|
N |
Фамилия, имя, |
Число, месяц |
Домашний |
Количество |
Количество |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Дата _________ 20__ г.
Руководитель областного
(республиканского, краевого) центра
(станции переливания) крови ___________________ _______________
(ф.и.о.) (подпись)
Печать
--------------------------------
Именной список подписывает руководитель
областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови и
утверждает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации. Подписи должны быть заверены печатями.
Именной список представляется в
Минздравсоцразвития России на бумажном (в 2 экз.) и электронном носителях.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _________
и социального развития Код учреждения по ОКПО ____
Российской Федерации
____________________________ Медицинская документация
(наименование субъекта Форма N 447-05/у
Российской Федерации) Утверждена Приказом
____________________________ Минздравсоцразвития России
от 31 марта 2005 г. N 246
Код субъекта ┌─┬─┬─┐
Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │
└─┴─┴─┘
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ДОНОРОВ, НАГРАЖДЕННЫХ
НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
ЗА ___________ ____ ГОД
|
N |
Ф.И.О. |
Число, |
Домашний |
Дата и номер |
Номер |
Штрих-код |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> При переходе на удостоверения с
использованием штрих-кода.
Журнал ведется в учреждениях службы крови
и заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя
учреждения.
Страницы журнала должны быть
пронумерованы, прошнурованы и по окончании года скреплены печатью учреждения
службы крови и подписью ответственного лица.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ________ │
│ и социального развития Код учреждения по ОКПО ___ │
│ Российской Федерации │
│ ____________________________ Медицинская документация │
│ (наименование субъекта Форма N 448-05/у │
│ Российской Федерации) Утверждена Приказом │
│ ____________________________ Минздравсоцразвития России│
│ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 │
│ здравоохранения) │
│ │
│Код субъекта ┌─┬─┬─┐ │
│Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┘ │
│ │
│ СПРАВКА │
│ о количестве кроводач, плазмодач │
│ │
│ Выдана ___________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) │
│ в том, что он(а) является донором ________________________ │
│ (наименование учреждения │
│ службы крови) │
│ с _________________________ по ___________________________ │
│ (число, месяц, год) (число, месяц, год) │
│ За этот период им дана кровь _________________________ раз │
│ За этот период им дана плазма крови __________________ раз │
│ Справка дана для представления ___________________________ │
│ ____________________________________________________________ │
│ ___________________________________________________ │
│ │
│ Ответственное лицо ___________ ______________________ │
│ (подпись) (ф.и.о.) │
│ │
│ Руководитель учреждения службы крови ___________ ___________ │
│ (подпись) (ф.и.о.) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
Справка заполняется ответственным лицом,
назначенным приказом руководителя учреждения, и заверяется печатью организации
здравоохранения.
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________│
│ и социального развития Код учреждения по ОКПО _____│
│ Российской Федерации │
│ ____________________________ Медицинская документация │
│ (наименование субъекта Форма N 405-05/у │
│ Российской Федерации) Утверждена Приказом │
│ ____________________________ Минздравсоцразвития России│
│ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 │
│ здравоохранения) │
│ │
│ Код субъекта ┌─┬─┬─┐ │
│ Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┘ │
│ │
│ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА │
│ (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА) │
│ │
│ Группа крови ________ Резус-фактор __________ │
│ │
│ 1. Фамилия ______________________________________________ │
│ Имя ___________________ Отчество _____________________ │
│ 2. Число, месяц и год рождения __________________________ │
│ 3. Паспорт: серия _______________ N ____________ │
│ 4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________ │
│ 5. Место работы, телефон ________________________________ │
│ _________________________________________________________ │
│ 6. Домашний адрес, телефон ______________________________ │
│ _________________________________________________________ │
│ 7. Дата зачисления ____________ │
│ 8. Дата и причина снятия с учета ________________________ │
│ 9. На момент снятия с учета количество кроводач _________ │
│ и плазмодач _________ │
│ 10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ │
│ (подпись) (ф.и.о.) │
│ │
│ Ответственное лицо ___________ _______________ │
│ (подпись) (ф.и.о.) │
│ Печать │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Оборотная сторона
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Отметки о взятии крови (плазмы крови) │
│ │
│ ┌────┬─────────┬──────┬───────┬────┬─────────┬──────┬────────┐ │
│ │Дата│ Вид │Коли- │Подпись│Дата│ Вид │Коли- │Подпись │ │
│ │ │ донации │чество│ │ │ донации │чество│ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴─────────┴──────┴───────┴────┴─────────┴──────┴────────┘ │
│ │
│ -------------------------------- │
│ Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и│
│последующих донаций. │
│ В графах 1, 5 "Дата" проставляются число, месяц, год│
│крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации"│
│указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" в│
│зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество"│
│указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в│
│мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица,│
│производившего забор крови. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _________
и социального развития Код учреждения по ОКПО ____
Российской Федерации
____________________________ Медицинская документация
(наименование субъекта Форма N 76/у
Российской Федерации) Утверждена Приказом
____________________________ Минздравсоцразвития России
от 31 марта 2005 г. N 246
Код субъекта ┌─┬─┬─┐
Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │
└─┴─┴─┘
СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕ ГРАЖДАН, НАГРАЖДЕННЫХ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ
"ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР",
ПЕРЕРЕГИСТРИРОВАННЫХ НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <*>
______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
N |
Наименование
категорий граждан, |
Число
перерегистрированных |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Число граждан,
награжденных |
|
|
2 |
Число граждан,
награжденных |
|
|
3 |
ВСЕГО |
|
Дата ____________ 20__ г.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации _________________ __________________
(подпись) (ф.и.о.)
--------------------------------
<*> Сведения предоставляются
органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации ежегодно до 1
февраля в Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным годом.
<**> Перерегистрация граждан,
награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России", производится в
IV квартале отчетного года.
Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
РАЗЪЯСНЕНИЯ
ПО ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
К НАГРАЖДЕНИЮ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ
"ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
1. К награждению нагрудным знаком
"Почетный донор России" представляются граждане Российской Федерации,
сдавшие бесплатно кровь 40 и более раз или плазму крови 60 и более раз.
2. Представление к награждению граждан
Российской Федерации нагрудным знаком "Почетный донор России"
вносится на основании:
письма руководителя органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на представление граждан
к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России" (далее - уполномоченный
орган);
формы N 446-05/у "Именной список
доноров, представляемых к награждению нагрудным знаком "Почетный донор
России" (далее - именной список), подписанной руководителем областного
(республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови и утвержденной
руководителем органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
Подписи заверяются печатями.
3. Именной список
оформляет областной (республиканский, краевой) центр (станция переливания)
крови, определенный уполномоченным органом (далее - уполномоченный центр
крови), на основании ходатайств о награждении доноров нагрудным знаком
"Почетный донор России" и одного из документов, подтверждающих сдачу
крови или плазмы крови установленное количество раз, указанных в приложении N 7,
поступивших от организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку крови
(плазмы крови) и расположенных на территории соответствующего субъекта
Российской Федерации, независимо от ведомственной принадлежности.
4. В именной список для
представления к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"
также включаются граждане, награжденные нагрудным знаком "Почетный донор
СССР", в случае утраты ими нагрудного знака "Почетный донор
СССР" и (или) удостоверения к нему на основании письменного заявления донора
для оформления дубликата удостоверения "Почетный донор России" (с
приложением одного из документов, подтверждающих сдачу крови или плазмы крови
установленное количество раз, указанных в
приложении N 8).
5. Представление к оформлению дубликата
удостоверения к нагрудному знаку "Почетный донор России" вносится
отдельно от общего представления к награждению.
Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
ОБРАЗЕЦ УДОСТОВЕРЕНИЯ К НАГРУДНОМУ ЗНАКУ
"ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
1. Обложка удостоверения к нагрудному знаку
"Почетный донор России"
┌───────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР │
│ РОССИИ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────┘
2. Правая внутренняя сторона удостоверения
к нагрудному знаку "Почетный донор России"
┌───────────────────────────────┐
│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │
│ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ │
│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│ │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │
│ N ________ │
│ │
│ ____________________ │
│ (фамилия) │
│ ____________________ │
│ (имя) │
│ ____________________ │
│ (отчество) │
│ │
│ награжден(а) нагрудным знаком │
│ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" │
│ │
│ Приказ N ______ │
│ от "__" _________ 200_ г. │
│ │
│ М.П. │
│ │
│ Министр _________ │
│ (подпись) │
└───────────────────────────────┘
Описание
удостоверения
к нагрудному знаку "Почетный донор
России"
1. Обложка удостоверения к нагрудному
знаку "Почетный донор России" (далее - удостоверение), размером 105
на 72 мм изготавливается из переплетного материала вишневого цвета в сложенном
виде. На лицевой стороне удостоверения по центру размещается надпись краской
под золото "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ".
2. На правой внутренней стороне
удостоверения размещаются:
вверху - надпись "МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" в три строки;
ниже - надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ";
под надписью - пустая строка, по центру
надпись "N";
ниже - три пустые
строки, под первой строкой - надпись "фамилия", под второй строкой -
надпись "имя", под третьей - надпись "отчество";
под строками - надпись награжден(а) нагрудным знаком "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ";
ниже - две пустые строки, по центру
первой надпись "Приказ N", на второй строке - дата выдачи
удостоверения;
ниже - место для печати;
в нижней части страницы - пустая строка,
в начале надпись "Министр", под строкой - надпись
"подпись".
Приложение N 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ СДАЧУ
КРОВИ ИЛИ ПЛАЗМЫ КРОВИ
1. Учетная карточка донора (активного,
резерва, родственника) (форма N 405-05/у).
2. Справка о количестве кроводач,
плазмодач (форма N 448-05/у).
3. Архивная справка о награждении
гражданина в установленном порядке нагрудным знаком "Почетный донор
СССР" или нагрудным знаком "Почетный донор России".
4. Исключен. - Приказ Минздравсоцразвития
России от 28.06.2005 N 433.