временной утратой тру- доспособности (см. п. II). 4. Достижение выявляемости сахарного диа- бета 20:1000 населения.	1. Форма 30. 2. Направление на III этап. 3. Отчет о проведении диспансериза- ции: движение дис- пансерной группы боль- ных; кол-во вновь выявленных больных, из них в легкой форме; количество умерших боль- ных, из них от диабетических ком; количество ке- тоацидотичес- ких и гипогли- кемических ком; заболеваемость с временной утратой тру- доспособности; выход на инва- лидность.	Районному те- рапевту 1 раз в квартал В оргметодот- дел сообщать о каждом случае преждевремен- ной смерти среди больных сахарным диа- бетом - по возникновении. Районному те- рапевту сооб- щать о каждом случае диабе- тических ком - по возникнове- нии.
			2.4. Проводить анализ заболе- ваемости с временной ут- ратой трудос- пособности и разрабатывать мероприятия по ее снижению. 3. Обеспечить: 3.1. Госпита- лизацию боль- ных с неотлож- ными состояни- ями и деком- пенсацией са- харного диабе- та. 3.2. Соблюде- ние сроков и качества дис- пансерного наблюдения. 3.3. Выполне- ние критериев качества.

1	2	3	4	5	6	7	8
ЦРБ, городские неклинические больницы; ква- лифицированная помощь. III ЭТАП.	1. Оказание неотложной по- мощи при кето- ацидотических и гипогликеми- ческих состоя- ниях и комах. 2. Диагностика ранних форм сахарного диа- бета. 3. Своевремен- ный и полный охват диспан- серным наблю- дением всех больных сахар- ным диабетом. 4. Квалифици- рованное лече- ние сахарного диабета и его осложнений. 5. Выполнение рекомендаций IV этапа. 6. Профилакти- ка декомпенса- ций диабета и его осложне- ний. 7. Своевремен- ная госпитали- зация больных с декомпенса- цией сахарного диабета и при неотложных состояниях. 8. Обеспечение преемственнос- ти между II и III этапами и в лечении и обследовании между догоспи- тальным этапом и стационаром. 9. Не допус- кать случаев смерти от диа- бетических ком. 10. Снижение первичного вы- хода на инва- лидность среди больных сахар- ным диабетом. 11. Анализ за- болеваемости с временной ут- ратой трудос- пособности и разработка ме- роприятий по ее снижению. 12. Отбор больных для направления на IV этап с пол- ным обследова- нием.	Сахарный диа- бет, кетоаци- дотические и гипогликеми- ческие состоя- ния.	1. Клинические анализы крови и мочи 1-2 ра- за в год. При наличии нефро- патологии - 1 раз в месяц. 2. Сахар кро- ви, мочи, моча на ацетон. Частота забора анализов зави- сит от типа и тяжести сахар- ного диабета. 3. Моча по Не- чипоренко. 4. Холестерин, билирубин, ос- таточный азот, мочевина - 1 раз в год. 5. ЭКГ - 1 раз в год при не- обходимости - чаще. 6. Флюорограм- ма легких - 2 раза в год. 7. Осмотр оф- тальмолога и невропатолога - 2 раза в год, при необ- ходимости - чаще.	При непроведе- нии обследова- ния на догос- питальном эта- пе его провес- ти в стациона- ре в том же объеме. Кроме этого, прово- дятся гликеми- ческий и глю- козурический профили, моча по Зимницкому.	В поликлинике обследование проводится в течение года. В стационаре - в течение 2 дней.	1. Оказание неотложной по- мощи при ги- погликемичес- ких состояниях в/в введением 40%-ного р-ра глюкозы в адекватных до- зах. 2.} Смотри 3.} II этап. 4.} 5. Своевремен- ное направле- ние на госпи- тализацию больных в сос- тоянии деком- пенсации.	1. Оказание неотложной по- мощи (см. II этап). 2. Лечение больных в сос- тоянии деком- пенсации. Дос- тижение ком- пенсации са- харного диабе- та, подбор доз инсулина, пе- ревод на про- лонгированные инсулины.

9	10	11	12	13	14	15	16
								\|
1. Оказание неотложной по- мощи - немед- ленно со вре- мени диагнос- тики. 2. Инсулиноте- рапия - посто- янно. 3. При диагно- стике декомпе- нсации сахар- ного диабета - госпитализация в течение 1-2 дней.	См. II этап. Дополнительно: флюорограф или рентгеноуста- новка, щелевая лампа.	1. Временная нетрудоспо- собность: 1.1. Амбула- торно - боль- ничные листы по декомпенса- ции сахарного диабета, как правило, не выдаются. Иск- лючение: на период ожида- ния госпитали- зации. 1.2. Ориенти- ровочные сроки временной нет- рудоспособнос- ти в стациона- ре: 1.2.1. При гипогликеми- ческих состоя- ниях - 3 - 5 дней. Стертые, быстро купиру- ющиеся прояв- ления гипогли- кемических ре- акций не при- водят к вре- менной утрате трудоспособ- ности. 1.2.2. При легких формах сахарного диабета времен- ная нетрудоспо- собность насту- пает, в основ- ном. 1.2.3. При средней степени тяжести - 14-20 дней. При от- сутствии улуч- шения в состо- янии углевод- ного обмена больного в те- чение 2 недель - направление на IV этап. 1.2.3. При тя- желых формах сахарного диа- бета: при не- больших прояв- лениях деком- пенсации - госпитализация в ЦРБ. Ориен- тировочный срок пребыва- ния в стацио- наре при хоро- шей положи- тельной дина- мике заболева- ния - 28-35 дней. При от- сутствии улуч- шения в тече- ние 2 недель- направление на IV этап; при выраженных явлениях деком- пенсации, раз- витии кетоаци- доза. После выведения из гипогликеми- ческих и кето- ацидотических ком - направ- ление на IV этап с исполь- зованием авто- транспорта и санавиации.	1. См. II этап.	1. См. II этап. 2. Транспорти- ровка осущест- вляется на IV этап. 3. При деком- пенсации са- харного диабе- та - госпита- лизация на данном этапе. Достижение компенсации, лечение ослож- нений, перевод на пролонгиро- ванные инсули- ны. При невоз- можности дос- тижения ком- пенсации на данном этапе - направление на IV этап.	1. 2. См. II этап. 3. 4. Показатели заболеваемости на данном эта- пе см. п. 11 данного этапа.	1. Форма 30. 2. Направление на IV этап. 3. См. п. 3 II этапа. 4. Свидетель- ства и справки о смерти. 5. Акты про- фосмотров.	Районному те- рапевту 1 раз в квартал. В оргметодот- дел подавать информацию о всех случаях преждевремен- ной смерти больных сахар- ным диабетом - по возникнове- нии. Районному те- рапевту сооб- щать о каждом случае диабе- тических ком - по возникнове- нии.
		2. Реабилита- ция: 2.1. Диетпита- ние. 2.2. Физиоле- чение, ЛФК, массаж. 2.3. Соблюдение сроков диспан- серного наблю- дения. 2.4. Рациональ- ное трудоуст- ройство. При сахарном диабе- те противопока- зана работа со значительным физическим и нервно - пси- хическим нап- ряжением, с командировка- ми, работа в ночную смену, а также работы с воздействием токсических в-в, высокими и низкими тем- пературами; профессии, связанные с вождением транспорта, с высотой, с движущимися механизмами. 2.4.1. При легкой степени сахарного диа- бета трудоспо- собность боль- ных в основном сохранена. Не- обходимое тру- доустройство осуществляется по заключению ВКК. При сни- жении квалифи- кации - нап- равление на ВТЭК. 2.4.3. При средней степени тяжести, наряду с работами, указанными в п. 2.4.1. проти- вопоказаны умеренное фи- зическое нап- ряжение (пос- тоянное), ра- бота в задан- ном темпе и со строгим режи- мом. Часто не- обходимо нап- равление на ВТЭК. 2.4.3. При тя- желой форме са- харного диабета больные, обыч- но, стойко нетрудоспособ- ны. В отдель- ных случаях могут трудить- ся в специаль- но созданных условиях. 2.5. Отбор больных на са- наторно - ку- рортное лече- ние.

1	2	3	4	5	6	7	8
Межрайонные специализиро- ванные отделе- ния, краевые специализиро- ванные центры и клиники, специализиро- ванная помощь. IV ЭТАП.	1. Оказание неотложной по- мощи при кето- ацидотических и гипогликеми- ческих состоя- ниях. 2. Диагностика ранних форм сахарного диа- бета. 3. Отбор боль- ных на госпи- тализацию в специализиро- ванные отделе- ния. 4. Специализи- рованное лече- ние тяжелых форм сахарного диабета и его осложнений. Диагностика осложнений са- харного диабе- та на ранних стадиях. 5. Обеспечение преемственнос- ти в обследо- вании больных на догоспи- тальном этапе и в условиях стационара. 6. Назначение лечения боль- ных на II и III этапах. 7. Обеспечение преемственнос- ти в лечении между III и IV этапами. 8. Организаци- онно - методи- ческая помощь при обследова- нии и лечении больных на всех предыду- щих этапах. 9. Анализ за- болеваемости с временной ут- ратой трудос- пособности по краю и в целом и по районам и разработка ме- роприятий по ее снижению. 10. Анализ состояния по- мощи больным сахарным диа- бетом в крае и разработка ме- роприятий по ее улучшению.	Сахарный диа- бет, кетоаци- дотические и гипогликеми- ческие состоя- ния.	Дополнительно к обследова- нию, проведен- ному на III этапе, прово- дится радиоре- нография.	Клинические анализы крови и мочи. Моча по Нечипорен- ко, по Зимниц- кому. Функцио- нальные пробы почек. Глике- мический и глюкозуричес- кий профили. Холестерин, билирубин, ке- тоновые тела, мочевина, кре- атин, печеноч- ные пробы. Оп- ределение в крови инсулина и С-пептида. ЭКГ. Флюорограмма легких, при необходимости - томография. Осмотр офталь- молога и нев- ропатолога, если он не проведен на догоспитальном этапе.	В пол-ке обс- ледование про- водится в те- чение 1 - 2 дней. В стаци- онаре - в те- чение 3 - 4 дней.	1. Оказание неотложной по- мощи при ги- погликемичес- ких состояни- ях. 2. Рекоменда- ции по лечению и наблюдению больных на II III этапах. 3. Госпитализа- ция больных при гипоглике- мических сос- тояниях и де- компенсациях	1. Оказание неотложной по- мощи больным при кетоацидо- тических и ги- погликемичес- ких состояниях и комах. 2. Интенсивная инсулинотера- пия. 3. Лечение тя- желых форм са- харного диабе- та, не поддаю- щихся компен- сации на пре- дыдущих эта- пах. 4. Лечение тя- желых осложне- ний современ- ными методами с применением лазеротерапии, баротерапии и т. д.

9	10	11	12	13	14	15	16
								\|
В стационаре в течение всего срока пребыва- ния.	Наборы химика- тов для биохи- мических ана- лизов. Наборы для гормональ- ного исследо- вания. Радиоизотопная лаборатория. Электрокарди- ограф. Флюорограф и рентгеноуста- новка. Щелевая лампа. Лазерная уста- новка. Барокамера. Искусственная почка. Биостатор.	1. Временная нетрудоспособ- ность: 1.1. Все боль- ные в состоя- нии декомпен- сации и при невозможности коррекции сос- тояния в ста- ционаре ЦРБ госпитализиру- ются. 1.2. Сроки пребывания в стационаре определяются индивидуально. Ориентировоч- ные сроки: при средней тяжести - 14-25 дней, при тяжелой форме - 23-60 дней. 2. Реабилита- ция: 2.1. Решение вопросов тру- доустройства больных. 2.2. Рекомен- дации по диет- питанию. 2.3. Отбор больных на са- наторно - ку- рортное лече- ние.	1. Знать кли- нику и лечение сахарного диа- бета, его ос- ложнений, не- отложных сос- тояний, помощь при них. 2. Следить за новыми метода- ми лечения, обследования и внедрять их в практику отде- ления. 3. Проводить обследование по раннему вы- явлению сахар- ного диабета. 4. При выездах в районы края оказывать ор- ганизационно - методическую и практическую помощь в обс- ледовании, ди- агностике и лечении боль- ных сахарным диабетом. 5. Проводить анализ заболе- ваемости в ку- рируемых райо- нах и помогать терапевтам ра- йонов в разра- ботке меропри- ятий по сниже- нию заболевае- мости с вре- менной утратой трудоспособ- ности. 6. Обучать больных сахар- ным диабетом и их родственни- ков методам самоконтроля.	1. При гипог- ликемических состояниях - в/в введение 40%-ного р-ра глюкозы. 2. При кетоа- цидотических состояниях - проведение гидрационной терапии, ин- тенсивной ин- сулинотерапии, симптоматичес- кой терапии. 3. При деком- пенсации са- харного диабе- та, при гипог- ликемических и кетоацидоти- ческих состоя- ниях - госпи- тализация. 4. Достижение компенсации диабета, лече- ние осложне- ний, используя все современ- ные методы ле- чения.	Пункты 1 и 3 предыдущего этапа. 2. Отсутствие случаев смерти больных сахар- ным диабетом от диабетичес- ких ком. 4. Достижение выявляемости во всех райо- нах 20:1000 населения.	1. Выписки с рекомендациями на II и III этапы 2. Справки о смерти. 3. Форма 1.	1 раз в год информация главному внеш- татному эндок- ринологу края.

Начальник Главного управления

лечебно - профилактической помощи

В.И.СТАРОДУБОВ