МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС

 

О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 05.08.2003

N 330 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в целях реализации приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее - Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений вносит дополнительные разъяснения и уточнения.

Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.

С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы к:

- организации лечебного питания;

- ведению учетно-отчетной документации;

- формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных.

В Приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях.

Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного.

Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).

В данном письме также приводится таблица соответствия новой номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной системы (таблица 1).

 

Таблица 1

 

Новая номенклатура диет (система стандартных диет)

 

N
п/п

Варианты стандартных 
диет         

Обозначения 
стандартных 
диет в    
документации 
пищеблока  

Раннее применявшиеся
диеты номерной  
системы     

1.

Основной вариант       
стандартной диеты      

ОВД          

1, 2, 3, 5, 6, 7, 9,
10, 12, 13, 14, 15 

2.

Вариант диеты с        
механическим и         
химическим щажением    
(щадящая диета)        

ЩД           

1б, 4б, 4в, 5п     
(I вариант)        

3.

Вариант диеты с        
повышенным количеством 
белка (высокобелковая  
диета)                 

ВБД          

4а, 4г, 5п (II     
вариант), 7в, 7г, 9,
10б, 11, R-I, R-II 

4.

Вариант диеты с        
пониженным количеством 
белка (низкобелковая   
диета)                 

НБД          

7б, 7а             

5.

Вариант диеты с        
пониженной калорийностью
(низкокалорийная диета)

НКД          

8, 8а, 8б, 9а, 10с 

 

Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:

- выписки питания для больных;

- контроля за качеством готовой пищи;

- оборудования пищеблока и буфетных;

- транспортировки готовой пищи;

- организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных.

Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:

- порционник;

- сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;

- раздаточная ведомость;

- карточка-раскладка;

- меню-раскладка для приготовления питания;

- личная медицинская книжка работника пищеблока;

- журнал "Здоровье";

- журнал С-витаминизации блюд;

- журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).

Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).

Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.

 

Таблица 2

 

Потребность в белке при некоторых заболеваниях

 

Клинические состояния          

Грамм белка на 1 кг
массы тела     

Острое состояние и стадия обострения     
хронических заболеваний                  

0,8-1,0             

Обширные оперативные вмешательства       

1,1-1,5             

Тяжелая травма                           

1,5-2,0             

Ожоги                                    

1,5-2,5             

Почечная недостаточность без диализа     

0,55                

Почечная недостаточность с диализом      

1,2                  

Почечная недостаточность с перитонеальным
диализом                                 

1,4                 

Печеночная энцефалопатия, стадия IV      

0,55                

Пожилой возраст (для сравнения)          

1,0-1,25            

Здоровые (для сравнения)                 

0,6-0,8             

 

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.

При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания.

Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному.

Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов" (утвержденных постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001).

Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:

- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами;

- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам;

- показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности.

В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем, при ряде заболеваний, даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета), не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима (таблица 3).

 

Таблица 3

 

Система коррекции стандартных меню

специализированными белковыми смесями

 

Показатели            

Соотношение белка    
традиционных продуктов  
питания и        
специализированных белковых
смесей (%) <*>     

Диета ОВД (суточная норма белка 85-90,0 грамм)                 

Белок пищевых продуктов            

80%                       

Белок диетических продуктов        
(специализированной белковой смеси)

20%                       

Диета ЩД (суточная норма белка 80-90,0 грамм)                  

Белок пищевых продуктов            

50%-80% <**>              

Белок диетических продуктов        
(специализированной белковой смеси)

50%-20% <**>              

Диета ВБД (суточная норма белка 110-120,0 грамм)               

Белок пищевых продуктов            

80%                       

Белок диетических продуктов        
(специализированной белковой смеси)

20%                       

Диета НБД (суточная норма белка 20-60,0 грамм)                 

Белок пищевых продуктов            

10%                       

Белок диетических продуктов        
(специализированной белковой смеси)

90%                       

Диета НКД (суточная норма белка 70-80,0 грамм)                 

Белок пищевых продуктов            

80%                       

Белок диетических продуктов        
(специализированной белковой смеси)

20%                       

 

-----------------------------------

<*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек - раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.

<**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного:

- удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов/20% белок диетических продуктов;

- средней тяжести: 70-75% белок пищевых продуктов/30%-25% белок диетических продуктов;

- состояние тяжелое: 50% белок пищевых продуктов/50% белок диетических продуктов.

 

С целью разъяснения ряда положений Приказа Минздравсоцразвитием России издано методическое письмо от 23.12.2004 "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения" и утверждены методические рекомендации от 03.02.2005 "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях".

Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.

 

Заместитель Министра

В.И.СТАРОДУБОВ