МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПИСЬМО

 

8 февраля 2005 г.

 

N 12-42-10

 

Управление организации лекарственной помощи Министерства здравоохранения Московской области направляет форму Реестра рецептов, предъявляемых к 50% оплате за реализованные лекарственные средства по категориям граждан, в отношении которых установлены меры социальной поддержки.

Реестр представляется в Управление организации лекарственной помощи Минздрава Московской области (комната 114) ежемесячно в соответствии с Договором, заключенным между Министерством здравоохранения Московской области и аптечными организациями, на возмещение затрат по предоставлению лекарственных средств с 50% оплатой их стоимости гражданам, имеющим место жительства в Московской области, в отношении которых установлены меры социальной поддержки.

Дополнительно к Реестру аптечная организация должна представить счет и счет-фактуру по утвержденным формам бухгалтерского учета.

 

Заместитель начальника Управления

организации лекарственной помощи

В.И.ОВЧАРЕНКО

 

Наименование аптечной организации

_________________________________

Адрес ___________________________

 

                              РЕЕСТР

               РЕЦЕПТОВ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К 50% ОПЛАТЕ

             ЗА РЕАЛИЗОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

      ПО КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ

                     МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

                    ЗА _____________ 20__ ГОДА

 

┌───┬───────┬────────┬───────┬───────┬────────┬──────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┐

│ N │Код    │Фамилия,│ Серия,│ Дата  │Дата    │Наименова-│Стоимость│Отпущено│  Общая  │Подлежит│

│п/п│катего-│  имя,  │ номер │выписки│отпуска │ние (тор- │упаковки │упаковок│стоимость│возмеще-│

│   │рии    │отчество│рецепта│рецепта│лекарс- │говое) от-│ (руб.,  │(коли-  │ (руб.,  │нию     │

│   │граждан│пациента│       │       │твенного│пущенного │  коп.)  │чество) │  коп.)  │        │

│   │       │        │       │       │препара-│ЛС с ука- │         │        │         │        │

│   │       │        │       │       │та      │занием    │         │        │         │        │

│   │       │        │       │       │        │фасовки и │         │        │         │        │

│   │       │        │       │       │        │дозировки │         │        │         │        │

├───┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤

│ 1 │       │        │       │       │        │          │         │        │         │        │

├───┼───────┼────────┼───────┼───────┼────────┼──────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤

│ 2 │       │        │       │       │        │          │         │        │         │        │

└───┴───────┴────────┴───────┴───────┴────────┴──────────┴─────────┼────────┼─────────┼────────┤

                                                             ИТОГО:│        │         │        │

                                                                   └────────┴─────────┴────────┘

 

Итого на общую сумму ____________________________ руб. ______ коп.

                              (прописью)

 

Руководитель аптечной организации ___________ ____________________

                                   (подпись)      (расшифровка

                                                    подписи)