Таблица 2

ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ

Внедрение в работу лечебно-профилактических учреждений новой системы стандартных диет определило возможность проведения индивидуального подхода к диетотерапии.

Ранее используемая номерная система диет фактически направлена на лечение зафиксированных в ее номерах болезней, без учета конкретного больного. Она была удобной для коллективного, а не индивидуального питания. В современной диетологии система диет по Певзнеру считается устаревшей, так как она рассчитана в основном на обобщенную модель болезни, а не на больного, у которого может быть несколько недугов, не говоря уже об особенностях человека и его организма. Больной часто не "вписывается" в схематическую модель болезни, поэтому номер диеты, предназначенной для лечения этой болезни, ему не подходит. Громоздкая номерная система диет формализует лечебное питание, затрудняет работу пищеблоков больниц, отрывает врача-диетолога от клинической работы. Ранее используемая система диет освобождает многих врачей от поиска адекватной диетотерапии больного, вместо которой в истории болезни достаточно поставить номер диеты.

Новая система стандартных диет отличается от ранее используемой системы диет по следующим позициям: содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности пищи, технологии приготовления пищи, среднесуточному набору продуктов.

Новая система стандартных диет назначается в зависимости от: нозологической формы заболевания, стадии и периода, степени тяжести болезни, наличия осложнений со стороны различных органов и систем.

Более чем у 50% больных, поступающих в стационар, имеются нарушения нутритивного статуса, требующие коррекции с помощью лечебного питания. В Приказе МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" выделены основные принципы коррекции диет готовыми специализированными смесями.

Этапы организации системы лечебного питания

в лечебно-профилактических учреждениях

Информационный этап

- Адаптация Приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" к работе больницы (создание Совета по питанию, группы нутритивной поддержки), разработка алгоритмов, стандартов, протоколов ведения нутритивной поддержки, сортировочных анкет.

- Проведение конференций, семинаров с участием ведущих отечественных специалистов по организации лечебного питания для врачебного и медсестринского персонала.

- Проведение занятий со средним медперсоналом по методологии проведения нутритивной поддержки.

- Обучение членов бригады нутритивной поддержки на центральных базах по вопросам лечебного, энтерального и парентерального питания.

Организационный этап

- Разработка схемы работы лечебно-профилактического учреждения по проведению лечебного питания.

- Определение этапности включения клинических отделений в программу нутритивной поддержки.

- Определение системы оплаты руководителя группы нутритивной поддержки и системы поощрения сотрудников, участвующих в работе.

- Определение источников финансирования, организация закупки препаратов парентерального, энтерального питания (лекарственные препараты) и специализированных смесей для лечебного питания.

Клиническое внедрение

Для внедрения новой номенклатурной диеты разработаны принципы построения базисных диет:

- Содержание белка в составе диеты.

- Энергетическая ценность диеты.

- Степень щажения (механическая, химическая и термическая).

Стандартные диеты,

применяемые в ЛПУ в соответствии с Приказом N 330 МЗ РФ

Таблица 3

ХАРАКТЕРИСТИКА, ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ

ЦЕННОСТЬ СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ

В лечебном питании могут использоваться различные виды пищевых продуктов: традиционные натуральные пищевые продукты (среднесуточный больничный набор продуктов) и специализированные смеси.

С целью правильного назначения новых номерных диет и определения показаний для назначения того или иного вида базисной диеты разработана схема, определяющая основные принципы диетотерапии в лечебно-профилактическом учреждении.

                     ┌─────────────────────────────────┐

                     │         Базисные диеты          │

                     └──────────────┬──────────────────┘

                  ┌─────────────────┴─────────────────┐

                  │            Базисная диета         │

                  │     Б        Ж      У       Ккал  │

                  │  85 - 90    80    до 350    2400  │

                  └───────────────────┬─┬─────────────┘

             ┌────────────────────────┼─┼───────────────────┐

┌────────────┴───────────────────┐    │ │ ┌─────────────────┴─────────────┐

│            Диета 2             │    │ │ │            Диета 4            │

│   Базисная диета механически   │    │ │ │  Базисная диета механически и │

│      и химически щадящая       │    │ │ │      химически щадящая с      │

└───────────┬────────────────────┘    │ │ │    ограничением продуктов,    │

            │              ┌──────────┘ │ │  содержащих белок и коррекций │

            │ ┌────────────┴─────────┐  │ │    калорийности углеводами    │

            │ │        Диета 3       │  │ └─────────────────┬─────────────┘

            │ │   Базисная диета с   │  │                   │

            │ │       введением      │  │                   │

            │ │ дополнительного белка│  │                   │

            │ └─────────────────────┬┘  │                   │

┌───────────┴────────────────────┐  │   │ ┌─────────────────┴─────────────┐

│     Б      Ж    У      Ккал    │  │   │ │   Б       Ж       У      Ккал │

│  85 - 90  80  до 350  до 2400  │  │   │ │20 - 60  70 - 80 до 40  до 2600│

│  Коррекция специализированными │  │   │ │ Коррекция специализированными │

│  смесями лечебного питания (по │  │   │ │ смесями лечебного питания (по │

│          показаниям)           │  │   │ │         показаниям)           │

└────────────────────────────────┘  │   │ └───────────────────────────────┘

                  ┌─────────────────┘   │

    ┌─────────────┴───────────────┐     │

    │   Б      Ж    У      Ккал   │   ┌─┴───────────────────────────────┐

    │85 - 90  80  до 350   2400   │   │            Диета 5              │

    │Коррекция специализированными│   │  Базисная диета с ограничением  │

    │смесями лечебного питания (по│   │            углеводов            │

    │        показаниям)          │   └───────────────┬─────────────────┘

    └─────────────────────────────┘  ┌────────────────┴─────────────────┐

                                     │   Б       Ж        У       Ккал  │

                                     │85 - 90  до 70  150 - 130  до 2400│

                                     │  Коррекция специализированными   │

                                     │  смесями лечебного питания (по   │

                                     │          показаниям)             │

                                     └──────────────────────────────────┘

Схема 1. Основные принципы назначения стандартных диет

Разработана схема работы больницы по организации лечебного питания.

                    ┌──────────────────────────────────┐

                    │           Главный врач           │

                    └───────────────────┬──────────────┘

                                        ├─────────┐

           ┌────────────────────┬───────┴─────────┴────────────────────┐

 ┌─────────┴──────────────────┐ │      Заместитель главного врача      │

 │      Совет по питанию      │ │          по лечебной работе          │

 └────────────────────────────┘/└─────────────────┬────────────────────┘

                              /                   │

                             /  ┌─────────────────┴───────────────────────┐

                            /   │Руководитель группы нутритивной поддержки│

                           /    └─────────────────┬───────────────────────┘

┌─────────────────────────/┐                      │

│       Заведующие         │            ┌─────────┴──────────────────┐

│      отделениями         │            │          Диетврач          │

└───────────┬──────────────┘            └─────────────┬──────────────┘

            │                               ┌─────────┴────────┐ ┌────────┐

            │                               │    Клинические  ─┼─┤Хирургия│

            │  ┌──────────────────┐         │     отделения    │ └────────┘

            ├──┼  Реанимационные  │         └──────────────────┘

            │  │     отделения    │                    \     \

            │  └──────────────────┘                     \    ┌\───────┐

            │  ┌──────────────────┐                      \   │Терапия │

            └──┼    Клинические   │                       \  └────────┘

               │     отделения    │                       ┌\───────┐

               └────────┬─────────┘                       │ Травма │

                        │                                 └──┼─────┘

                        │┌────────┐                          │

                        ├┤Хирургия│                          │

                        │└────────┘             ┌────────────┴─────────┐

                        │┌────────┐             │  Специализированные  │

                        ├┤Терапия │             │    лечебные смеси,   │

                        │└────────┘             │     диетотерапии     │

                        │┌────────┐             └──────────────────────┘

                        └┤ Травма │

                         └/─────┬─┘

                         /      │

 ┌──────────────────────/──┐ ┌──┴────────────────────┐

 │      Растворы для       │ │   Энтеральные смеси   │

 │ парентерального питания │ └───────────────────────┘

 └─────────────────────────┘

Схема 2. Организация лечебного питания

в многопрофильном стационаре

                    ┌──────────────────────────────────┐

                    │         Совет по питанию         │

                    └────────────────┬─────────────────┘

                     ┌───────────────┴───────────────┐

                     │         Главный врач          │

                     │      Председатель совета      │

                     └──────────────┬────────────────┘

┌───────────────────────┐           │           ┌─────────────────────────┐

│      Заместитель      ├─┬─────────┴─────────┬─┤   Руководитель группы   │

│    главного врача     │ │     Директора     │ │  нутритивной поддержки  │

│   по лечебной работе  │ │       клиник      │ └──────────────────────┬──┘

└────────┬──────────────┘ └────────┬──────────┘                        │

┌────────┴──────┐   ┌──────────────┴─────┐  ┌───────────────────────┐  │

│    Диетврач   │   │     Заведующие     │  │   Врачи специалисты   │  │

└───────────────┘   │    отделениями     │  └───────────────────────┘  │

                    └────────────────────┘     ┌───────────────────────┴──┐

                                               │   Система сестринского   │

                                               │     ухода и контроля     │

                                               └──────────────────────────┘

Схема 3. Организация работы совета по питанию

Основным направлением работы Совета по питанию является внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания. Перед внедрением в работу ЛПУ Приказа 330 МЗ РФ проводится утверждение номенклатуры диет, смесей для парентерального и энтерального питания, специализированных смесей для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих использованию в данном учреждении здравоохранения; утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для парентерального и энтерального питания. Организация работы Совета по питанию приведена на схеме 3.

Контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях остается за заместителем главного врача по лечебной работе с представлением итогов работы больницы на Совете по лечебному питанию не реже одного раза в три месяца.

Адаптация Приказа МЗ РФ N 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ" возможна при увеличении роли сестринского звена контроля и проведения лечебного питания (схема 4).

                     ┌─────────────────────────────────┐

                     │ Руководитель группы нутритивной │

                     │            поддержки            │

                     └────────┬────────────────────────┘

  ┌────────────────────────┐  ├────────────┬──────────────────────┐

 ┌┤   Главная медицинская  │  │    ┌───────┴────────┐  ┌──────────┴──────┐

 ││     сестра больницы    ├──┤    │     Врачи-     │  │    Заведующие   │

 │└─────────────┬──────────┘  │    │  консультанты  │  │    отделений    │

 ├──────────────┴─────────────┴┐   └────────┬───────┘  └──────────┬──────┘

 │          Контроль           │            └───────────┐         │

 ├────────────────────────────┬┘           ┌────────────┴─────────┴┐

 │                            │            │     Лечащий врач      │

 │                            │            └───────────────────┬───┘

┌┴───────────────────────┐ ┌──┴─────────────────────┐       ┌──┘

│   Старшая медицинская  │ │   Старшие медицинские  │ ┌─────┴─────────────┐

│    сестра приемного    │ │   сестры клинических   │ │  Назначение вида  │

│       отделения        │ │        отделений       │ │ лечебного питания │

└─────────────┬──────────┘ └──────────────┬─────────┘ └──────────┬────────┘

              └┐                          │                      │

   ┌───────────┴────────────┐ ┌───────────┴──────────────────┐   │

   │   Медицинские сестры   │ │     Медицинские сестры       │   │

   │  приемного отделения   │ │   по индивидуальному уходу   │   │

   └───────────┬────────────┘ └───────────┬──────────────────┘   │

┌──────────────┘                 ┌────────┘                      │

│  ┌────────────────────────┐    │ ┌─────────────────────────┐   │

│  │    Осмотр больного,    │    └─┤  Выполнение назначений  ├───┘

└──┤    определение вида    │      │    врача специалиста    │

   │  нутритивной поддержки │      └─────────────────────────┘

   └────────────────────────┘

Схема 4. Система контроля, назначения и проведения

лечебного питания

Создание эффективной организации лечебного питания в лечебном учреждении основано на создании стандартов нутритивной поддержки. Внедрение установленных стандартов должно проходить по единой схеме, адаптированной для данного лечебного учреждения (схема 5).

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│             Этапы внедрения стандартов нутритивной поддержки            │

└──────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬────┬──┬──┬──┬──┤

                                       └──┐    │         │    │  │  │  │  │

┌─────────────────────────────────────────┴┐   │         │    │  │  │  │  │

│- Обеспечение качества работы с пациентами│   │         │    │  │  │  │  │

└──────────────────────────────────────────┘  ┌┘         │    │  │  │  │  │

┌─────────────────────────────────────────────┴────────┐ │    │  │  │  │  │

│- Назначение ответственного лица в лечебном           │ └─┐  │  │  │  │  │

│учреждении за организацию лечебного питания и контроль│   │  │  │  │  │  │

│за работой членов бригады нутритивной поддержки       │   │  │  │  │  │  │

└──────────────────────────────────────────────────────┘   │  │  │  │  │  │

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│  │  │  │  │  │

│- Организация учебы членов бригады нутритивной поддержки,││  │  │  │  │  │

│сотрудников больницы, участвующих в организации и        ├┘  │  │  │  │  │

│проведении лечебного питания                             │   │  │  │  │  │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘   │  │  │  │  │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┤  │  │  │  │

│- Обеспечение и контроль за ведением документации            │  │  │  │  │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘  │  │  │  │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐  │  │  │  │

│- Система контроля качества и управления качеством работы,   ├──┘  │  │  │

│повседневный контроль качества нутритивной поддержки         │     │  │  │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘     │  │  │

                                                            ┌───────┘  │  │

┌───────────────────────────────────────────────────────────┴─┐        │  │

│- Взаимодействие с пищеблоком (контроль стандартных диет,    │        │  │

│индивидуальных диет, меню, внедрения новых специализированных│        │  │

│продуктов питания)                                           │        │  │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┘        │  │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐    │  │

│- Организация системы информации в лечебном учреждении о эффек-  │    │  │

│тивности проведения лечебного питания, клинической апробации     ├────┘  │

│новых смесей и специализированных продуктов                      │       │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘       │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │

│- Проведение инструкций, организация системы энтерального или         │  │

│коррекция диет специализированными продуктами лечебного питания       ├──┘

│пациентов в домашних условиях                                         │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Схема 5. Система внедрения стандартов нутритивной поддержки

Порядок выбора вида нутритивной поддержки для больных

в лечебно-профилактических учреждениях

При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение вид нутритивной поддержки определяется лечащим врачом. Виды нутритивной поддержки, используемые в лечебно-профилактическом учреждении:

1. Парентеральное питание.

2. Энтеральное питание.

3. Лечебное питание с применением специализированных смесей.

Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга видами питательной поддержки. При госпитализации больного в лечебно-профилактическое учреждение необходимо определить вид нутритивной поддержки. Группа риска развития нарушения пищевого статуса среди госпитализированных больных достаточно велика, она значительно увеличивается при длительной госпитализации и нахождении больного в стационаре (табл. 4).

Таблица 4

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО СТАТУСА

Парентеральное питание (ПП)

Способ обеспечения больного питательными веществами, минуя желудочно-кишечный тракт. При этом специальные инфузионные растворы, способные активно включаться в обменные процессы организма, могут вводиться внутривенно или внутриартериально. Наиболее часто используется внутривенный путь введения питательных жидкостей.

Основной причиной назначения ПП является невозможность использования нормального перорального способа питания, т.е. больной в течение длительного времени в силу различных обстоятельств не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.

Традиционным является использование парентерального питания в интенсивной терапии больных, подвергшихся плановому или экстренному лечению. Парентеральное питание ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма.

Показания к назначению ПП:

- невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового;

- дистрофия и кахексия любого генеза;

- сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса;

- длительная неукротимая рвота любого происхождения;

- длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механизмом глотания;

- период лучевой или химиотерапии;

- невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки;

- стойкий парез кишечника;

- истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением;

- больные с психической анорексией.

Выбор способа введения питательных смесей

При показаниях к внутривенному питанию одним из самых важных вопросов является выбор способа введения питательных веществ. Нефизиологичность данного способа введения питательных ингредиентов требует очень четкой оценки состояния пациента на предмет невозможности или неэффективности энтеральной доставки питательных и биологически активных компонентов.

В парентеральном питании в зависимости от места доставки питательных веществ различают:

- центральное ПП - через магистральные сосуды;

- периферическое ПП - через периферические вены.

При выборе парентерального способа питания пациента следует помнить, что введение препаратов в периферические вены является только временной мерой у больных, которых в течение ближайших 3 - 5 дней планируется перевести на энтеральное питание.

Питательные среды для парентерального питания

Парентеральное питание может быть частичным, когда оно применяется в сочетании с энтеральным или оральным, и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно.

Основные составляющие парентерального питания:

- аминокислотные растворы;

- растворы углеводов;

- жировые эмульсии;

- растворы электролитов;

- витамины.

Растворы аминокислот

Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот, гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не используются в качестве источника энергии. Чаще всего для периферического питания применяются 4% - 5% растворы аминокислот (Инфезол 40, Аминоплазмаль 5%, Неонутрин 5%), для центрального питания 10% - 15% растворы аминокислот (Инфезол 100, Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15%, Неонутрин 10% и 15%, Аминосол 600, Аминосол 800, Аминдсол КЕ-Хемофарм, Аминостеоил КЕ 10%).

Донаторы энергии

Жировые эмульсии:

- Липофундин МСТ/ЛСТ10 и 20%;

- Липовеноз 10 и 20% (ЛСТ-эмульсия);

- Интралипид 10 и 20% (ЛСТ-эмульсия).

Осложнения при парентеральном питании

Как уже отмечалось, внутривенный способ введения питательных растворов нефизиологичен, поэтому применение парентерального питания создает предпосылки для целого ряда осложнений - технических, инфекционных и метаболических.

Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера.

Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей.

Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови.

Энтеральное зондовое питание

В условиях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма, даже в условиях повышенных энергозатрат. Однако в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишечном введении нутриентов.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту задачу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.

Смеси для энтерального питания

Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин модуляр, Нутрикомп АДН Браун Стандарт, Нутризон, МД Мил Клинипит.

Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта, - Пептамен, Нутриэн Элементаль и другие аналоги.

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях - Нутриэн иммун.

Метаболически направленные смеси - Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп АДН Браун диабет, Нутрикомп АДН Браун ренал.

Модули - МСТ модуль Берламин Модуляр, Протеин модуль.

Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтеральной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х недель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении длительной или средней продолжительности нутритивной поддержки принято использовать чрескожную, эндоскопически контролируемые гастро-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию. Возможно также проведение перорального энтерального питания в так называемом режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубку).

Специализированные продукты лечебного питания

Специализированные продукты лечебного питания не относятся к категории лекарственных препаратов, а используются как лечебное и профилактическое питание для нормализации функционирования организма. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания, посредством введения в состав диеты. Специализированными продуктами лечебного питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

Разработка специализированных диет, в основу которых положены принципы сбалансированного питания, адекватности составления меню с включением легкоусвояемых специализированных продуктов питания в зависимости от состояния больного, стадии патологического процесса, течения заболевания и индивидуальной потребности больного, регламентирована новым Приказом N 330 МЗ РФ от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях". Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии отражена на схеме 6.

                   ┌───────────────────────────────────────────┐

                   │ Роль специализированных продуктов питания │

                   │              в диетотерапии               │

                   └───────────────────────────────────────────┘

                             ┌───────────────────────>

                            \/                       │

                                                     \/

          Восполнение дефицита  <----------------->  Иммуномодулирующее

                  ПНЖК                                    действие

    │                    │   Повышение устойчивости                  │

    │                    │  организма к воздействию                  │

    \/                   │   факторов внешней среды                  │

    Индивидуализация     │        │            │                     \/

        питания          \/       \/           │       Лечебное питание

    │              Направленное изменение      \/                    /\

    │               метаболизма веществ                              │

    │                 │                       Связывание и выведение │

    │                 │                                шлаков        │

    │                 │                                  │           │

    \/                \/                                 \/          │

     ─────────────────────────────────┬─────────────────────────────>

                                      │

                                      \/

                Профилактика ряда хронических заболеваний

Схема 6. Роль специализированных продуктов питания

в системе диетотерапии

В качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве необходимом для коррекции основных компонентов пищи.

Специализированные смеси ДИСО для лечебного питания, разработанные НИИ питания РАМН и рекомендованные для применения в лечебно-профилактических учреждениях: "Нутринор", "Нутримун", "Нутрифиб".

Специализированная смесь ДИСО "Нутринор"

Специализированная смесь "Нутринор" рекомендуется в качестве лечебного питания в ЛПУ для оптимизации восстановительного процесса и профилактики заболеваний.

Показания:

1. Лечебное питание пациентов с различными заболеваниями, не требующими проведения парентерального и энтерального питания. Используются специализированные смеси для обогащения традиционного рациона согласно действующим регламентирующим приказам или в качестве заместительной диетотерапии при необходимости проведения щадящего принципа питания (тяжелое состояние больного и средней тяжести), а также при необходимости уменьшения ферментативной нагрузки при патологии органов пищеварения.

2. Лечебное питание с полной заменой пищевых продуктов на пищевые вещества (макронутриенты), входящие в состав смесей, приготовленных на основе изолята соевого белка для проведения лечебного питания для тяжелых больных и при переходном периоде после применения мономерных и элементных смесей (энтерального питания).

3. Лечебное питание для больных с лактазной недостаточностью или клиническими симптомами непереносимости молока. В основу проведения диетотерапии положен принцип полной замены молока на сухие белковые композитные безлактозные смеси.

"Нутринор" используется:

- Для обогащения лечебного рациона питания и стандартных диет.

- В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного.

- Для коррекции диеты с низким содержанием белка.

- При назначении гипоаллергенной диеты.

Специализированная смесь ДИСО "Нутримун"

Смесь "Нутримун" - специализированный продукт для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у пациентов с угнетенной иммунной системой при тяжелых инфекционных процессах, ожогах, обширных хирургических воздействиях.

"Нутримун" используется:

- В заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного.

- Для коррекции иммуннодефицитного состояния.

- В переходном периоде от энтерального к лечебному питанию.

Специализированная смесь ДИСО "Нутрифиб"

Смесь "Нутрифиб" обеспечивает поддержание нормальной микрофлоры кишечника, восстановление его биоценоза и нормального функционирования. Используется у пациентов, которым необходимо длительное обеспечение питанием, обогащенным пищевыми волокнами; у больных, длительно находящихся в лежачем положении (в т.ч. геронтология), для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами, для нормализации частоты стула при запорах.

"Нутрифиб" используется:

- Для компенсации недостаточного обеспечения балластными веществами.

Организация нутритивной поддержки специализированными смесями приведена в таблице 5.

Таблица 5

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ХИРУРГИЧЕСКИХ

(ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ) И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ

                      ┌─────────────────────────────┐

                      │   Оценка состояния питания  │

                     /│           пациента          │\

┌──────────────────┐/ └──────────────┬──────────────┘ \┌──────────────────┐

│Нормальное питание│  ┌──────────────┴──────────────┐  │Пониженное питание│

└───────┬──────────┘  │Питание с высоким риском его │  └──────────────────┘

┌───────┴───────┐     │       недостаточности       │ /

│   Назначение  │     └─────────────────────────────┘/

│   лечебного   │        \                          /

│    питания    │         ┌─────────────────────────┐

└───────┬───────┘         │    Показана активная    │

┌───────┴───────┐         │  нутритивная поддержка  │

│  Стандартные  │         └────────────────────┬────┘

│     диеты     │                        ┌─────┴────────────────────┐

└───────────────┘                        │   Возможно естественное  │

                                         │          питание         │

                                         └────┬─────────────────────┘

               ┌──────────────────────────────┴────────┐

               │   Стандартные диеты + дополнительное  │

               │ питание смесями белковыми композитными├────────────────┐

               │  (Нутринор, Нутримун, Нутрифиб <*>)   │                │

               └───────────────────────────────────────┘                │

              /                          \                              │

   ┌─────────────────┐                    \                             │

   │     Хирургия    │                     \                            │

   └──────┬──────────┘                      \                           │

┌─────────┴────────────┐             ┌──────────────────────────────┐   │

│   Предоперационная   │             │Диета 1                Завтрак│   │

│     с первого дня    │             │             Нутринор - 10 гр.│   │

│поступления, в течение│             │                          Ужин├───┤

│  курса подготовки к  │             │             Нутринор - 10 гр.│   │

│  операции. По схеме  │             │                              │   │

│  рекомендуемой диеты │             │                              │   │

└─────────┬────────────┘             └──────────────┬───────────────┘   │

┌─────────┴────────────┐             ┌──────────────┴───────────────┐   │

│   Послеоперационная  │             │Диета 2                Завтрак│   │

│     после отмены     │             │             Нутринор - 10 гр.│   │

│ энтерального питания,│             │                          Обед├───┤

│по схеме рекомендуемой│             │             Нутримун - 10 гр.│   │

│        диеты         │             │                          Ужин│   │

└──────────────────────┘             │             Нутринор - 10 гр.│   │

                                     └──────────────┬───────────────┘   │

                                     ┌──────────────┴───────────────┐   │

                                     │Диета 3                Завтрак│   │

                                     │             Нутринор - 10 гр.│   │

                                     │                          Обед├───┤

                                     │             Нутримун - 10 гр.│   │

                                     │                          Ужин│   │

                                     │             Нутринор - 10 гр.│   │

                                     └──────────────┬───────────────┘   │

                                     ┌──────────────┴───────────────┐   │

                                     │Диета 4                Завтрак│   │

                                     │             Нутринор - 10 гр.│   │

                                     │                          Обед│   │

                                     │             Нутримун - 10 гр.├───┤

                                     │                          Ужин│   │

                                     │             Нутринор - 10 гр.│   │

                                     └──────────────┬───────────────┘   │

                                     ┌──────────────┴───────────────┐   │

                                     │Диета 5                Завтрак│   │

                                     │            Нутринор - 10 гр.,│   │

                                     │            Нутрифиб - 10 гр. │   │

                                     │                          Обед├───┘

                                     │            Нутринор - 10 гр.,│

                                     │            Нутрифиб - 10 гр. │

                                     │                          Ужин│

                                     │            Нутринор - 10 гр.,│

                                     │            Нутрифиб - 10 гр. │

                                     └──────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Применение с первого дня поступления. Даны минимальные количества, возможно увеличение в 1,5 - 2 раза по показаниям.

Введение в состав стандартных диет специализированных продуктов питания позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, а также улучшить экономические показатели работы пищеблока (табл. 6).

Таблица 6

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СНИЖЕНИЯ ЗАТРАТ ПИЩЕБЛОКА

Оценка состояния питания

При поступлении пациентов в стационар с целью определения объема и качества нутритивной поддержки в составе комплекса основных лечебных мероприятий необходимо, прежде всего, оценить исходный пищевой статус пациента по совокупности результатов клинического осмотра и специфических показателей.

При этом следует помнить, что поддерживающее питание необходимо назначать параллельно с началом обследования. Исходно пациентам могут быть предложены специализированные смеси для лечебного питания в виде напитка.

Для оценки пищевого статуса применяется анкетно-опросный метод.

При поступлении больного определяется характер заболевания, наличие обострения, осложнений, методы лечения заболеваний (химио-радиотерапия, иммуносупрессивная терапия, которые могут оказывать отрицательное влияние на состояние больного), наличие оперативных вмешательств на органах пищеварения в анамнезе, выраженность клинических симптомов, вредные привычки. По данным диетанамнеза выявляется характер питания, адекватность потребления пищевых веществ, оценивается динамика массы тела. Оцениваются клинические проявления заболевания: наличие анорексии, тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома, состояние жевательного аппарата.

Антропометрические методы

В последние годы согласно данным экспертов по питанию ФАО/ВОЗ в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания, используется так называемый индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл. 7.

Таблица 7

ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА ПО ПОКАЗАТЕЛЮ ИМТ

(КГ/КВ. М) С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА

Наиболее часто в оценке недостаточности питания используются следующие антропометрические измерения и расчетные формулы:

- Окружность плеча (ОП).

- Толщина кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).

Измеряется с помощью калипера, адипометра, штангенциркуля. Оценка производится на основании величины % отклонения толщины КЖСТ от нормы (табл. 8).

- Окружность мышц плеча (ОМП).

Рассчитывается по формуле:

ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм).

Оценивается на основании величины % отклонения от нормы (табл. 8).

Таблица 8