|
N |
Регистра- |
Фамилия, имя, |
пол |
Год |
Домашний |
Код |
Дата |
Результат |
|
01 |
02 |
03 |
04 |
05 |
06 |
07 |
08 |
09 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность, фамилия, подпись лица,
направляющего материал _____
__________________________________________________________________
Дата "____"
_____________________ 19 __ г.
Коды контингента:
100 ГРАЖДАНЕ СССР - (всего), 200 ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ -
в т.ч. (всего), в т.ч.
----------------------------- ----------------------------
101 Лица, имевшие половые 201 Лица, имевшие половые
контакты с больными СПИД контакты с больными СПИД
или с серопозитивными или с серопозитивными
102 Наркоманы 202 Наркоманы
103 Гомо- и бисексуалисты 203 Гомо- и бисексуалисты
104 Больные вензаболеваниями 204 Больные вензаболеваниями
105 Лица с беспорядочными 205 Лица с беспорядочными
половыми связями половыми связями
106 Лица, находившиеся за 207 Прибывшие в СССР на срок
рубежом более 1 месяца более 3-х месяцев
108 Доноры 209 Беременные
109 Беременные 210 Реципиенты препаратов
110 Реципиенты препаратов крови
крови 211 Военнослужащие
111 Военнослужащие 212 Лица, находящиеся в
112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы
местах лишения свободы 213 Обследованные по
113 Обследованные по клиническим показаниям
клиническим показаниям 214 Обследованные анонимно
114 Обследованные анонимно 215 Бытовые и медицинские
115 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД
контакты с больными СПИД или с серопозитивными
или с серопозитивными
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 05.09.1988 г. N 690
┌─────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬─┐
│Код формы по ОТКУД ├────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─┤
└─────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
МИНЗДРАВ СССР МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
------------------------------- Форма N 265/У-88
Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 05.09.88. N 690
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
НА ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СПИД В РЕАКЦИИ ИММУНОБЛОТА
В ___________________________________________________________
(Наименование учреждения)
Фамилия _____________________________________________________
Имя _______________________ Отчество ________________________
Пол ___________ Дата рождения ___________ Гражданство _______
Место жительства в СССР _____________________________________
_________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Место работы или учебы ______________________________________
_________________________________________________________________
Код контингента ___________________
Дата последнего положительного анализа:
в ИФА ___________ тип тест-системы __________ N серии _______
в Иммуноблоте ______ тип тест-системы _________ N серии _____
Адрес учреждения, направившего сыворотку ____________________
_____________________________________________________________
Телефон учреждения _______ Телетайп и телеграфный адрес _____
_________________________________________________________________
Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал _____
_________________________________________________________________
"____" ________________ 19 ___ г.
Примечание: В графу "код контингента" заносятся все коды из
списка, к которым относится обследуемый.
Коды контингента:
100 ГРАЖДАНЕ СССР - (всего), 200 ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ -
в т.ч. (всего), в т.ч.
------------------------------- -----------------------------
101 Лица, имевшие половые 201 Лица, имевшие половые
контакты с больными СПИД контакты с больными СПИД
или с серопозитивными или с серопозитивными
102 Наркоманы 202 Наркоманы
103 Гомо- и бисексуалисты 203 Гомо- и бисексуалисты
104 Больные вензаболеваниями 204 Больные вензаболеваниями
105 Лица с беспорядочными 205 Лица с беспорядочными
половыми связями половыми связями
106 Лица, находившиеся за 207 Прибывшие в СССР на срок
рубежом более 1 месяца более 3-х месяцев
108 Доноры 209 Беременные
109 Беременные 210 Реципиенты препаратов
110 Реципиенты препаратов крови
крови 211 Военнослужащие
111 Военнослужащие 212 Лица, находящиеся в
112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы
местах лишения свободы 213 Обследованные по
113 Обследованные по клиническим показаниям
клиническим показаниям 214 Обследованные анонимно
114 Обследованные анонимно 215 Бытовые и медицинские
115 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД
контакты с больными СПИД или с серопозитивными
или с серопозитивными
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 05.09.1988 г. N 690
┌─────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬─┐
│Код формы по ОТКУД ├────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─┤
└─────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
МИНЗДРАВ СССР МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
------------------------------- Форма N 266/У-88
Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 05.09.88. N 690
ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ
о лице, в крови которого при исследовании в реакции
иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ
Представляется в
СНИЛ эпидемиологии и профилактики СПИД
ЦНИИ эпидемиологии Минздрава СССР
105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15
Клиническая инфекционная больница N 2
2 корпус, 5 отделение
Фамилия ______________________________________________________
Имя ________________________ Отчество ________________________
Пол _____________ Дата рождения ____________ Гражданство _____
Место жительства в СССР ______________________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Место работы или учебы _______________________________________
__________________________________________________________________
Код контингента _____________________________
Результат реакции иммуноблота:
Дата постановки _______ Тип тест-системы _______ N серии _____
Выявленные белки и гликопротеиды _____________________________
Учреждение, первично выявившее положительный результат в ИФА:
Наименование: __________________________ Адрес: ______________
___________________________________________ Дата ИФА: ____________
Должность, фамилия, подпись лица, направившего донесение _____
__________________________________ N телефона ____________________
"____" ________________ 19 ___ г.
Примечание: В графе - "код контингента" - указать все коды из
списка, к которым относится обследуемый.
Коды контингента:
100 ГРАЖДАНЕ СССР - (всего), 200 ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ -
в т.ч. (всего), в т.ч.
------------------------------- -----------------------------
101 Лица, имевшие половые 201 Лица, имевшие половые
контакты с больными СПИД контакты с больными СПИД
или с серопозитивными или с серопозитивными
102 Наркоманы 202 Наркоманы
103 Гомо- и бисексуалисты 203 Гомо- и бисексуалисты
104 Больные вензаболеваниями 204 Больные вензаболеваниями
105 Лица с беспорядочными 205 Лица с беспорядочными
половыми связями половыми связями
106 Лица, находившиеся за 207 Прибывшие в СССР на срок
рубежом более 1 месяца более 3-х месяцев
108 Доноры 209 Беременные
109 Беременные 210 Реципиенты препаратов
110 Реципиенты препаратов крови
крови 211 Военнослужащие
111 Военнослужащие 212 Лица, находящиеся в
112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы
местах лишения свободы 213 Обследованные по
113 Обследованные по клиническим показаниям
клиническим показаниям 214 Обследованные анонимно
114 Обследованные анонимно 215 Бытовые и медицинские
115 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД
контакты с больными СПИД или с серопозитивными
или с серопозитивными
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 05.09.1988 г. N 690
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
1. НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦОВ
КРОВИ В ИФА НА СПИД
(форма N 264/У-88)
Заполняется в учреждениях
здравоохранения, направляющих кровь в лаборатории, производящие исследование на
СПИД методом ИФА.
В графе 02 - "регистрационный
номер" - указать номер, под которым обследуемый зарегистрирован в
учреждении здравоохранения, направляющем кровь на исследование.
В графе 06 - "домашний адрес" -
для иностранцев указывать: адрес в СССР, а также место
работы или учебы и по линии какого министерства прибыл.
В графе 07 - "код контингента"
- указывать все коды контингента, которые относятся к данному обследуемому
лицу.
Для советских и иностранных граждан, если
их нельзя отнести ни к каким контингентам следует указывать код 100 -
"ГРАЖДАНЕ СССР - всего" (для советских граждан) или код 200 -
"ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ - всего" (для иностранных граждан).
2. НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА
СПИД В РЕАКЦИИ ИММУНОБЛОТА (форма N 265/У-88)
Заполняется в лабораториях, производящих
исследование на СПИД при направлении крови, положительной в ИФА, на
подтверждение методом иммуноблота.
Учреждение, заполнившее направление,
непременно указывает телефон, телекс или телеграфный адрес с тем, чтобы в дальнейшем
можно было легко связаться для уточнения данных, и в связи с повторной
проверкой положительных образцов крови.
Для советских граждан,
временно работающих или учащихся в другом городе должны быть указаны:
адрес постоянного места жительства и адрес временного проживания по месту
работы или учебы.
В строку "код контингента"
заносятся все коды из списка, к которым относится обследуемый.
Для советских и иностранных граждан, если
их нельзя отнести ни к каким контингентам следует указывать код 100 -
"ГРАЖДАНЕ СССР - всего" (для советских граждан) или код 200 -
"ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ - всего" (для иностранных граждан).
3. ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О ЛИЦЕ, В КРОВИ
КОТОРОГО ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ В РЕАКЦИИ ИММУНОБЛОТА ВЫЯВЛЕНЫ АНТИТЕЛА К ВИЧ. (форма N 266/У-88)
Оперативное донесение направляется с
образцом сыворотки крови для окончательного установления диагноза
референс-лабораторией по адресу:
СНИЛ эпидемиологии и профилактики СПИД
ЦНИИЭ МЗ СССР
105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы,
15, Клиническая инфекционная больница N 2, 2-й корпус, 5 отделение.
В строку "код контингента"
заносятся все коды из списка, к которым относится обследуемый.
Для советских и иностранных граждан, если
их нельзя отнести ни к каким контингентам следует указывать код 100 -
"ГРАЖДАНЕ СССР - всего" (для советских граждан) или код 200 -
"ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ - всего" (для иностранных граждан).
В строке "Выявленные белки и
гликопротеиды" - указываются молекулярные веса белков, выявленных в
сыворотке исследуемого.
Обязательно указывать наименование
учреждения, населенный пункт, откуда была направлена сыворотка крови,
положительная в ИФА на подтверждение методом иммуноблота, а также дату
определения в ИФА антител к ВИЧ.
Коды контингента:
100 ГРАЖДАНЕ СССР - (всего), 200 ИНОСТРАННЫЕ ГРАЖДАНЕ -
в т.ч. (всего), в т.ч.
----------------------------- -----------------------------
101 Лица, имевшие половые 201 Лица, имевшие половые
контакты с больными СПИД контакты с больными СПИД
или с серопозитивными или с серопозитивными
102 Наркоманы 202 Наркоманы
103 Гомо- и бисексуалисты 203 Гомо- и бисексуалисты
104 Больные вензаболеваниями 204 Больные вензаболеваниями
105 Лица с беспорядочными 205 Лица с беспорядочными
половыми связями половыми связями
106 Лица, находившиеся за 207 Прибывшие в СССР на срок
рубежом более 1 месяца более 3-х месяцев
108 Доноры 209 Беременные
109 Беременные 210 Реципиенты препаратов
110 Реципиенты препаратов крови
крови 211 Военнослужащие
111 Военнослужащие 212 Лица, находящиеся в
112 Лица, находящиеся в местах лишения свободы
местах лишения свободы 213 Обследованные по
113 Обследованные по клиническим показаниям
клиническим показаниям 214 Обследованные анонимно
114 Обследованные анонимно 215 Бытовые и медицинские
115 Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД
контакты с больными СПИД или с серопозитивными
или с серопозитивными
Зам. Начальника Главного управления
карантинных инфекций
Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 05.09.1988 г. N 690
ДОПОЛНЕНИЕ
К "ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"
(Утвержден приказом Минздрава СССР от 04.10.88 г.
N 1030)
┌───┬─────────────────────────────┬────────┬──────┬────────┬────────┐
│ N │ Наименование формы │ N │Формат│Вид │ Срок │
│п/п│ │формы │ │докумен-│хранения│
│ │ │ │ │тации │ │
├───┼─────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────┤
│ 1 │Направление на исследование │264/у-88│ А5 │бланк │1 год │
│ │образцов крови в ИФА на СПИД│ │ │ │ │
│ 2 │Направление на исследование │265/у-88│ А6 │бланк │1 год │
│ │крови на СПИД в реакции им-│ │ │ │ │
│ │муноблота │ │ │ │ │
│ 3 │Оперативное донесение о ли- │266/у-88│ А6 │бланк │1 год │
│ │це, в крови которого при исс-│ │ │ │ │
│ │ледовании в реакции иммуноб- │ │ │ │ │
│ │лота выявлены антитела к ВИЧ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────┘
Начальник Управления
медицинской статистики
Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ