МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

7 июля 2005 г.

 

N 78

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТАБЛИЦ ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

В соответствии с Генеральном тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 24.01.2005, в целях формирования и внесения изменений в Планы-задания и Протоколы стоимости медицинской помощи приказываю:

1. Утвердить форму таблицы по распределению согласованных объемов медицинской помощи по медицинским учреждениям (приложение N 1) и форму сводной таблицы согласованных объемов по муниципальному образованию (приложение N 2).

2. Утвердить форму таблицы Плана-задания медицинского учреждения (приложение N 3), форму сводной таблицы плановых объемов муниципального образования (приложение N 4), форму сводной таблицы плановых объемов Медицинского округа (приложение N 5).

3. Утвердить форму таблицы распределения объемов медицинской помощи Плана-задания поквартально (приложение N 6), форму сводной таблицы распределения объемов медицинской помощи по муниципальному образованию (приложение N 7).

4. Утвердить форму таблицы Протокола-стоимости медицинского учреждения (приложение N 8).

5. Утвердить форму таблицы заявки на изменение Плана-задания и Протокола стоимости медицинского учреждения (приложение N 9).

6. Приказ вступает в силу со дня подписания. Планы-задания и Протоколы стоимости, сформированные до начала действия настоящего приказа, остаются в силе до момента их изменения.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

Исполнительный директор

А.А.ЧЕРЕПОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                                  ТАБЛИЦА

            РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 20__ Г.

           (формируется медицинским учреждением, представляется

                          в МОФОМС в 1 экз. <*>)

    __________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, территории обслуживания)

  ______________________________________________________________________

  (полное наименование медицинского учреждения, отдельно для "входящих")

 

Стационар

 

Профиль	Койко-дни			Ср. к/д	Количество плановых коек			Срок   окончания лицензии <**>
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x				x

 

Стационар, приравненный к областному уровню

оказания медицинской помощи

 

Профиль	Койко-дни			Ср. к/д	Количество плановых коек			Срок   окончания лицензии <**>
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x				x

 

Дневной стационар, организованный при стационаре

 

Профиль	Дни лечения			Ср. к/д	Количество плановых коек			Срок  окончания лицензии <**>
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x				x

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь

 

Профиль	Койко-дни			Ср. к/д	Количество занятых ставок			Срок  окончания лицензии <**>
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x				x

 

Дневной стационар, организованный при поликлинике

 

Профиль	Дни лечения			Ср. к/д	Количество плановых коек			Срок   окончания лицензии <**>
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x				x

 

Стационар на дому

 

Профиль	Дни лечения			Ср. к/д	Количество занятых ставок			Срок   окончания лицензии <**>
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x				x

 

--------------------------------

<*> МОФОМС ежегодно формирует шаблон формы по данным текущего года, в который медицинское учреждение вносит (добавляет) планируемые данные, раздельно по "входящим" медицинским учреждениям.

<**> Данные по сроку окончания лицензии при необходимости корректируются:

"В" - взрослые, "Д" - дети, "О" - общие (смешанный прием детей и взрослых).

 

    Главный врач ________________________   "___" __________ 20__ г.   М.П.

 

    СОГЛАСОВАНО  (для  медицинских  учреждений,  выполняющих  муниципальный

заказ):

    Директор филиала МОФОМС _______________________________________________

                                       (Ф.И.О.)             (подпись)

    Руководитель УЗ муниципального образования ____________________________

                                                   (Ф.И.О.)      (подпись)

    Исполнитель: ____________________   ____________________

                       (Ф.И.О.)              (телефон)

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

   ПО РАСПРЕДЕЛЕНИЮ СОГЛАСОВАННЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 20__ Г.

                (формируется УЗ муниципального образования,

                  представляется в МОФОМС в 1 экз. <*>)

                ___________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

 

Стационар

 

Профиль	Койко-дни			Ср. к/д	Количество плановых коек
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x

 

Стационар, приравненный к областному уровню

оказания медицинской помощи

 

Профиль	Койко-дни			Ср. к/д	Количество плановых коек
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x

 

Дневной стационар, организованный при стационаре

 

Профиль	Дни лечения			Ср. к/д	Количество плановых коек
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь

 

Профиль	Посещения			Х	Количество занятых ставок
	В	Д	О		В	Д	О
				x
ИТОГО				x

 

Дневной стационар, организованный при поликлинике

 

Профиль	Дни лечения			Ср. к/д	Количество плановых коек
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x

 

Стационар на дому

 

Профиль	Дни лечения			Ср. к/д	Количество занятых коек
	В	Д	О		В	Д	О
ИТОГО				x

 

--------------------------------

<*> МОФОМС ежегодно формирует шаблон формы по данным текущего года, в который медицинское учреждение вносит (добавляет) планируемые данные, раздельно по "входящим" медицинским учреждениям.

**Данные по сроку окончания лицензии при необходимости корректируются:

"В" - взрослые, "Д" - дети, "О" - общие (смешанный прием детей и взрослых).

 

    Руководитель УЗ муниципального образования ____________________________

    "___" __________ 20__ г.    М.П.

    Главный врач ________________________   "___" __________ 20__ г.   М.П.

    СОГЛАСОВАНО:

    Директор филиала МОФОМС _______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

    Исполнитель: ____________________   ____________________

                       (Ф.И.О.)              (телефон)

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

        ПЛАН-ЗАДАНИЕ ОТ "___" __________ 20__ Г. N _____ НА 20__ Г.

                      (формируется МОФОМС в 2 экз.)

        __________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

          ________________________________________________________

          (наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)

 

Стационар

 

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Стационар, приравненный к областному уровню

оказания медицинской помощи

 

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

 

Профиль	Х	Объем (посещения)	Х
ИТОГО	x		x

 

Дневной стационар, организованный в стационаре (ДСС)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Дневной стационар, организованный в поликлинике (ДСП)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Стационар на дому (СД)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

    ИТОГО по ______________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Наименование медицинской помощи	Объем (соответствующие единицы измерения)
Стационар
Стационар, приравненный к областному уровню
АПП
ДСС
ДСП
СД

 

--------------------------------

<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями. Таблицы по отсутствующим видам помощи не формируются.

 

    Исполнительный директор МОФОМС                             А.А.Черепова

                                               М.П.

    ОЗНАКОМЛЕНЫ:

    Главный врач                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Директор филиала МОФОМС <*> _________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Представитель СМО <*>       ___________________________________________

                                               (наименование)

                                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Представитель СМО <*>       ___________________________________________

                                               (наименование)

                                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Представитель СМО <*>       ___________________________________________

                                               (наименование)

                                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

 

--------------------------------

<*> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

              ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ПО МУНИЦИПАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

              ОТ "___" __________ 20__ Г. N _____ НА 20__ Г.

                      (формируется МОФОМС в 2 экз.)

                 _________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

        __________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Стационар

 

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Стационар, приравненный к областному уровню

оказания медицинской помощи

 

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

 

Профиль	Х	Объем (посещения)	Х
ИТОГО	x		x

 

Дневной стационар, организованный в стационаре (ДСС)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Дневной стационар, организованный в поликлинике (ДСП)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Стационар на дому (СД)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

    ИТОГО по ______________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Наименование медицинской помощи	Объем (соответствующие единицы измерения)
Стационар
Стационар, приравненный к областному уровню
АПП
ДСС
ДСП
СД

 

    Исполнительный директор МОФОМС                             А.А.Черепова

                                               М.П.

    ОЗНАКОМЛЕНЫ:

    Руководитель УЗ

    муниципального образования   ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Директор филиала МОФОМС      ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

 

 

 

 

 

Приложение N 5

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

        ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ОКРУГУ

                  ОТ "___" __________ 20__ Г. НА 20__ Г.

                      (формируется МОФОМС в 2 экз.)

                         МЕДИЦИНСКИЙ ОКРУГ N _____

                 _________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

                 _________________________________________

 

Стационар

 

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Стационар, приравненный к областному уровню

оказания медицинской помощи

 

Профиль	Количество больных	Объем (койко-дни)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

 

Профиль	Х	Объем (посещения)	Х
ИТОГО	x		x

 

Дневной стационар, организованный в стационаре (ДСС)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Дневной стационар, организованный в поликлинике (ДСП)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

Стационар на дому (СД)

 

Профиль	Количество больных	Объем (дни лечения)	Средняя длительность
ИТОГО			x

 

ИТОГО по медицинскому округу N _____

 

Наименование медицинской помощи	Объем (соответствующие единицы измерения)
Стационар
Стационар, приравненный к областному уровню
АПП
ДСС
ДСП
СД

 

    Исполнительный директор МОФОМС                             А.А.Черепова

                                               М.П.

    ОЗНАКОМЛЕНЫ:

    Председатель координационного совета Медицинского округа N _____

    ___________________________  ________________________  ________________

           (должность)                   (Ф.И.О.)             (подпись)

    Директор филиала МОФОМС <**> ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

 

--------------------------------

<**> Филиал, выполняющий функции "окружного".

 

 

 

 

 

Приложение N 6

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                                  ТАБЛИЦА

          РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПЛАНА-ЗАДАНИЯ

                          ПОКВАРТАЛЬНО НА 20__ Г.

 (формируется медицинским учреждением, представляется в МОФОМС в 1 экз.)

        __________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

          ______________________________________________________

          (наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)

 

Стационар (койко-дни)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО <**>
ИТОГО

 

Стационар, приравненный к областному уровню (койко-дни)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Дневной стационар при стационаре (дни лечения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Дневной стационар при поликлинике (дни лечения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Стационар на дому (дни лечения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

--------------------------------

<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.

<**> Годовые объемы и их поквартальное распределение является основанием для формирования Протокола стоимости.

 

    Главный врач ________________________   _________________   М.П.

                        (Ф.И.О.)                (подпись)

    Директор филиала МОФОМС <*>  ____________________  ____________________

                                          (Ф.И.О.)            (подпись)

    Исполнитель: ____________________   ____________________

                       (Ф.И.О.)              (телефон)

 

--------------------------------

<*> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.

 

 

 

 

 

Приложение N 7

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                              СВОДНАЯ ТАБЛИЦА

                 РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

      (формируется органом управления здравоохранения муниципального

              образования, представляется в МОФОМС в 1 экз.)

 

      по муниципальному образованию _________________________________

                                            (наименование)

 

Стационар (койко-дни)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО**
ИТОГО

 

Стационар, приравненный к областному уровню (койко-дни)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь (посещения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Дневной стационар при стационаре (дни лечения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Дневной стационар при поликлинике (дни лечения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Стационар на дому (дни лечения)

 

Профиль	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал	ИТОГО
ИТОГО

 

Ошибки округления (несоответствие объемных показателей)

 

Наименование	Согласовано по   Протоколу     согласования объемов	Распределено по приложению N 6	Ошибка  округления <*>
Стационар
Стационар, приравненный к областному уровню

 

--------------------------------

<*> Ошибка округления появляется ввиду того, что числовые значения объемов медицинской помощи и количества больных являются целыми числами, а средняя длительность - дробной с одним десятичным знаком после запятой.

 

    Руководитель УЗ

    муниципального образования   ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Директор филиала МОФОМС      ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (подпись)

    Исполнитель:                 ________________________  ________________

                                         (Ф.И.О.)             (телефон)

 

Приложение N 8

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                                 ПРОТОКОЛ

         СТОИМОСТИ НА ___ КВАРТАЛ 20__ Г. ОТ "___" __________ 20__ Г.

  К ПЛАНУ-ЗАДАНИЮ N _____ (денежный эквивалент 1 балла _____, _____ руб.)

                      (формируется МОФОМС в 1 экз.)

        ___________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

         _________________________________________________________

          (наименование "входящего" медицинского учреждения <*>)

 

    Группа стационара: __  Категория стационара: __  Группа поликлиники: __

 

Стационар

 

Профиль	Количество больных	Койко-дни	Средняя   длительность	Коэффициент <**>	Тариф	Баллы	Стоимость  (тыс. руб.)
ИТОГО			x	x	x

 

Стационар, приравненный к областному уровню

 

Профиль	Количество больных	Койко-дни	Средняя   длительность	Коэффициент <**>	Тариф	Баллы	Стоимость (тыс. руб.)
ИТОГО			x	x	x

 

Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП)

 

Профиль	Х	Посещения	Х	Коэффициент <**>	Тариф	Баллы	Стоимость (тыс. руб.)
	x		x
ИТОГО	x		x	x	x

 

Дневной стационар при стационаре (ДСС)

 

Профиль	Количество больных	Дни  лечения	Средняя   длительность	Коэффициент <**>	Тариф	Баллы	Стоимость (тыс. руб.)
ИТОГО			x	x	x

 

Дневной стационар при поликлинике (ДСП)

 

Профиль	Количество больных	Дни  лечения	Средняя   длительность	Коэффициент <**>	Тариф	Баллы	Стоимость (тыс. руб.)
ИТОГО			x	x	x

 

Стационар на дому (СД)

 

Профиль	Количество больных	Дни  лечения	Средняя   длительность	Коэффициент <**>	Тариф	Баллы	Стоимость (тыс. руб.)
ИТОГО			x	x	x

 

--------------------------------

<*> Формируется по всем "входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.

<**> Коэффициенты, повышающие тарифы (по параклинике, по детским больницам и т.п.).

 

    ИТОГО по ______________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения - юридического лица)

 

Наименование медицинской   помощи	Объем (соответствующие единицы измерения)	Баллы	Сумма, тыс. руб.
Стационар
Стационар, приравненный к     областному уровню
АПП
ДСС
ДСП
СД

 

    Начальник управления СПСАЦТР                               М.В. Пирогов

                                               М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 9

к приказу МОФОМС

от 7 июля 2005 г. N 78

 

                                  ЗАЯВКА

                    НА ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМОВ ПЛАНА-ЗАДАНИЯ

            (представляется органом управления здравоохранения

                   муниципального образования в 1 экз.)

 

    Наименование ЛПУ _________________________________________

    Вид помощи _______________________________________________

    Единица измерения ________________________________________

 

Наименование профиля

Койки <*>

Средняя   длительность <*>

Лицензия <*>

Годовой план

В том числе по кварталам

1 квартал

2 квартал

3 квартал

4 квартал

утвержд.

откл., +/-

с   измен.

утвержд.

откл., +/-

с   измен.

утвержд.

откл., +/-

с   измен.

утвержд.

откл., +/-

с   измен.

утвержд.

откл., +/-

с   измен.

ИТОГО:

 

    Руководитель УЗ

    муниципального образования   ____________________  ______________  М.П.

                                       (Ф.И.О.)            (подпись)

    СОГЛАСОВАНО:

    Директор филиала МОФОМС <**>     ____________________ _________________

    ОЗНАКОМЛЕНЫ:

    Главные врачи медицинских учреждений с изменяемыми Планами-заданиями:

    1. ______________________________________  _______________  ___________

       (наименование медицинского учреждения)      (Ф.И.О.)      (подпись)

    2. ______________________________________  _______________  ___________

и т.д.

 

--------------------------------

<*> Графы заполняются только для вновь вводимых профилей по стационарной и стационарозамещающим видам помощи.

<**> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.