ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
РАСПОРЯЖЕНИЕ
28 апреля 2005 г.
N 33
О ПОРЯДКЕ РАСЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ
ГОДОВЫХ ОБЪЕМОВ ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ
В целях реализации положений Генерального
тарифного соглашения по реализации программы ОМС в Московской области:
1. Утвердить Порядок расчета коэффициента
соответствия годовых объемов плановым объемам медицинской помощи (приложение N
1) с 01.07.2005.
2. При формировании счетов-фактур за июль
2005 года использовать положения Порядка расчета коэффициента
соответствия годовых объемов плановым объемам медицинской помощи.
3. Сумму нарастающего итога считать начиная с июля по декабрь 2005 года.
4. Контроль за
исполнением настоящего распоряжения оставляю за собой.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к распоряжению МОФОМС
от 28 апреля 2005 г. N 33
ПОРЯДОК
РАСЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ ГОДОВЫХ ОБЪЕМОВ
ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. В соответствии с
Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы
ОМС от 24 января 2005 года и Порядком оплаты медицинской помощи, утвержденным
приказом МОФОМС от 04.04.2005 N 42, назначение коэффициента соответствия
годовым плановым объемам (далее - Кс) - это обеспечение баланса средств,
определенных на основе годовых объемов плана-задания медицинскому учреждению и
суммы фактически представленных за год к оплате счетов-фактур "А" в
целом по видам медицинской помощи (определяется по промежуточным итогам
соответствующего кода, счета-фактуры "А", колонка 5).
При формировании счета-фактуры
"Б" Кс не применяется.
2. В соответствии с настоящим Порядком Кс
рассчитывается для всех медицинских учреждений независимо от ведомственной
принадлежности и формы собственности, выполняющих программу ОМС Московской
области, при оказании медицинской помощи застрахованным в Московской области и
незастрахованным жителям Московской области при оказании им медицинской помощи
при экстренных и неотложных состояниях.
3. Кс рассчитывается и
применяется при оформлении счета-фактуры "А" отдельно по каждому виду
помощи (стационарной [01], за исключением помощи, оказанной по профилю
"Для новорожденных (неонатальные) (в акушерском стационаре)" или по
профилю "Акушерство", в случае отмены раздельной оплаты новорожденных
[03] и для отделений, приравненных к областному уровню оказания медицинской
помощи (по перечню нозологических форм) [02]; амбулаторно-поликлинической
[04] (отдельно по стоматологии [05]); дневным стационарам (отдельно по типам -
дневные стационары, организованные при стационаре [06], дневные стационары,
организованные при поликлинике [07], дневные стационары, организованные на дому
[08]), в целом для медицинского учреждения, формирующего счета-фактуры.
4. Для отделений, приравненных к
областному уровню оказания медицинской помощи (по перечню нозологических форм)
[02] и по профилю "Для новорожденных (неонатальные) (в акушерском
стационаре)" или по профилю "Акушерство", в случае отмены
раздельной оплаты новорожденных, Кс всегда равен
единице (оплата фактически выполненных объемов) [03].
5. Для расчета Кс по видам помощи,
обозначенным в п. 3, необходимо использовать следующие исходные данные:
5.1. Сумму средств, запланированную по
текущему месячному плану расчетного месяца (n) для вида помощи (i - [01]-[08])
по данному медицинскому учреждению, - Pni.
При определении текущего месячного плана
расчетного месяца не учитываются объемные показатели по отделениям, приравненным
к областному уровню оказания медицинской помощи (по перечню нозологических
форм) и по профилю "Для новорожденных (неонатальные) (в акушерском
стационаре)" или по профилю "Акушерство" в случае раздельной
оплаты новорожденных.
5.2. Сумму средств, запланированную
с начала года (для 2005 г.
n
- со 2-го полугодия), включая текущий месячный
план - Sum Pni.
1
5.3. Сумму средств фактической стоимости
медицинской помощи (услуг) текущего (расчетного) месяца (n) для вида помощи (i)
по данному медицинскому учреждению - Fni.
Определяется по представленным к оплате
счетам-фактурам "А" (колонка "Фактическая стоимость") для
всех СМО, с которыми у данного медицинского учреждения заключены договоры на
оказание медицинской помощи (услуг).
Для этой цели используются
соответствующие промежуточные итоги [01]-[08].
5.4. Сумму
средств фактической стоимости медицинской помощи
(услуг) с начала
года (для 2005 г. - со 2-го полугодия), включая
n
текущий месяц, -
Sum Fni.
1
5.5. Сумму средств оплаты медицинских
услуг текущего (расчетного) месяца (n) для вида помощи (i) по данному
медицинскому учреждению с учетом Кс - Sni.
Определяется по представленным к оплате
счетам-фактурам "А" для всех СМО, с которыми у данного медицинского
учреждения заключен договор на ЛПП.
Для этой цели используются
соответствующие промежуточные итоги [01]-[08] (колонка "Сумма"
счетов-фактур "А").
5.6. Сумму
средств фактической стоимости медицинской помощи
(услуг) с
начала года (для
2005 г. - со 2-го полугодия), не
n-1
включая текущий
месяц, - Sum Sni.
1
5.7. При определении суммы средств,
запланированных на текущий (расчетный) месяц, и суммы средств, запланированных
с начала года, включая текущий месяц, для амбулаторно-поликлинической и
стационарозамещающей помощи плановые суммы умножаются на коэффициенты
запланированного превышения - 1,05 или 1,15 соответственно.
6. Для выбора расчетной формулы Кс для текущего (расчетного)
n n
месяца (n)
необходимо сравнить данные Sum Pni и Sum Fni.
1 1
n n
6.1. Если Sum Fni > Sum Pni, то
для расчета Кс применяется
1 1
следующая
формула:
n n-1
Кс ni = Sum Pni - Sum Sni) /
Fni. (1)
1 1
n n
6.2. Если Sum Fni <= Sum Pni, то для
расчета Кс применяется
1 1
следующая
формула:
n n-1
Кс ni = (Sum Fni - Sum Sni) /
Fni. (2)
1 1
7. Расчет Кс осуществляет медицинское
учреждение, формирующее счета-фактуры "А". Точность расчета Кс (число
десятичных знаков) должна обеспечивать необходимую точность формирования
счетов-фактур (в рублях и копейках). Стоимость текущего месячного плана
определяется в рублях и копейках. Стоимость квартального плана определяется
протоколом стоимости соответствующего плана (данные с пометкой - для расчета
Кс).
8. Ответственность за правильность
расчета Кс в соответствии с настоящим Порядком возложена на медицинское
учреждение, представляющее счета-фактуры "А".
9. Проверка правильности расчета Кс
текущего (расчетного) месяца осуществляется СМО (при наличии у медицинского
учреждения одного договора на предоставление медицинской помощи застрахованным)
и филиалом МОФОМС (для медицинских учреждений, расположенных на территории
филиала).
9.1. По результатам проверки правильности
расчета и применения Кс при формировании счета-фактуры филиал МОФОМС оформляет
справку, являющуюся приложением N 3 к счету-фактуре "А".
10. Дополнительная проверка правильности
расчета Кс для последнего месяца квартала осуществляется информационным центром
МОФОМС на основании представленных данных по оказанным услугам и квартальных
протоколов стоимости медицинских учреждений.
11. Пример расчета Кс4
по стационарной помощи на апрель месяц.
1 шаг. Данные для расчета:
- текущий план апреля - 12050 рублей;
- сумма фактической
стоимости услуг, оказанных по стационарной помощи по случаям лечения и
отдельным тарифицированным услугам за апрель месяц (операции, реанимация и
т.п.), - 11520 рублей (промежуточные итоги [01] по счетам-фактурам за апрель, 3
колонка "Фактическая стоимость");
- план с начала года (сумма по протоколу
стоимости 1 кв. и стоимости текущего плана апреля месяца по стационарной
помощи) - 48020 рублей;
- сумма фактической стоимости услуг,
оказанных по стационарной помощи по случаям лечения и отдельным тарифицированным
услугам с начала года (операции, реанимация и т.п.), - 48580 рублей
(промежуточные итоги [01] по счетам-фактурам "А" за январь - апрель,
3 колонка "Фактическая стоимость");
- сумма,
представленная медицинским учреждением к оплате по счетам-фактурам "А"
за январь - март, - 33550 рублей (промежуточные итоги [01] по счетам-фактурам
"А" за январь - март, 5 колонка "Сумма").
2 шаг. Анализ данных и выбор формулы
расчета Кс:
- сравниваем данные суммы плана с начала
года и суммы фактической стоимости услуг, оказанных в стационаре, - 48020
рублей меньше, чем 48580 рублей;
- следовательно, выбираем для расчета Кс
формулу 1.
3 шаг. Расчет Кс и определение суммы к
оплате (промежуточные итоги [01], колонка 5):
- Кс = (48020 - 33550) / 11520 =
1,25607639;
- 11520 x 1,25607639 = 14470 - сумма к
оплате по стационарной помощи;
- повышающий коэффициент Кс
скомпенсировал средства, не полученные в предыдущих периодах (январь - март).
4 шаг. Проверка правильности расчета:
- сумма оплаченных услуг с начала года,
включая апрель месяц, составляет 33550 + 14470 = 48020 рублей;
- сумма, представленная медицинским
учреждением к оплате по стационарной помощи за январь - апрель, составила 48020
рублей, что соответствует сумме плана с начала года - 48020 рублей;
- расчет Кс проведен корректно.