|
N |
Наименование |
Организация, |
Организация, |
Организация, |
|
|
|
|
|
Регион |
РФ |
|
|
1. |
Справочник террито- |
ФОМС |
ТФОМС |
ФОМС |
ФОМС |
|
2. |
Справочник
страховых |
Росстрахнадзор |
ТФОМС |
ФОМС |
ФОМС |
|
3. |
Справочник
ЛПУ |
ФОМС совместно
с |
ТФОМС, |
ФОМС совместно |
ФОМС |
|
4. |
Справочник |
Росздравнадзор |
ТФОМС |
ФОМС |
ФОМС |
|
5. |
Международная клас- |
Минздравсоцразвития |
- |
ЦНИИОИЗ |
ФОМС |
|
6. |
Справочник врачей
и |
ОУЗ, МОУЗ |
ТФОМС |
ФОМС |
ФОМС |
|
7. |
Справочник
ЛС |
Минздравсоцразвития |
- |
ФГУ |
ФОМС |
|
8. |
Справочник
медицинс- |
Минздравсоцразвития |
- |
ЦНИИОИЗ |
ФОМС |
|
9. |
Справочник
полисов |
ФОМС |
ТФОМС |
ФОМС |
ФОМС |
|
10. |
Справочник
врачебных |
Минздравсоцразвития |
- |
ЦНИИОИЗ |
ФОМС |
|
11. |
Справочник
медицинс- |
Минздравсоцразвития |
- |
ЦНИИОИЗ |
ФОМС |
|
12. |
Классификатор кате- |
ПФР |
- |
ПФР |
ФОМС |
|
13. |
Справочник
результа- |
Минздравсоцразвития |
- |
ЦНИИОИЗ |
ФОМС |
|
14. |
Справочник
аптечных |
Росздравнадзор |
ОУЗ, |
ФОМС |
ФОМС |
|
15. |
Общероссийский
клас- |
Росстат |
- |
Росстат |
ФОМС |
|
16. |
Справочник типов
до- |
ПФР |
- |
ЦНИИОИЗ |
ФОМС |
Приложение N 2
СТРУКТУРА И ФОРМАТЫ
ФАЙЛОВ СПРАВОЧНИКОВ И КЛАССИФИКАТОРОВ
1. Справочник
территориальных фондов ОМС
Таблица 1
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "СТФ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
TF_OKATO |
Num |
5 |
Код территории по
ОКАТО |
|
2 |
TF_NAME |
Char |
150 |
Наименование
ТФОМС (полное) |
|
3 |
F_OGRN |
Char |
15 |
ОГРН ТФОМС |
|
4 |
POST_IDP |
Num |
6 |
Почтовый индекс
почтового адреса |
|
5 |
ADRES |
Char |
200 |
Почтовый адрес
(субъект РФ - район - |
|
6 |
FAMD_RUK |
Char |
40 |
Фамилия
исполнительного директора |
|
7 |
IMD_RUK |
Char |
40 |
Имя
исполнительного директора |
|
8 |
OTD_RUK |
Char |
40 |
Отчество
исполнительного директора |
|
9 |
FAMD_R |
Char |
40 |
Фамилия
исполнительного директора в |
|
10 |
FAM_BUX |
Char |
40 |
Фамилия главного
бухгалтера |
|
11 |
IM_BUX |
Char |
40 |
Имя главного
бухгалтера |
|
12 |
OT_BUX |
Char |
40 |
Отчество главного
бухгалтера |
|
13 |
FAMB_R |
Char |
40 |
Фамилия главного
бухгалтера в |
|
14 |
TEL |
Char |
40 |
Телефон (с кодом
города) |
|
15 |
FAX |
Char |
40 |
Факс (с кодом
города) |
|
16 |
E_MAIL |
Char |
30 |
Адрес электронной
почты |
2. Справочник
страховых медицинских организаций
Таблица 2
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "СМО"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
TF_OKATO |
Num |
5 |
Код территории по
ОКАТО |
|
2 |
Q_OGRN |
Char |
15 |
ОГРН СМО |
|
3 |
Q_NAME |
Char |
150 |
Наименование
СМО |
|
4 |
POST_IDP |
Num |
6 |
Почтовый индекс
почтового адреса |
|
5 |
ADRES |
Char |
200 |
Почтовый адрес
(субъект РФ - район - |
|
6 |
FAM_RUK |
Char |
40 |
Фамилия
руководителя |
|
7 |
IM_RUK |
Char |
40 |
Имя |
|
8 |
OT_RUK |
Char |
40 |
Отчество |
|
9 |
FAM_BUX |
Char |
40 |
Фамилия главного
бухгалтера |
|
10 |
IM_BUX |
Char |
40 |
Имя |
|
11 |
OT_BUX |
Char |
40 |
Отчество |
|
12 |
TEL |
Char |
40 |
Телефон (с кодом
города) |
|
13 |
FAX |
Char |
40 |
Факс (с кодом
города) |
|
14 |
E_MAIL |
Char |
30 |
Адрес электронной
почты |
|
15 |
DATE_B |
Date |
|
Дата включения в
справочник |
|
16 |
DATE_E |
Date |
|
Дата исключения
из справочника |
3. Справочник
лечебно-профилактических учреждений
Таблица 3
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "ЛПУ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
MCOD |
Char |
7 |
Код ЛПУ в
кодировке ТФОМС |
|
2 |
TF_OKATO |
Num |
5 |
Код территории по
ОКАТО |
|
3 |
C_OGRN |
Char |
15 |
ОГРН ЛПУ |
|
4 |
M_NAMES |
Char |
50 |
Наименование ЛПУ
(краткое) |
|
5 |
M_NAMEF |
Char |
150 |
Наименование
ЛПУ |
|
6 |
POST_ID |
Num |
6 |
Почтовый индекс
адреса ЛПУ |
|
7 |
ADRES |
Char |
200 |
Почтовый адрес
(субъект РФ - район - |
|
8 |
FAM_GV |
Char |
40 |
Фамилия главного
врача |
|
9 |
IM_GV |
Char |
40 |
Имя |
|
10 |
OT_GV |
Char |
40 |
Отчество |
|
11 |
FAM_BUX |
Char |
40 |
Фамилия главного
бухгалтера |
|
12 |
IM_BUX |
Char |
40 |
Имя |
|
13 |
OT_BUX |
Char |
40 |
Отчество |
|
14 |
TEL |
Char |
40 |
Телефон (с кодом
города) |
|
15 |
FAX |
Char |
40 |
Факс (с кодом
города) |
|
16 |
E_MAIL |
Char |
30 |
Адрес электронной
почты |
|
17 |
DATE_B |
Date |
|
Дата включения в
справочник |
|
18 |
DATE_E |
Date |
|
Дата исключения
из справочника |
4. Справочник
фармацевтических организаций
Таблица 4
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "СФО"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
TF_OKATO |
Num |
5 |
Код территории по
ОКАТО |
|
2 |
FO_OGRN |
Char |
15 |
ОГРН
фармацевтической организации |
|
3 |
FO_NAMES |
Char |
50 |
Наименование
фармацевтической |
|
4 |
FO_NAMEF |
Char |
150 |
Наименование
фармацевтической |
|
5 |
POST_ID |
Num |
6 |
Почтовый индекс
адреса |
|
6 |
ADRES |
Char |
200 |
Почтовый адрес
(субъект РФ - район - |
|
7 |
FAM_RUK |
Char |
40 |
Фамилия
руководителя |
|
8 |
IM_RUK |
Char |
40 |
Имя |
|
9 |
OT_RUK |
Char |
40 |
Отчество |
|
10 |
FAM_BUX |
Char |
40 |
Фамилия главного
бухгалтера |
|
11 |
IM_BUX |
Char |
40 |
Имя |
|
12 |
OT_BUX |
Char |
40 |
Отчество |
|
13 |
TEL |
Char |
40 |
Телефон (с кодом
города) |
|
14 |
FAX |
Char |
40 |
Факс (с кодом
города) |
|
15 |
E_MAIL |
Char |
30 |
Адрес электронной
почты |
|
16 |
DATE_BL |
Date |
|
Дата начала
действия полномочий по |
|
17 |
DATE_EL |
Date |
|
Дата окончания
действия полномочий |
|
18 |
CFO |
Char |
3 |
Код
фармацевтической организации |
5. Международный
классификатор болезней МКБ-10
Таблица 5
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "МКБ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
DS |
Char |
7 |
Код диагноза
заболевания |
|
2 |
NAME_DS |
Char |
255 |
Наименование
диагноза |
6. Справочник
врачей и фельдшеров, имеющих право
на выписку рецептов отдельным категориям граждан
Ведение справочников врачей и фельдшеров,
имеющих право на выписку рецептов отдельным категориям граждан, осуществляется
органами управления здравоохранением, которые передают их в территориальные
фонды ОМС. Передача указанных справочников в СМО осуществляется
территориальными фондами ОМС, в фармацевтические организации - территориальными
фондами ОМС либо СМО.
Таблица 6
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "СВФ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
TF_OKATO |
Num |
5 |
Код территории по
классификатору |
|
2 |
MCOD |
Char |
7 |
Код ЛПУ в
кодировке ТФОМС |
|
3 |
PCOD |
Char |
22 |
Идентификационный
номер (код) врача |
|
4 |
FAM_V |
Char |
30 |
Фамилия врача
(фельдшера) |
|
5 |
IM_V |
Char |
20 |
Имя |
|
6 |
OT_V |
Char |
20 |
Отчество |
|
7 |
C_OGRN |
Char |
15 |
ОГРН медицинского
учреждения места |
|
8 |
PRVD |
Num |
4 |
Код врачебной
должности |
|
9 |
D_JOB |
Char |
50 |
Занимаемая
должность |
|
10 |
D_PRIK |
Date |
|
Дата приема на
работу |
|
11 |
D_SER |
Date |
|
Дата выдачи
сертификата |
|
12 |
PRVS |
Char |
9 |
Код специальности
медицинского |
|
13 |
KV_KAT |
Num |
1 |
Квалификационная
категория врача |
|
14 |
DATE_B |
Date |
|
Дата включения в
регистр врачей и |
|
15 |
DATE_E |
Date |
|
Дата исключения
из регистра врачей и |
|
16 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
Идентификационный номер (код) врача
(фельдшера) (поле PCOD) формируется из двух составных частей, разделенных
пробелом:
- основного государственного
регистрационного номера (ОГРН) ЛПУ, где он работает;
- внутреннего учетного (табельного)
номера врача в лечебном учреждении.
Квалификационная категория врача (поле
KV_KAT) заполняется по следующим правилам:
0 - без категории;
1 - первая категория;
2 - вторая категория;
3 - высшая категория;
9 - фельдшер.
7. Справочник
лекарственных средств
7.1. Перечень лекарственных
средств
Таблица 7.1
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "ПЛС"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
NOMK_LS |
Num |
13 |
Номенклатурный
код лекарственного |
|
2 |
NAME_MED |
Char |
255 |
Наименование
медикамента |
|
3 |
C_TRN |
Num |
13 |
Код
лекарственного средства по |
|
4 |
C_MNN |
Num |
13 |
Код
лекарственного средства по |
|
5 |
C_LF |
Num |
4 |
Код лекарственной
формы |
|
6 |
D_LS |
Char |
20 |
Дозировка
действующего вещества |
|
7 |
C_DLS |
Num |
3 |
Код единицы
измерения дозировки |
|
8 |
N_DOZA |
Num |
3 |
Количество
доз |
|
9 |
V_LF |
Num |
7.3 |
Объем
лекарственной формы |
|
10 |
C_VLF |
Num |
3 |
Код единицы
объема лекарственной |
|
11 |
M_LF |
Num |
7.3 |
Вес лекарственной
формы |
|
12 |
C_MLF |
Num |
3 |
Код единицы веса
лекарственной формы |
|
13 |
N_FV |
Num |
5 |
Фасовка (N
упаковки) |
|
14 |
NAME_FCT |
Char |
150 |
Сокращенное
название производителя |
|
15 |
NAME_CNF |
Char |
25 |
Сокращенное
название страны- |
|
16 |
NAME_PCK |
Char |
150 |
Сокращенное
название упаковщика |
|
17 |
NAME_CNP |
Char |
25 |
Сокращенное
название страны- |
|
18 |
COMPL |
Char |
170 |
Комплектность |
|
19 |
C_FARG |
Num |
5 |
Код фармгруппы по
Госреестру |
|
20 |
FLAG_KEK |
Num |
1 |
Признак
"Требуется протокол ВК" |
|
21 |
FLAG1 |
Num |
1 |
Признак
"Входит в список ЖНВЛС" |
|
22 |
FLAG2 |
Num |
1 |
Признак
"Запрещен к отпуску" |
|
23 |
DATE_B |
Date |
|
Дата включения в
справочник |
|
24 |
DATE_E |
Date |
|
Дата исключения
из справочника |
|
25 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
|
26 |
C_RLP |
Num |
3 |
Код раздела
Перечня |
Признак "Требуется протокол ВК"
(поле FLAG_KEK) заполняется в соответствии со следующими правилами:
0 - не требуется;
1 - требуется.
Признак "Входит в список ЖНВЛС"
(поле FLAG1) заполняется в соответствии со следующими правилами:
0 - не входит;
1 - входит.
Признак "Запрещен к отпуску"
(поле FLAG2) заполняется в соответствии со следующими правилами:
0 - не запрещен;
1 - запрещен.
7.2. Справочник
торговых наименований лекарственных средств
Таблица 7.2
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "ТНЛС"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_TRN |
Num |
13 |
Код
лекарственного средства по |
|
2 |
NAME_TRN |
Char |
255 |
Полное торговое
наименование |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.3. Справочник
международных непатентованных наименований лекарственных средств
Таблица 7.3
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "МНН"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_MNN |
Num |
13 |
Код
лекарственного средства по |
|
2 |
NAME_MNN |
Char |
200 |
Полное
международное непатентованное |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.4. Классификатор
лекарственных форм
Таблица 7.4
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "КЛФ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_LF |
Num |
4 |
Код лекарственной
формы |
|
2 |
NAME_LF |
Char |
150 |
Наименование
лекарственной формы |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.5. Классификатор
единиц измерения дозировки
Таблица 7.5
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "КЕД"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_DLS |
Num |
3 |
Код единицы
измерения дозировки |
|
2 |
NAME_DLS |
Char |
50 |
Наименование
единицы измерения |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.6. Классификатор
единиц объема лекарственных форм
Таблица 7.6
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "КЕО"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_VLF |
Num |
3 |
Код единицы
объема лекарственной |
|
2 |
NAME_VLF |
Char |
50 |
Наименование
единицы объема |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.7. Классификатор
единиц веса лекарственных форм
Таблица 7.7
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "КЕВ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_MLF |
Num |
3 |
Код единицы веса
лекарственной формы |
|
2 |
NAME_MLF |
Char |
50 |
Наименование
единицы веса |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.8. Классификатор
фармгрупп лекарственных средств
Таблица 7.8
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "КФГ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
FNAME_FRG |
Char |
200 |
Полное название
фармгруппы |
|
2 |
SNAME_FRG |
Char |
50 |
Сокращенное
название фармгруппы |
|
3 |
C_FARG |
Num |
5 |
Код фармгруппы по
Госреестру |
|
4 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.9. Справочник
зарегистрированных цен лекарственных средств
Таблица 7.9
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "ЦЛС"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
NOMK_LS |
Num |
13 |
Номенклатурный
код лекарственного |
|
2 |
PR_REG |
Num |
11.2 |
Зарегистрированная
цена упаковки |
|
3 |
DATE_BP |
Date |
|
Дата начала
действия цены |
|
4 |
DATE_EP |
Date |
|
Дата окончания
действия цены |
|
5 |
MSG_TEXT |
Char |
254 |
Примечание |
|
6 |
C_PFS |
Num |
8 |
Код позиции
перечня Федеральной |
7.10. Справочник
торговых надбавок
Таблица 7.10
Файл записей типа "СТД"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
REG_OKATO |
Num |
5 |
Код района
территории по |
|
2 |
NAME_FOK |
Char |
254 |
Наименование
федерального округа РФ |
|
3 |
NAME_SUB |
Char |
254 |
Наименование
субъекта РФ |
|
4 |
NAME_REG |
Char |
254 |
Наименование
района (города) |
|
5 |
LIM_TN |
Num |
3 |
Предельная
торговая надбавка (в |
|
6 |
DATE_BTN |
Date |
|
Дата начала
действия торговой |
|
7 |
LIM_TN |
Num |
3 |
Предельная
торговая надбавка (в |
|
8 |
DATE_BTN |
Date |
|
Дата начала
действия торговой |
|
9 |
DATE_ETN |
Date |
|
Дата окончания
действия торговой |
|
10 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
7.11. Справочник
разделов Перечня лекарственных средств
Таблица 7.11
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "СРП"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_RLP |
Num |
3 |
Код раздела
Перечня |
|
2 |
N_RAZD |
Num |
3 |
Номер раздела по
Перечню |
|
3 |
NAME_RAZD |
Char |
150 |
Раздел
Перечня |
|
4 |
N_PRAZD |
Char |
5 |
Номер подраздела
по Перечню |
|
5 |
NAME_ |
Char |
150 |
Подраздел
Перечня |
|
6 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
8. Справочник
медицинских услуг
Таблица 8
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "МУС"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
Q_MU |
Num |
12 |
Код медицинской
услуги |
|
2 |
NMU |
Char |
255 |
Наименование
медицинской услуги |
|
3 |
MCOD |
Char |
7 |
Код ЛПУ в
кодировке ТФОМС |
|
4 |
KLPU |
Num |
1 |
Категория
ЛПУ |
|
5 |
SMU |
Num |
11.2 |
Установленный
тариф (руб./коп.) |
|
6 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
9. Справочник
полисов ОМС ("номерник полисов ОМС")
Таблица 9
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "НОМ"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
SS |
Char |
14 |
Страховой номер
индивидуального |
|
2 |
SN_POL |
Char |
25 |
Серия и номер
полиса ОМС |
|
3 |
I_FAM |
Char |
1 |
Первая буква
фамилии |
|
4 |
I_IM |
Char |
1 |
Первая буква
имени |
|
5 |
I_OT |
Char |
1 |
Первая буква
отчества |
|
6 |
W |
Char |
1 |
Пол (М/Ж) |
|
7 |
DR |
Char |
10 |
Дата рождения
(ГГГГ/ММ/ДД) |
|
8 |
QM_OGRN |
Char |
15 |
Основной
государственный регистра- |
|
9 |
STATUS |
Char |
1 |
Статус (1 -
включен, 2 - исключен) |
|
10 |
DATE_S |
Date |
|
Дата изменения
статуса |
10. Справочник
врачебных (медицинских) должностей
Таблица 10
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "СВД"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
PRVD |
Num |
4 |
Код врачебной
должности |
|
2 |
NAME_VD |
Char |
100 |
Наименование
врачебной должности |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
11. Справочник
медицинских специальностей
Таблица 11
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "СМС"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
PRVS |
Num |
9 |
Код
специальности |
|
2 |
NAME_VDS |
Char |
100 |
Наименование
специальности |
|
3 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
12. Справочник
категорий граждан, имеющих право на ГСП
Таблица 12
ФАЙЛ ЗАПИСЕЙ ТИПА "КГСП"
|
Номер |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Содержание |
|
1 |
C_KAT |
Num |
3 |
Код категории
гражданина, имеющего |
|
2 |
NAME_KAT |
Char |
255 |
Наименование
категории гражданина, |
|
3 |
C_KATL |
Num |
3 |
Код категории
гражданина, имеющего |
|
4 |
MSG_TEXT |
Char |
100 |
Примечание |
Примечание: 1. Структура и форматы
справочников аптечных учреждений, ОКАТО и типов документов, удостоверяющих
личность, находятся в стадии подготовки.
Приложение N 3
АКТ
приема-передачи
справочника ___________________
г. Москва "__" _________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(название организации)
в лице руководителя ____________________________________ передала,
а _______________________________________________________________,
(название организации)
в лице руководителя ________________ приняла следующие справочники
(классификаторы):
1. ______________________________: количество записей ___________.
|
N |
Название
документа |
Название |
"Контрольная
сумма" CRC 32 |
|
1. |
Объем _________
листов |
|
|
Документы получены на бумажном носителе и
в электронном виде на магнитном носителе - CD-диске (дискете). Техническая
проверка переданных в электронном виде справочников (классификаторов или
изменений к ним) по структуре, составу и форматам документов подтвердила их
соответствие "контрольной сумме" и информации, представленной на
бумажном носителе.
Руководитель Руководитель
_____________ _______________
Приложение N 4
ОБРАЗЕЦ
Утверждаю
Руководитель организации -
ответственного исполнителя
____________ /__________/
"__" ___________ 20__ г.
СПРАВОЧНИК
торговых наименований лекарственных средств
__________________________________________________________________
(название документа, на основании которого
разработан данный справочник)
Согласовано
Руководитель организации-
соисполнителя
____________ /__________/
"__" ____________ 20__ г.
Москва 20__ г.