|
Наименование |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер
документа |
|
Дата
рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг на основании статьи 6.1. Федерального закона от
17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
Наименование |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Номер
документа |
|
Дата
рождения |
|
||
|
Кем выдан |
|
Место
рождения |
|
||
|
Наименование |
|
||||
|
Номер
документа |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
Прошу учесть мой отказ от получения:
┌─┐
│ │ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи
└─┘
6.2. Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1
└─┘
статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1
└─┘
статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее) оплату за счет части суммы (суммы)
ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о правах на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и я предупрежден(а) о
прекращении предоставления тех социальных услуг, от которых
отказываюсь.
|
|
|
|
|
|
Дата |
Подпись заявителя |
||
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному
документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные
главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
|
|
|
|
|
Регистрационный |
Дата приема |
Подпись
работника |
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
принято
┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ Регистрационный │ Дата приема │ Подпись работника │
│ номер заявления │ заявления │(расшифровка подписи)│
└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘".