|
Наименование
отчитывающейся организации ________________________ |
|||||||
|
Почтовый адрес
_________________________________________________ |
|||||||
|
Код |
Код |
||||||
|
отчиты- |
вида |
терри- |
министерства |
органи- |
формы |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
0609330 |
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 1.
Возрастно-половой состав беспризорных
и безнадзорных несовершеннолетних, находившихся
в лечебно-профилактическом учреждении
по состоянию на 1 января 20__ года
Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Наименование
показателей |
N |
Всего |
В том числе: |
|
|
девочки |
мальчики |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Численность
беспризорных и |
|
|
|
|
|
в том числе в
возрасте (число ис- |
|
|
|
|
|
до 1 года |
02 |
|
|
|
|
1 год |
03 |
|
|
|
|
2 года |
04 |
|
|
|
|
3 года |
05 |
|
|
|
|
4 года |
06 |
|
|
|
|
5 лет |
07 |
|
|
|
|
6 лет |
08 |
|
|
|
|
7 лет |
09 |
|
|
|
|
8 лет |
10 |
|
|
|
|
9 лет |
11 |
|
|
|
|
10 лет |
12 |
|
|
|
|
11 лет |
13 |
|
|
|
|
12 лет |
14 |
|
|
|
|
13 лет |
15 |
|
|
|
|
14 лет |
16 |
|
|
|
|
15 лет |
17 |
|
|
|
|
16 лет |
18 |
|
|
|
|
17 лет |
19 |
|
|
|
Раздел 2. Сведения
о беспризорных
и безнадзорных несовершеннолетних, доставленных
в лечебно-профилактическое учреждение
Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Наименование
показателей |
N строки |
За 20__ год |
|
1 |
2 |
3 |
|
Численность
беспризорных и безнадзорных |
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
сотрудниками
органов внутренних дел |
21 |
|
|
гражданами |
22 |
|
|
самостоятельно
обратились |
23 |
|
|
Из общего числа доставленных (обратившихся) |
|
|
|
осмотрено
врачами: |
|
|
|
педиатром |
24 |
|
|
психиатром |
25 |
|
|
дерматологом |
26 |
|
|
психонаркологом |
27 |
|
|
гинекологом |
28 |
|
|
госпитализировано |
29 |
|
|
отказано в
госпитализации |
30 |
|
|
Из числа
госпитализированных |
|
|
|
передано
родителям или законным |
|
|
|
в учреждения
социальной защиты населения |
32 |
|
|
в учреждения
системы образования |
33 |
|
|
в учреждения
системы здравоохранения |
|
|
|
в учреждения
временного содержания |
|
|
|
самовольно
покинули учреждение |
36 |
|
|
умерло |
37 |
|
|
прочее |
38 |
|
Раздел 3.
Распределение численности беспризорных
и безнадзорных несовершеннолетних по возрастным
группам
и причинам помещения в лечебное учреждение
за 20__ год
Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Наименование
показателей |
N |
Всего |
В том числе в
возрасте |
|||
|
до 1 |
1-3 |
4-6 |
7-17 |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Численность
беспризорных |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
|
изъятых из семей
по |
|
|
|
|
|
|
|
изъятых из семей
без |
|
|
|
|
|
|
|
помещенных по другим |
|
|
|
|
|
|
Раздел 4. Сведения
о заболеваемости беспризорных
и безнадзорных несовершеннолетних, помещенных
в лечебное учреждение за 20__ год
Код по ОКЕИ: единица - 642
|
Наименование
заболевания |
N |
Код по МКБ-10 |
Зарегистрировано |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Всего (сумма
строк 44-53, |
|
|
|
|
в том числе
некоторые ин- |
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
вирусный
гепатит |
44 |
B15-B19 |
|
|
педикулез и
фтириаз |
45 |
B85 |
|
|
чесотка |
46 |
B86 |
|
|
ВИЧ-инфекция |
47 |
B20-B24 |
|
|
туберкулез
органов |
|
|
|
|
сифилис |
49 |
A50-A53 |
|
|
гонорея |
50 |
A54 |
|
|
новообразование |
51 |
C00-D48 |
|
|
болезни
крови, |
|
|
|
|
болезни
эндокринной |
|
|
|
|
из них сахарный
диабет |
54 |
E10-E14 |
|
|
психические
расстройства |
|
|
|
|
наркомании |
56 |
F11.2-9 - |
|
|
токсикомании |
57 |
F13.2-9.T, |
|
|
хронический
алкоголизм |
58 |
F10.2, 3, 8, 9 |
|
|
болезни нервной
системы |
59 |
G00-G99 |
|
|
болезни глаза и
его |
|
|
|
|
болезни уха и его
сосце- |
|
|
|
|
болезни системы
кровооб- |
|
|
|
|
болезни органов
дыхания |
63 |
J00-J99 |
|
|
болезни органов
пищева- |
|
|
|
|
болезни кожи и
подкожной |
|
|
|
|
болезни костной
системы |
|
|
|
|
болезни
мочеполовой |
|
|
|
|
беременность,
роды и |
|
|
|
|
отдельные
состояния, |
|
|
|
|
врожденные
аномалии, по- |
|
|
|
|
симптомы,
признаки и от- |
|
|
|
|
травмы,
отравления и не- |
|
|
|
|
Кроме того,
факторы, вли- |
|
|
|
|
из них носители
инфек- |
|
|
|
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" __________ 20__ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)