УТВЕРЖДЕНО
8 апреля 1988 г.
"Союзмедстатистика"
N 27-14/4-88
СОГЛАСОВАНО:
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
В.И.КАЛИНИН
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
В.А.АЛЕКСЕЕВ
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ УЧЕТА БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ
В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПОЛИКЛИНИК, СТАЦИОНАРАХ
НА ДОМУ И СТАЦИОНАРАХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ В БОЛЬНИЦАХ
Настоящая инструкция обязательна для всех
лечебно - профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения
СССР.
Срок действия: с момента утверждения.
Для регистрации больных, поступающих на
лечение в дневной стационар поликлиники, стационар на дому, стационар дневного
пребывания в больнице, служит "Журнал приема больных и отказов в
госпитализации" (ф. N 001/у). Если в поликлинике (поликлиническом
отделении) организовано несколько дневных стационаров, стационаров на дому, то
журнал ведется в каждом на них.
Записи в журнале при поступлении и
выписке делаются на основании "Медицинской карты амбулаторного
больного" (ф. N 025/у-87) или "Истории развития ребенка" (ф. N
112/у). В стационаре дневного пребывания в больнице записи в журнале при поступлении
больного могут быть сделаны на основании "выписки из медицинской карты
амбулаторного (стационарного) больного" (ф. N 027/у), если больной
поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром. Записи в журнале при выписке больного из
стационара дневного пребывания делаются на основании "Медицинской карты
стационарного больного" (ф. N 003/у).
В дневном стационаре поликлиники,
стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения,
диагностических исследований, а также обобщенные сведения о проведенном лечении
и его результатах вносятся в "Медицинскую карту амбулаторного
больного" или "Историю развития ребенка", которые передаются в
стационар из подразделения, направившего больного на лечение.
В стационаре дневного пребывания в
больнице все записи вносятся в "Медицинскую карту стационарного
больного".
В медицинской карте амбулаторного
больного, истории развития ребенка, медицинской карте стационарного больного
указывается число дней лечения в дневном стационаре поликлиники, стационаре на
дому, стационаре дневного пребывания в больнице. Первым днем считается день
начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним - день их
окончания.
На каждого больного дневного стационара
поликлиники, стационара на дому, стационара дневного
пребывания в больнице ведется "Карта больного дневного стационара
поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в
больнице" (ф. N 003-2/у-88).
Паспортная часть карты заполняется
медицинской сестрой при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает
назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные
мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние
медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра
(выполнения назначений) и свою подпись.
Карта выдается больному на руки на время
пребывания в дневном стационаре, стационаре на дому, стационаре дневного
пребывания.
По окончании лечения лечащий врач
забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи,
отмечает исход лечения. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики
учреждения, при котором организован дневной стационар, стационар на дому,
стационар дневного пребывания. Карта служит для анализа результатов лечения и
оценки деятельности дневного стационара, стационара на дому, стационара
дневного пребывания.
(По окончании статистической разработки и
после составления установленных годовых отчетов по решению главного врача
больницы (поликлиники) карты могут быть уничтожены или приобщены к другим
документам, хранящимся в "Медицинской карте амбулаторного больного",
"Истории развития ребенка", "Медицинской карте стационарного
больного").
Учет работы врача, работающего в дневном
стационаре поликлиники, стационаре на дому, ведется на общих основаниях по
"Дневнику работы врача ..." (ф. 039/у-87) медицинской сестрой,
работающей с врачом, на основании записей в медицинской карте амбулаторного
больного или истории развития ребенка.
При выписке больного из стационара
дневного пребывания в больнице "Медицинская карта стационарного
больного" сдается в архив. При переводе больного по показаниям в отделение
больницы для круглосуточного пребывания необходимо его зарегистрировать как
поступившего в "Журнале приема больных и отказов в госпитализации"
приемного отделения больницы. В этом случае "Медицинская карта
стационарного больного" передается в то отделение, куда переведен больной.
При выписке больного из отделения заполняется "Статистическая карта
стационарного больного" (ф. N 066/у), в которой днем поступления считается
дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания.
Примечание: в зависимости от конкретной
ситуации для учета движения больных в стационаре дневного пребывания в больнице
разрешается использовать "Листок учета движения больных и коечного фонда
стационара" (ф. N 007/у).
Начальник управления
медицинской статистики
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
УТВЕРЖДЕНО
Министерством
здравоохранения СССР
8 апреля 1988 г.
ДОПОЛНЕНИЕ
К "ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ", УТВЕРЖДЕННОМУ
ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 04.10.80 Г. N 1030
1. Включить в перечень форм первичной
медицинской документации
Наименование
формы
|
N
формы
|
Формат
|
Вид
документа
|
Срок
хранения
|
Карта больного
дневн.
стационара поликлиники,
стационара на дому,
стационара дневного
пребывания в больнице
|
003-2/у-88
|
А6
2
|
бланк
|
определя-
ется ру-
ководите-
лем уч-
реждения
|
Начальник управления
медицинской статистики
Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
ОКУД │ │
│ │ │
│ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘
─────────────────────────────────┬────────────────────────────
Минздрав СССР │ Медицинская
─────────────────────────────────┤
документация
Наименование │ форма N 003-2/у-88
учреждения │ Утв.
Минздравом
│ СССР 08.04.88 г.
─────────────────────────────────┴────────────────────────────
КАРТА
больного дневного стационара поликлиники,
стационара
на дому, стационара дневного пребывания в
больнице
(подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Дата рождения
________________________________________________
Домашний адрес
_______________________________________________
Место работы, род занятий
____________________________________
______________________________________________________________
Даты:
начала лечения
_______________________________________________
окончания
____________________________________________________
Диагноз
______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Листок временной нетрудоспособности
с __________________________ по
______________________________
3. Диагностические исследования
───────────────────────────────┬──────────────────────────────
Назначено │ Выполнено
(подчеркнуть) │ (дата, подпись)
───────────────────────────────┼──────────────────────────────
ЭКГ......................... ├──────────────────────────────
Эндоскопическое │
исследование................ ├──────────────────────────────
Ультразвуковое │
исследование ............... ├──────────────────────────────
- скопия (графия) ├──────────────────────────────
───────────────────────────────┼──────────────────────────────
───────────────────────────────┼──────────────────────────────
Лабораторные иссле- │
дования ................... │
├──────────────────────────────
───────────────────────────────┼──────────────────────────────
───────────────────────────────┴──────────────────────────────
4. Хирургические операции:
Название операции ___________________________________________
______________________________________________________________
дата проведения
______________________________________________
5. Исход лечения (подчеркнуть):
улучшение, ухудшение, без перемен,
выздоровление.
Перевод в стационар.
"___"__________________ 19 г.
Подпись
лечащего врача
1. Дневник наблюдения и выполнения назначений
|
Назначения
|
Дата выполнения и
подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Осмотр лечащего врача
2. Массаж ..............
3. ЛФК .................
4. Иглотерапия .........
5. _____________________
6. _____________________
7. _____________________
8. _____________________
9. _____________________
10. _____________________
11. _____________________
12. _____________________
13. _____________________
14. _____________________