ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

24 августа 2005 г.

 

N 342

 

О ПРОВЕДЕНИИ СПЛОШНОЙ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 18 ЛЕТ

 

В последние десятилетия в состоянии здоровья детей сформировались устойчивые негативные тенденции: увеличение факторов риска формирования нарушений здоровья и развития, рост заболеваемости и инвалидности. С целью улучшения состояния здоровья детей с 1998 года в Москве начата Целевая диспансеризация детского населения.

Основными задачами Целевой диспансеризации детей являются: совершенствование ранней диагностики и своевременное оказание лечебно-реабилитационной помощи детям; профилактика и снижение детской заболеваемости, количества детей с хронической патологией, инвалидности и смертности; разработка и осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья детей.

Опыт здравоохранения города Москвы показывает, что решение данной проблемы возможно только при организации постоянного контроля за состоянием здоровья и развития детей на основе проведения периодических медицинских осмотров, постоянного наблюдения за детьми с отклонениями в состоянии здоровья, комплексных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Лечебно-профилактические учреждения ежегодно проводят диспансеризацию 1,5 млн. детей. Дети с выявленной в результате проведенной диспансеризации патологией получают комплекс восстановительного лечения и реабилитации.

В результате раннего выявления заболеваний при диспансеризации, своевременного проведения комплексного лечения, удалось снизить как общую заболеваемость детей за последние 5 лет, так и заболеваемость по основным нозологическим формам: болезни органов дыхания, кроветворных органов, органов пищеварения и др. Удалось также уменьшить количество детей, отнесенных к III группе здоровья, количество детей-инвалидов стабилизировалось.

Для улучшения организации проведения Целевой диспансеризации и во исполнение Постановления Правительства Москвы от 19.04.2005 N 231-ПП "О реализации программы "Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002-2004 гг." и о программе "Целевая диспансеризация населения Москвы на 2005-2007 гг.", Приказа Комитета здравоохранения от 30.08.2002 N 409 "О выполнении Постановления Правительства Москвы от 23.07.2002 N 572-ПП "О городской программе "Здоровье детей" на 2003-2005 годы", Приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 19.01.2004 N 32 "Об оказании медицинской помощи детям-инвалидам и детям с хронической патологией (3 группа здоровья) в возрасте до 18 лет в детских городских поликлиниках" и Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.12.2004 N 310 "Об утверждении карты диспансеризации ребенка" необходимо проведение персонифицированного учета результатов диспансеризации детей.

Внедрение персонифицированного учета результатов диспансеризации позволит улучшить качество оказания медицинской помощи детям и проведения целевых реабилитационных мероприятий. При этом будет проводиться анализ: осмотра детей врачами-специалистами; заболеваемости детей; комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий каждому ребенку; физического, психического и полового развития детей; состояния здоровья детей в различных типах образовательных учреждений; реабилитационные мероприятия с детьми подросткового возраста; проведения лабораторных и инструментальных видов исследований, своевременности проведения вакцинопрофилактики приказываю:

1. Утвердить:

1.1. "Карту ежегодной оценки состояния здоровья ребенка в возрасте от 1 до 18 лет" (приложение 1).

1.2. "Карту оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года" (приложение 2).

1.3. "Карту на ребенка с врожденными пороками (аномалиями) развития" (приложение 3).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов и главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения:

2.1. Обеспечить своевременное заполнение в лечебных учреждениях на каждого ребенка в возрасте от 1 до 18 лет:

2.1.1. В детских поликлиниках и домах ребенка:

- Приложение 1 - на всех детей в месяц их дня рождения;

- Приложение 2 - на детей, которым в данный месяц исполнился 1 год;

- Приложение 3 - на детей с врожденными пороками развития.

2.1.2. В городских поликлиниках:

- Приложение 1 - на всех детей подросткового возраста в месяц их дня рождения;

- Приложение 3 - на детей подросткового возраста с врожденными пороками развития.

Срок: постоянно.

2.2. Обеспечить ежемесячную доставку заполненных приложений 1, 2 и 3 на детей, у которых в текущем месяце был день рождения, в отдел мониторинга здоровья населения в составе бюро медицинской статистики.

Срок: до 10 числа следующего за отчетным месяца.

3. Начальнику управления организации медицинской помощи Гайнулину Ш.М. организовать проведение семинаров по персонифицированному учету результатов диспансеризации и заполнению отчетных форм.

Срок: сентябрь 2005 г.

4. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Лешкевичу И.А. организовать передачу в Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии (Центр мониторинга диспансеризации детского населения Российской Федерации) баз данных по форме N 030-Д/у "Карта диспансеризации ребенка" ежеквартально к 15 числу следующего за отчетным периодом месяца о вновь родившихся детях и детях декретированных возрастов: 1-го года жизни, 3, 6, 10, 12, 14, 17 лет.

Срок: ежеквартально.

5. Начальнику отдела медицинской помощи детям Прошину В.А. и начальнику отдела мониторинга здоровья населения в составе Бюро медицинской статистики Пригожину Е.А.:

5.1. Внедрить программно-аппаратный комплекс для проведения автоматизированного ввода и обработки персонифицированных результатов диспансеризации и обеспечить ввод и обработку поступающей информации.

Срок: 01 сентября 2005 г.

5.2. Представить предложение по изменению штатного расписания отдела мониторинга здоровья населения

Срок: 01 сентября 2005 г.

5.3. Предоставлять обобщенные материалы о результатах диспансеризации руководителю Департамента здравоохранения.

Срок: ежеквартально.

5.4. Подготовить смету ежегодных расходов на проведение работ по сбору и обработке персонифицированных данных о результатах диспансеризации детского населения.

Срок: 01 октября 2005 г.

6. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Лешкевичу И.А., главному педиатру Румянцеву А.Г. и главному акушеру-гинекологу Курцеру М.А. подготовить предложение по организации с 1 января 2006 г. "Медицинского информационно-аналитического центра по детству и родовспоможению" на базе отдела мониторинга здоровья населения в составе Бюро медицинской статистики.

Срок: 01 октября 2005 г.

7. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения Соболеву В.А. предусмотреть выделение финансовых средств на проведение работ по сбору и обработке персонифицированных данных о результатах диспансеризации детского населения в пределах финансовых средств, выделенных на выполнение мероприятий подпрограммы "Целевая диспансеризация детей".

8. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы на Семенова Ф.М. и заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Лешкевича И.А.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

Приложение N 1

к приказу ДЗ

от 24.08.2005 г. N 342

 

КАРТА

ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 18 ЛЕТ

(заполняется на всех детей, у которых в текущем месяце

был день рождения)

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Пожалуйста,  заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами│

│по  следующим образцам:                                                                                        │

│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐      ┌─┐┌─┐┌─┐│

││А││Б││В││Г││Д││Е││Ж││З││И││Й││К││Л││М││Н││О││П││Р││С││Т││У││Ф││Х││Ц││Ч││Ш││Щ││Ъ││Ы││Ь││Э││Ю││Я│      │I││V││X││

│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘      └─┘└─┘└─┘│

│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐   ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

││A││B││C││D││E││F││G││H││I││J││K││L││M││N││O││P││Q││R││S││T││U││V││W││X││Y││Z│   │0││1││2││3││4││5││6││7││8││9││

│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘   └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌─┐                          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                        │

││1│ Страховой полис:   Серия │ ││ ││ ││ ││ ││ │   Номер: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │                        │

│└─┘                          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘                        │

│┌─┐                  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

││2│ Фамилия ребенка: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││

│└─┘                  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│

│┌─┐                       ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐           ┌─┐                 ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

││3│ Дата рождения ребенка │ ││ │-│ ││ │-│ ││ ││ ││ │           │4│ Дата заполнения │ ││ │- │ ││ │- │2││0││ ││ ││

││ │ (дд-мм-гггг)          │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │           │ │ (дд-мм-гггг)    │ ││ │  │ ││ │  │ ││ ││ ││ ││

│└─┘                       └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘           └─┘                 └─┘└─┘  └─┘└─┘  └─┘└─┘└─┘└─┘│

│┌─┐                             ┌─┐┌─┐┌─┐  ┌─┐             ┌─┐           ┌─┐              ┌─┐          ┌─┐     │

││5│ Наблюдается в поликлинике   │ ││ ││ │  │ │ В детской   │ │ Во        │ │ В составе    │ │ В доме   │ │ Иное│

││ │ (вписать номер учреждения): │ ││ ││ │  │ │             │ │ взрослой  │ │ стационара   │ │ ребенка  │ │     │

│└─┘                             └─┘└─┘└─┘  └─┘             └─┘           └─┘              └─┘          └─┘     │

│┌─┐                                        ┌─┐             ┌─┐                                                 │

││6│ Место проведения диспансеризации:      │ │ ЛПУ         │ │ На дому                                         │

│└─┘                                        └─┘             └─┘                                                 │

│┌─┐                                                                                                            │

││7│ Место воспитания (пребывания) ребенка:                                                                     │

│└─┘                                                                                                            │

│    ┌─┐            ┌─┐              ┌─┐                          ┌─┐                         ┌─┐               │

│    │ │ Семья      │ │ Дом          │ │ Учреждение системы       │ │ Учреждение системы      │ │ Исправительное│

│    │ │            │ │ ребенка      │ │ образования              │ │ социальной защиты       │ │ учреждение    │

│    └─┘            └─┘              └─┘                          └─┘                         └─┘               │

│    ┌─┐         ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐  │

│    │ │ Другое  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │  │

│    │ │ место   │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │  │

│    └─┘         └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘  │

│┌─┐┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

││8││Посещает        │ ┌─┐         ┌─┐               ┌─┐             ┌─┐                        ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐  │ │

││ ││образовательное │ │ │ Да     (│ │ Дошкольное    │ │ Школьное    │ │ Другое      Номер      │ ││ ││ ││ │) │ │

││ ││учреждение:     │ │ │         │ │               │ │             │ │             учреждения │ ││ ││ ││ │  │ │

│└─┘│                │ └─┘         └─┘               └─┘             └─┘                        └─┘└─┘└─┘└─┘  │ │

│   │                ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │

│   │                │ ┌─┐         ┌─┐                               ┌─┐                                      │ │

│   │                │ │ │ Нет    (│ │ По состоянию здоровья         │ │ По социальным причинам)              │ │

│   │                │ └─┘         └─┘                               └─┘                                      │ │

│   └────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│┌─┐             ┌─┐      ┌─┐                                                                                   │

││9│ Работает:   │ │ Да   │ │ Нет                                                                               │

│└─┘             └─┘      └─┘                                                                                   │

│┌──┐                                                                                 ┌──┐                      │

││10│ Психическое развитие, психическое состояние:                                    │11│ Физическое развитие: │

│└──┘ ┌─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐    └──┘                      │

│     │                                 │┌─┐         ┌─┐                         │            ┌─┐┌─┐┌─┐         │

│     │Эмоционально-вегетативное:       ││ │ Норма   │ │ Отклонение              │     Рост   │ ││ ││ │ см      │

│     ├─────────────────────────────────┤└─┘         └─┘                         │            └─┘└─┘└─┘         │

│     ├─────────────────────────────────┤                                        │                              │

│     │                                 │┌─┐         ┌─┐                         │            ┌─┐┌─┐┌─┐         │

│     │Психомоторная сфера и поведение: ││ │ Норма   │ │ Отклонение              │     Масса  │ ││ ││ │ кг      │

│     ├─────────────────────────────────┤└─┘         └─┘                         │            └─┘└─┘└─┘         │

│     ├─────────────────────────────────┤                                        │                              │

│     │                                 │┌─┐         ┌─┐             ┌─┐         │            ┌─┐┌─┐┌─┐         │

│     │Интеллект                        ││ │ Норма   │ │ Опережает   │ │ Отстает │            │ ││ ││ │ гр      │

│     │                                 │└─┘         └─┘             └─┘         │            └─┘└─┘└─┘         │

│     └─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘                              │

│┌──┐                                                                                                           │

││12│ Половое развитие (отмечается наличие признака):                                                           │

│└──┘┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│    │         │┌─┐                 ┌─┐                  ┌─┐                ┌─┐                 ┌─┐           │ │

│    │Мальчики:││ │ Оволосение Ax   │ │ Оволосение Pb    │ │ Vox-мутация    │ │ Оволосение F    │ │ Развитие L│ │

│    ├─────────┤└─┘                 └─┘                  └─┘                └─┘                 └─┘           │ │

│    ├─────────┤                                                                                              │ │

│    │         │┌─┐                 ┌─┐                  ┌─┐                ┌─┐                               │ │

│    │Девочки: ││ │ Оволосение Ax   │ │ Оволосение Pb    │ │ Развитие Ma    │ │ Наличие Mе                    │ │

│    │         │└─┘                 └─┘                  └─┘                └─┘                               │ │

│    └─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│┌──┐                            ┌─┐               ┌─┐                              ┌─┐                         │

││13│ Костно-мышечная система:   │ │ Нормальная    │ │ Незначительное отклонение    │ │ Значительное отклонение │

│└──┘                            └─┘               └─┘                              └─┘                         │

│┌──┐                   ┌─┐                ┌─┐                        ┌─┐            ┌─┐                ┌─┐     │

││14│ Контакты:         │ │ Туберкулез     │ │ ЗППП (в т.ч. сифилис)  │ │ )          │ │ Гепатит        │ │ ВИЧ │

│└──┘                   └─┘                └─┘                        └─┘            └─┘                └─┘     │

│┌──┐                   ┌─┐                ┌─┐                        ┌─┐            ┌─┐                        │

││15│ Вредные привычки: │ │ Табакокурение  │ │ Алкоголь               │ │ Наркотики  │ │ Иная токсикомания      │

│└──┘                   └─┘                └─┘                        └─┘            └─┘                        │

│┌──┐                                                                                                           │

││16│ Число острых заболеваний ребенка за год (укажите количество заболеваний):                                 │

│└──┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│     │                                        Нозологические формы:                                          │ │

│     ├───────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┤ │

│     │   ОРВИ    │    ОКИ     │  Пневмония  │    Бронхит  │    ГВЗ    │    Травмы  │ Отравления │   Прочие   │ │

│     ├───────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┤ │

│     │   ┌─┐     │   ┌─┐      │     ┌─┐     │     ┌─┐     │    ┌─┐    │     ┌─┐    │    ┌─┐     │    ┌─┐     │ │

│     │   │ │     │   │ │      │     │ │     │     │ │     │    │ │    │     │ │    │    │ │     │    │ │     │ │

│     │   └─┘     │   └─┘      │     └─┘     │     └─┘     │    └─┘    │     └─┘    │    └─┘     │    └─┘     │ │

│     └───────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┘ │

│     ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│     │                                     Проведенное за год лечение:                                       │ │

│     ├─────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤ │

│     │Антибактериальная│ Другая медикаментозная  │    ЛФК и др. виды     │  Стационарное   │   Санаторное    │ │

│     │     терапия     │        терапия          │  восстановительного   │                 │                 │ │

│     │                 │                         │        лечения        │                 │                 │ │

│     ├─────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │

│     │   ┌─┐┌─┐        │┌─┐┌─┐      ┌─┐          │      ┌─┐┌─┐           │   ┌─┐┌─┐        │   ┌─┐┌─┐        │ │

│     │   │ ││ │ курс   ││ ││ │ курс │ │ постоянно│      │ ││ │ курс      │   │ ││ │ раз    │   │ ││ │ раз    │ │

│     │   └─┘└─┘        │└─┘└─┘      └─┘          │      └─┘└─┘           │   └─┘└─┘        │   └─┘└─┘        │ │

│     └─────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘ │

│┌──┐                                                                                                           │

││17│ Ребенок осмотрен:                                                                                         │

│└──┘┌─┐                       ┌─┐                          ┌─┐                           ┌─┐                   │

│    │ │ Педиатр               │ │ Терапевт                 │ │ Аллерголог-иммунолог      │ │ Акушер-гинеколог  │

│    └─┘                       └─┘                          └─┘                           └─┘                   │

│    ┌─┐                       ┌─┐                          ┌─┐                           ┌─┐                   │

│    │ │ Гастроэнтеролог       │ │ Дерматовенеролог         │ │ Кардиолог                 │ │ Невролог          │

│    └─┘                       └─┘                          └─┘                           └─┘                   │

│    ┌─┐                       ┌─┐                          ┌─┐                           ┌─┐                   │

│    │ │ Онколог-гематолог     │ │ Ортопед-травматолог      │ │ Отоларинголог             │ │ Офтальмолог       │

│    └─┘                       └─┘                          └─┘                           └─┘                   │

│    ┌─┐                       ┌─┐                          ┌─┐                           ┌─┐                   │

│    │ │ Психиатр              │ │ Стоматолог               │ │ Уролог/андролог           │ │ Хирург            │

│    └─┘                       └─┘                          └─┘                           └─┘                   │

│    ┌─┐                       ┌─┐                          ┌─┐                           ┌─┐                   │

│    │ │ Эндокринолог          │ │ Психолог                 │ │ Педагог                   │ │ Логопед           │

│    └─┘                       └─┘                          └─┘                           └─┘                   │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                                                                               Оборотная сторона

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌──┐                                                                                                           │

││18│ Исследования:                                                                                             │

│└──┘ ┌───────────────┬──────┬───────┬──────┬──────┬───────┬───────┬─────┬───┬───────┬──────┬─────┬───────┬───┐ │

│     │               │Анализ│Анализ │Анализ│Анализ│Динамо-│Планто-│Изме-│ЭКГ│Флюоро-│УЗИ   │УЗИ  │Эхо-   │ОАЭ│ │

│     │               │крови │ крови │ мочи │ кала │метрия │грамма │рение│   │графия │брюш. │щит. │кардио-│   │ │

│     │               │      │  на   │      │      │       │       │АД   │   │       │полос-│желе-│графия │   │ │

│     │               │      │глюкозу│      │      │       │       │     │   │       │ти    │зы   │       │   │ │

│     ├───────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────┼───┼───────┼──────┼─────┼───────┼───┤ │

│     ├───────────────┤ ┌─┐  │  ┌─┐  │ ┌─┐  │ ┌─┐  │  ┌─┐  │  ┌─┐  │ ┌─┐ │┌─┐│  ┌─┐  │ ┌─┐  │ ┌─┐ │  ┌─┐  │┌─┐│ │

│     │Норма:         │ │ │  │  │ │  │ │ │  │ │ │  │  │ │  │  │ │  │ │ │ ││ ││  │ │  │ │ │  │ │ │ │  │ │  ││ ││ │

│     ├───────────────┤ └─┘  │  └─┘  │ └─┘  │ └─┘  │  └─┘  │  └─┘  │ └─┘ │└─┘│  └─┘  │ └─┘  │ └─┘ │  └─┘  │└─┘│ │

│     ├───────────────┤ ┌─┐  │  ┌─┐  │ ┌─┐  │ ┌─┐  │  ┌─┐  │  ┌─┐  │ ┌─┐ │┌─┐│  ┌─┐  │ ┌─┐  │ ┌─┐ │  ┌─┐  │┌─┐│ │

│     │Отклонение:    │ │ │  │  │ │  │ │ │  │ │ │  │  │ │  │  │ │  │ │ │ ││ ││  │ │  │ │ │  │ │ │ │  │ │  ││ ││ │

│     ├───────────────┤ └─┘  │  └─┘  │ └─┘  │ └─┘  │  └─┘  │  └─┘  │ └─┘ │└─┘│  └─┘  │ └─┘  │ └─┘ │  └─┘  │└─┘│ │

│     ├───────────────┤ ┌─┐  │  ┌─┐  │ ┌─┐  │ ┌─┐  │  ┌─┐  │  ┌─┐  │ ┌─┐ │┌─┐│  ┌─┐  │ ┌─┐  │ ┌─┐ │  ┌─┐  │┌─┐│ │

│     │Не проводилось:│ │ │  │  │ │  │ │ │  │ │ │  │  │ │  │  │ │  │ │ │ ││ ││  │ │  │ │ │  │ │ │ │  │ │  ││ ││ │

│     │               │ └─┘  │  └─┘  │ └─┘  │ └─┘  │  └─┘  │  └─┘  │ └─┘ │└─┘│  └─┘  │ └─┘  │ └─┘ │  └─┘  │└─┘│ │

│     └───────────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴───────┴───────┴─────┴───┴───────┴──────┴─────┴───────┴───┘ │

│┌──┐                                                                                                           │

││19│ Вакцинация:                                                                                               │

│└──┘ ┌─────────────────────────┬────────┬──────────┬────────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐ │

│     │                         │  BCG   │АКДС (АДС)│ Полиомиелит│ Гепатит B │   Корь   │ Паротит  │ Краснуха │ │

│     ├─────────────────────────┼────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │

│     ├─────────────────────────┤  ┌─┐   │   ┌─┐    │    ┌─┐     │   ┌─┐     │   ┌─┐    │   ┌─┐    │   ┌─┐    │ │

│     │Проводится или закончена:│  │ │   │   │ │    │    │ │     │   │ │     │   │ │    │   │ │    │   │ │    │ │

│     ├─────────────────────────┤  └─┘   │   └─┘    │    └─┘     │   └─┘     │   └─┘    │   └─┘    │   └─┘    │ │

│     ├─────────────────────────┤  ┌─┐   │   ┌─┐    │    ┌─┐     │   ┌─┐     │   ┌─┐    │   ┌─┐    │   ┌─┐    │ │

│     │Не проведена:            │  │ │   │   │ │    │    │ │     │   │ │     │   │ │    │   │ │    │   │ │    │ │

│     │                         │  └─┘   │   └─┘    │    └─┘     │   └─┘     │   └─┘    │   └─┘    │   └─┘    │ │

│     └─────────────────────────┴────────┴──────────┴────────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘ │

│┌──┐                  ┌─┐                    ┌─┐                  ┌─┐                                          │

││20│ Реакция Манту:   │ │ Положительная      │ │ Отрицательная    │ │ Не проводилась                           │

│└──┘                  └─┘                    └─┘                  └─┘                                          │

│┌──┐                                                                                                           │

││21│ Клинический диагноз ребенка на момент осмотра (Коды МКБ-10):                                              │

│└──┘┌──────────────────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┐ │

│    │                  │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │

│    │Коды по МКБ-10:   │ │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │

│    │                  │ └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ │

│    ├──────────────────┤                │                 │                 │                │               │ │

│    ├──────────────────┤       ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐     │       ┌─┐     │ │

│    │Диспансерный учет │       │ │      │        │ │      │        │ │      │        │ │     │       │ │     │ │

│    ├──────────────────┤       └─┘      │        └─┘      │        └─┘      │        └─┘     │       └─┘     │ │

│    ├──────────────────┤       ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐     │       ┌─┐     │ │

│    │Впервые выявлен   │       │ │      │        │ │      │        │ │      │        │ │     │       │ │     │ │

│    │                  │       └─┘      │        └─┘      │        └─┘      │        └─┘     │       └─┘     │ │

│    └──────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┘ │

│    ┌──────────────────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┐ │

│    │                  │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │

│    │Коды по МКБ-10:   │ │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │

│    │                  │ └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ │

│    ├──────────────────┤                │                 │                 │                │               │ │

│    ├──────────────────┤       ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐     │       ┌─┐     │ │

│    │Диспансерный учет │       │ │      │        │ │      │        │ │      │        │ │     │       │ │     │ │

│    ├──────────────────┤       └─┘      │        └─┘      │        └─┘      │        └─┘     │       └─┘     │ │

│    ├──────────────────┤       ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐     │       ┌─┐     │ │

│    │Впервые выявлен   │       │ │      │        │ │      │        │ │      │        │ │     │       │ │     │ │

│    │                  │       └─┘      │        └─┘      │        └─┘      │        └─┘     │       └─┘     │ │

│    └──────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┘ │

│    ┌──────────────────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬───────────────┐ │

│    │                  │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐  │  ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ │ │

│    │Коды по МКБ-10:   │ │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │  │  │ ││ ││ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ │ │ │

│    │                  │ └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘  │  └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ └─┘└─┘└─┘.└─┘ │ │

│    ├──────────────────┤                │                 │                 │                │               │ │

│    ├──────────────────┤       ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐     │       ┌─┐     │ │

│    │Диспансерный учет │       │ │      │        │ │      │        │ │      │        │ │     │       │ │     │ │

│    ├──────────────────┤       └─┘      │        └─┘      │        └─┘      │        └─┘     │       └─┘     │ │

│    ├──────────────────┤       ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐      │        ┌─┐     │       ┌─┐     │ │

│    │Впервые выявлен   │       │ │      │        │ │      │        │ │      │        │ │     │       │ │     │ │

│    │                  │       └─┘      │        └─┘      │        └─┘      │        └─┘     │       └─┘     │ │

│    └──────────────────┴────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴───────────────┘ │

│┌──┐                   ┌─┐          ┌─┐          ┌─┐           ┌─┐            ┌─┐           ┌─┐                │

││22│ Группа здоровья:  │ │ I        │ │ II       │ │ III       │ │ IV         │ │ V         │ │ Не установлена │

│└──┘                   └─┘          └─┘          └─┘           └─┘            └─┘           └─┘                │

│┌──┐                                                      ┌─┐            ┌─┐                   ┌─┐             │

││23│ Медицинская группа для занятий физической культурой: │ │ Основная   │ │ Подготовительная  │ │ Специальная │

│└──┘                                                      └─┘            └─┘                   └─┘             │

│┌──┐                                                                                                           │

││24│ Рекомендации по лечению:                                                                                  │

│└──┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│     │                                              Показано:                                                │ │

│     ├─────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤ │

│     │Антибактериальная│ Другая медикаментозная  │    ЛФК и др. виды     │  Стационарное   │   Санаторное    │ │

│     │     терапия     │        терапия          │  восстановительного   │                 │                 │ │

│     │                 │                         │        лечения        │                 │                 │ │

│     ├─────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │

│     │   ┌─┐┌─┐        │┌─┐┌─┐      ┌─┐          │      ┌─┐┌─┐           │   ┌─┐┌─┐        │   ┌─┐┌─┐        │ │

│     │   │ ││ │ курс   ││ ││ │ курс │ │ постоянно│      │ ││ │ курс      │   │ ││ │ раз    │   │ ││ │ раз    │ │

│     │   └─┘└─┘        │└─┘└─┘      └─┘          │      └─┘└─┘           │   └─┘└─┘        │   └─┘└─┘        │ │

│     └─────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘ │

│┌──┐                                                                               ┌─┐           ┌─┐           │

││25│ Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении:   │ │ Да        │ │ Нет       │

│└──┘                                                                               └─┘           └─┘           │

│┌──┐                            ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                      ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐                  │

││26│ В случае      Дата смерти  │ ││ │-│ ││ │-│2││0││ ││ │    Основная причина  │ ││ ││ │ │ │                  │

││  │ смерти:       (дд-мм-гггг) │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │    смерти            │ ││ ││ │.│ │                  │

│└──┘                            └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘                      └─┘└─┘└─┘ └─┘                  │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу ДЗ

от 24.08.2005 г. N 342

 

КАРТА

ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1-ГО ГОДА

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Пожалуйста,  заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами│

│по  следующим образцам:                                                                                        │

│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐      ┌─┐┌─┐┌─┐│

││А││Б││В││Г││Д││Е││Ж││З││И││Й││К││Л││М││Н││О││П││Р││С││Т││У││Ф││Х││Ц││Ч││Ш││Щ││Ъ││Ы││Ь││Э││Ю││Я│      │I││V││X││

│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘      └─┘└─┘└─┘│

│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐   ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

││A││B││C││D││E││F││G││H││I││J││K││L││M││N││O││P││Q││R││S││T││U││V││W││X││Y││Z│   │0││1││2││3││4││5││6││7││8││9││

│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘   └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌─┐                          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                        │

││1│ Страховой полис:   Серия │ ││ ││ ││ ││ ││ │   Номер: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │                        │

│└─┘                          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘                        │

│┌─┐                  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

││2│ Фамилия ребенка: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││

│└─┘                  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│

│┌─┐                                   ┌─┐┌─┐┌─┐                                                                │

││3│ Ребенок наблюдается в поликлинике │ ││ ││ │                                                                │

││ │ (вписать номер учреждения):       │ ││ ││ │                                                                │

│└─┘                                   └─┘└─┘└─┘                                                                │

│    ┌─┐                   ┌─┐                        ┌─┐                     ┌─┐                    ┌─┐        │

│    │ │ В детской         │ │ Во взрослой            │ │ В составе           │ │ В доме             │ │ Иное   │

│    │ │                   │ │                        │ │ стационара          │ │ ребенка            │ │        │

│    └─┘                   └─┘                        └─┘                     └─┘                    └─┘        │

│ ┌─┐                              ┌─┐                  ┌─┐                                                     │

│ │4│ Место рождения ребенка:      │ │ Москва           │ │ Другой населенный пункт                             │

│ └─┘                              └─┘                  └─┘                                                     │

│     ┌─┐              ┌─┐              ┌─┐                    ┌─┐                 ┌─┐               ┌─┐        │

│     │ │ Роддом       │ │ ЦПСиР        │ │ Род. отд.          │ │ На дому         │ │ Другое        │ │ Другое │

│     │ │              │ │              │ │ стационара         │ │                 │ │ ЛПУ           │ │ место  │

│     └─┘              └─┘              └─┘                    └─┘                 └─┘               └─┘        │

│                      ┌─┐┌─┐┌─┐                                                             ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│     Номер учреждения │ ││ ││ │                                         Номер истории родов │ ││ ││ ││ ││ ││ │ │

│                      └─┘└─┘└─┘                                                             └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

│                                     ┌─┐┌─┐                                                          ┌─┬─┬─┬─┐ │

│     Очередность рождения            │ ││ │                                    Вес при рождении (гр) │ │ │ │ │ │

│     (при многоплодной беременности) │ ││ │                                                          │ │ │ │ │ │

│                                     └─┘└─┘                                                          └─┴─┴─┴─┘ │

│┌─┐                                ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

││5│ Фамилия матери                 │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │

││ │ (по обменной карте):           │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │ │

│└─┘                                └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

│┌─┐                                       ┌─┐┌─┐        ┌─┐┌─┐                                                 │

││6│ Возраст ребенка при поступлении под   │ ││ │ Дней   │ ││ │ Месяцев                                         │

││ │ наблюдение детской поликлиники:       │ ││ │        │ ││ │                                                 │

│└─┘                                       └─┘└─┘        └─┘└─┘                                                 │

│┌─┐                                                                                                            │

││7│ Группа здоровья новорожденного на 1-ом месяце жизни:                                                       │

││ │                                                                                                            │

│└─┘ ┌─┐             ┌─┐              ┌─┐                ┌─┐                ┌─┐              ┌─┐                │

│    │ │ I           │ │ II           │ │ III            │ │ IV             │ │ V            │ │ Не установлена │

│    └─┘             └─┘              └─┘                └─┘                └─┘              └─┘                │

│┌─┐                                                                                                            │

││8│ Вскармливание:                                                                                             │

│└─┘ ┌─┐                                           ┌─┐                                        ┌─┐               │

│    │ │ Естественное                              │ │ Естественное                           │ │ Искусственное │

│    │ │ на 1-ом месяце жизни                      │ │ до 6-го месяца жизни                   │ │ с рождения    │

│    └─┘                                           └─┘                                        └─┘               │

│    ┌─┐                                           ┌─┐                                                          │

│    │ │ Естественное                              │ │ Естественное                                             │

│    │ │ на 3-ем месяце жизни                      │ │ после 6-го месяца жизни                                  │

│    └─┘                                           └─┘                                                          │

│┌─┐                                                                                                            │

││9│ Нервно-психическое развитие в возрасте до 1-го года:                                                       │

│└─┘ ┌─┐                                           ┌─┐                                        ┌─┐               │

│    │ │ Соответствует возрасту                    │ │ Задержка темпов                        │ │ Органические  │

│    │ │                                           │ │ развития                               │ │ поражения     │

│    └─┘                                           └─┘                                        └─┘               │

│┌──┐                                              ┌─┐                                        ┌─┐               │

││10│ Перинатальные поражения НС:                  │ │ Были                                   │ │ Не было       │

│└──┘                                              └─┘                                        └─┘               │

│     Последствия перинатального поражения НС:                                                                  │

│     ┌─┐                                          ┌─┐                                        ┌─┐               │

│     │ │ Нарушение ликвородинамики                │ │ Нарушение сна                          │ │ Другое        │

│     └─┘                                          └─┘                                        └─┘               │

│     ┌─┐                                          ┌─┐                                        ┌─┐               │

│     │ │Мышечные дистонии                         │ │ Чрезмерно возбудимый ребенок           │ │ Не было       │

│     └─┘                                          └─┘                                        └─┘               │

│┌──┐                                                                                                           │

││11│ В анамнезе на 1-ом году жизни:                                                                            │

│└──┘ ┌─┐                            ┌─┐                          ┌─┐                         ┌─┐               │

│     │ │ Рахит                      │ │ Анемия                   │ │ Дерматит                │ │ Другое        │

│     └─┘                            └─┘                          └─┘ и экзема                └─┘               │

│┌──┐                                                                                                           │

││12│ Проведены обследования:                                                                                   │

│└──┘ ┌─┐                            ┌─┐                                                                        │

│     │ │ ФКУ                        │ │ Гипотиреоз                                                             │

│     └─┘                            └─┘                                                                        │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу ДЗ

от 24.08.2005 г. N 342

 

КАРТА

НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ (АНОМАЛИЯМИ) РАЗВИТИЯ

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Пожалуйста,  заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами│

│по  следующим образцам:                                                                                        │

│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐      ┌─┐┌─┐┌─┐│

││А││Б││В││Г││Д││Е││Ж││З││И││Й││К││Л││М││Н││О││П││Р││С││Т││У││Ф││Х││Ц││Ч││Ш││Щ││Ъ││Ы││Ь││Э││Ю││Я│      │I││V││X││

│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘      └─┘└─┘└─┘│

│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐   ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

││A││B││C││D││E││F││G││H││I││J││K││L││M││N││O││P││Q││R││S││T││U││V││W││X││Y││Z│   │0││1││2││3││4││5││6││7││8││9││

│└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘   └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│┌─┐                          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                        │

││1│ Страховой полис:   Серия │ ││ ││ ││ ││ ││ │   Номер: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │                        │

│└─┘                          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘                        │

│┌─┐                  ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

││2│ Фамилия ребенка: │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││

│└─┘                  └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│

│┌─┐                                   ┌─┐┌─┐┌─┐                                                                │

││3│ Ребенок наблюдается в поликлинике │ ││ ││ │                                                                │

││ │ (вписать номер учреждения):       │ ││ ││ │                                                                │

│└─┘                                   └─┘└─┘└─┘                                                                │

│    ┌─┐                   ┌─┐                        ┌─┐                     ┌─┐                    ┌─┐        │

│    │ │ В детской         │ │ Во взрослой            │ │ В составе           │ │ В доме             │ │ Иное   │

│    │ │                   │ │                        │ │ стационара          │ │ ребенка            │ │        │

│    └─┘                   └─┘                        └─┘                     └─┘                    └─┘        │

│┌─┐                                                                                                            │

││4│ Адрес фактического проживания:                                                                             │

│└─┘         ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

│    Улица:  │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││

│            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│

│            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                           ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐                                    ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

│    Дом:    │ ││ ││ ││ │                   Корпус: │ ││ ││ ││ │                          Квартира: │ ││ ││ ││ ││

│            └─┘└─┘└─┘└─┘                           └─┘└─┘└─┘└─┘                                    └─┘└─┘└─┘└─┘│

│┌─┐                                                                                                            │

││5│ Диагнозы ВПР:                                                                                              │

│└─┘                                                                                                            │

│┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │

││                                                 Коды МКБ-10:                                               │ │

│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │

││    ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐    │    ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐    │    ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐    │    ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐    │    ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐   │ │

││    │ ││ ││ │ │ │    │    │ ││ ││ │ │ │    │    │ ││ ││ │ │ │    │    │ ││ ││ │ │ │    │    │ ││ ││ │ │ │   │ │

││    └─┘└─┘└─┘.└─┘    │    └─┘└─┘└─┘.└─┘    │    └─┘└─┘└─┘.└─┘    │    └─┘└─┘└─┘.└─┘    │    └─┘└─┘└─┘.└─┘   │ │

│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │

││                                              Декомпенсированный                                            │ │

│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │

││          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐       │ │

││          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │       │ │

││          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘       │ │

│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │

││                                               Компенсированный                                             │ │

│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │

││          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐       │ │

││          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │       │ │

││          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘       │ │

│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │

││                                             Коррекция оперативная                                          │ │

│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │

││          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐       │ │

││          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │       │ │

││          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘       │ │

│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │

││                                            Коррекция консервативная                                        │ │

│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │

││          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐       │ │

││          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │       │ │

││          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘       │ │

│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │

││                                             Коррекция спонтанная                                           │ │

│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │

││          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐        │          ┌─┐       │ │

││          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │        │          │ │       │ │

││          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘        │          └─┘       │ │

│├─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │

││                                               Коррекция полная                                             │ │

│├─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │

││     Да      Нет     │     Да      Нет     │     Да      Нет     │     Да      Нет     │     Да      Нет    │ │

││    ┌─┐      ┌─┐     │    ┌─┐      ┌─┐     │    ┌─┐      ┌─┐     │    ┌─┐      ┌─┐     │    ┌─┐      ┌─┐    │ │

││    │ │      │ │     │    │ │      │ │     │    │ │      │ │     │    │ │      │ │     │    │ │      │ │    │ │

││    └─┘      └─┘     │    └─┘      └─┘     │    └─┘      └─┘     │    └─┘      └─┘     │    └─┘      └─┘    │ │

│└─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘