Утверждаю
Начальник
Главного управления карантинных
инфекций Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ
Начальник
Главного управления
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
В.И.КАЛИНИН
Начальник
Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
Минздрава СССР
В.А.АЛЕКСЕЕВ
18 марта 1988 г. N 28-6/5
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ
Тропическая малярия (falciparum
malaria, malignant malaria, subterminal malaria) - острая инфекционная болезнь протозойной природы
циклического течения. Проявляется серией лихорадочных приступов, ежедневных или
через день, увеличением размеров печени, селезенки, лейкопенией,
тромбоцитопенией, анемией, ускорением СОЭ. При отсутствии специфического
лечения принимает злокачественный характер, требующий неотложной комплексной
терапии.
1. Этиология и
биология возбудителя
Возбудитель тропической малярии Plasmodium falciparum -
одноклеточный микроорганизм. Жизненный цикл состоит из полового размножения
(спорогония) в организме переносчика - самки комара рода Anopheles
и бесполого размножения в организме человека - шизогонии. Шизогония включает
две фазы - первую внеэритроцитарную, в клетках печени
и последующие повторные циклы размножения в эритроцитах. В последних образуются
бесполые формы, которые в течение 48 часов проходят ряд
возрастных стадий, заканчивающихся образованием нового поколения паразитов.
Наряду с бесполыми формами образуются половые, которые заражают комара, в
котором происходит дальнейшее развитие половых форм паразита.
При тропической малярии в периферической
крови образуются эритроциты с молодыми - кольцевидными бесполыми стадиями
паразита. Развитие последующих возрастных стадий происходит в сосудах
внутренних органов. Появление в крови зрелых стадий паразита свидетельствует о
нарушении микроциркуляции крови, что наблюдается при злокачественном течении
инфекции. Созревание половых форм P. falciparum происходит
в сосудах внутренних органов в течение 8-12 дней, после чего зрелые половые
формы появляются в периферической крови. Гаметоциты
обнаруживаются в крови в течение месяца.
Возбудитель тропической малярии способен
вырабатывать устойчивость к противомалярийным препаратам. Этому способствует
длительное применение химиопрепаратов в очаге, если одновременно не назначают
противомалярийные препараты с разным механизмом действия. Существуют штаммы
возбудителя с резистентностью к препаратам разного механизма действия
(множественная устойчивость). В одной и той же местности наряду с
чувствительными к химиопрепарату штаммами паразита могут существовать и
резистентные с разной степенью устойчивости.
Штаммы P. falciparum,
устойчивые к пириметамину (син.
хлоридин, тиндурин) и прогуанилу (син. бигумаль), зарегистрированы почти во всех зонах
распространения этой инфекции. Устойчивость к хлорохину
наиболее широко распространена в странах Юго-восточной Азии, регистрируется в
ряде стран Южной и Центральной Америки, нарастает ее распространенность в
странах Африки.
2. Эпидемиология
Источником инфекции при малярии является
больной или паразитоноситель. Зрелые гаметоциты P. falciparum после
появления в периферической крови сохраняют инвазионность
для комара в течение месяца. В очагах малярии вследствие реинфекций гаметоносительство может быть постоянным (у коренных
жителей).
Переносчиками малярии являются комары
рода Anopheles. Активность передачи
определяется видом комара, его восприимчивостью к возбудителю, пищевыми предпочтениями
(человек, животное), природно-климатическими и другими экологическими факторами
(температура, влажность, количество осадков, характер растительности, наличие
скота и др.), обеспечивающими высокую численность переносчика,
продолжительность его жизни, возможность контакта с человеком. Для
завершения спорогонии P. falciparum требуется не ниже
18°, при 19-20° она заканчивается в течение 25-26 дней, при 28° - в течение 11
дней. В странах с влажным тропическим климатом передача тропической малярии
происходит круглогодично, при сухом тропическом климате ограничивается периодом
дождей. В районах субтропического и умеренного климата передача тропической
малярии возможна лишь в теплое время года (лето, осень). Заражение малярией
может произойти внутриутробно или в процессе родов, при переливании крови, при
нарушении правил асептики - загрязненными кровью больного шприцами, иглами.
3. Патогенез,
иммунитет
Развитие тканевых стадий P. falciparum в клетках печени происходит в инкубационном
периоде, не проявляясь клинически. Лихорадка возникает в результате гемолиза
пораженных эритроцитов, поступления в кровяное русло продуктов гемолиза,
малярийного пигмента, пирогенных веществ из лейкоцитов крови и тканей.
Нарастающая паразитемия, лихорадочная реакция
вызывает нарушения гемостаза (тенденция к тромбозам в первые дни болезни,
геморрагические явления к 5-7 дням), повышение вязкости крови, ацидоз,
гипогликемию, артериальную гипотензию. Это приводит к нарушению микроциркуляции
и гипоксии паренхимы мозга, печени, почек. Ко второй неделе болезни в мозгу,
почках, печени возникают воспалительные реакции с периваскулярным
поражением мозга, дистрофией, некрозом эпителия канальцев почек, реже - с
развитием острого гломерулонефрита, малярийного
гепатита. Интенсивный гемолиз сопровождается гемоглобинурией, снижается уровень
фибриногена плазмы (менее 14-15 мг/л) и возможным развитием ДВС-синдрома
(диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
У жителей эндемичных очагов тропической
малярии к 10-15 годам формируется относительный иммунитет, инфекция
ограничивается паразитоносительством, преимущественно
гаметоносительством. Клинические проявления возникают
только при беременности, стрессорных ситуациях
(травма, оперативные вмешательства, интеркуррентные заболевания) при применении
глюкокортикоидов, цитостатиков,
лучевой терапии, а также при наркоманиях, алкоголизме, голодании. При
отсутствии повторных заражений (выезде из очага) в течение 1-2 лет иммунитет
утрачивается. Дети первого полугодия жизни обладают пассивным иммунитетом в результате
поступления специфических антител трансплацентарно и
с молоком матери.
4. Клиника
Инкубационный период при тропической
малярии составляет 10-12, реже 8-14 дней. В течение 2-3 дней, предшествующих
лихорадке, нередка продрома - слабость, недомогание, ломота в конечностях,
головная боль. Клиническое течение малярии у приезжих в эндемичные зоны неиммунных лиц и у коренных жителей очагов существенно
отличается.
Для первичных
проявлений тропической малярии у неиммунных лиц
характерна лихорадка постоянного или послабляющего типа; может возникать два и
даже три подъема температуры в течение суток с максимумом до 39-41°. Лихорадка
сопровождается познабливанием, резкими головными
болями, болями в мышцах, тошнотой, рвотой, иногда катаром верхних дыхательных
путей, нарушением сна, на высоте лихорадки - бредом, галлюцинациями. При попытке встать с постели может возникнуть коллапс. Нередки
желтушность кожи, слизистых и даже выраженная желтуха, гемоглобинурия.
Увеличение размеров печени, селезенки отмечается обычно лишь к концу первой
недели первичной атаки. Признаки поражения центральной нервной системы обычно
усиливаются к 4-5 дням болезни, сопровождаются признаками поражения почек,
геморрагическими явлениями.
У неиммунных
лиц бурно нарастает паразитемия. На 2-3 сутки в крови
обнаруживают до 2-5% пораженных эритроцитов. Лихорадка приводит к сгущению
крови, поэтому степень анемии в лихорадочном периоде можно определить только по
показателю гематокрита, достигающему 30-25%. Гипербиллирубинемия
соответствует степени гемолиза и/или развитию малярийного гепатита (более 50 ммоль/г). При гемоглобинурии и развитии острого поражения
почек снижается удельный вес мочи, появляются цилиндрурия,
протеинурия, гематурия, азотемия, повышается содержание в сыворотке креатинина (более 265 ммоль/г).
При отсутствии своевременной рациональной терапии первичная атака у неиммунных лиц закономерно приводит к осложненному течению
инфекции с возможным летальным исходом. Особенно тяжело тропическая малярия
протекает у детей, сопровождаясь развитием острой сосудистой недостаточности,
геморрагических осложнений, кровотечениями из слизистых.
У коренных жителей эндемичных зон
(исключая детей младшего возраста, беременных) малярия проявляется клинически
только при снижении уровня иммунитета в виде классической трехдневной (приступы
через день) или ежедневной лихорадки перемежающегося типа с ознобами, головной
болью, миалгиями, тошнотой. С первых дней выявляются
увеличение размеров печени, селезенки, анемия, лейко- и тромбопении, увеличение
СОЭ; нередко развивается желтуха, обычно гемолитического характера.
Интенсивность лихорадочных приступов постепенно снижается, и они временно могут
прекратиться и без лечения. Могут возникать рецидивы с промежутками от 2-3
недель до нескольких месяцев.
У беременных, особенно жительниц очага,
тропическая малярия протекает тяжело с развитием эклампсии, диффузного
поражения печени, почек, тяжелой анемии, прерыванием беременности,
преждевременными родами, сопровождается высокой неонатальной смертностью
вследствие нарушения развития плода, редко - в результате врожденной или
перинатально приобретенной малярии.
У детей, жителей эндемичных зон,
тропическая малярия проявляется клинически со второй половины первого года
жизни и до возраста 7-12 лет, когда формируется паразитоносительство.
На фоне гипотрофии, поражении другими тропическими болезнями малярия часто
протекает атипично, с невысокой лихорадкой неправильного типа. Характерно увеличение
и плотность печени и селезенки. У детей младшего возраста при отсутствии
своевременного лечения развиваются злокачественные формы с множественными
сливными геморрагиями на коже, желудочными, кишечными, легочными
кровотечениями, церебральными поражениями с быстрым исходом в глубокую кому
(см. раздел 5.1); чаще чем у взрослых возникают
коллапсы, дегидратация.
5. Злокачественные
формы тропической малярии
Период от начала лихорадки до развития
злокачественных осложнений тропической малярии у неиммунных
лиц составляет от 4-6 дней до одних суток и даже нескольких часов. Основными
формами злокачественной тропической малярии является малярийная
кома с сопровождающими ее поражениями почек, реже малярийным гепатитом,
гемоглобинурией. Редким, особо злокачественным осложнением является острый
(первичный) отек легких. Описываемая ранее форма малярийного алгида встречается редко, являясь следствием эндотоксического шока.
5.1. Церебральная
малярия
Включает все этапы поражения центральной
нервной системы от состояния сомноленции -
сонливости, вялости, затрудняющих контакт с больным,
замедления реакции на болевые раздражения (кома I) до глубокой комы. Иногда
возникает беспокойство, возбуждение, нарушение сна с определенным снижением
критики к тяжести болезни. На следующем этапе (кома II) больной находится в
состоянии сопора - глубокого сна с редкими проблесками сознания. Болевые
рефлексы угасают, появляются патологические рефлексы Бабинского,
Оппенгейма, клонус стоп. Сухожильные рефлексы повышены, зрачковый рефлекс
становится вялым. Характерны судороги клонического характера. В состоянии
глубокой комы (кома III) сознание утрачено полностью, исчезает болевая
чувствительность, зрачковый рефлекс. Сухожильные, патологические рефлексы могут
сохраняться до последних часов жизни больного. Состояние сомноленции
и сопора обратимы, глубокая кома уступает только интенсивной терапии с
применением реанимационных мер; с каждым часом пребывания больного в состоянии
комы возможность его спасения уменьшается.
При церебральной малярии нередко
развиваются малярийные психозы. Они могут сопутствовать ранней фазе комы или
возникать в послелихорадочном периоде, являясь
следствием дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы
протекают в виде делирия, аменции, эпилептоидных припадков, иногда маниакальных
состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая
слабость, истерия, шизофренические синдромы, у детей - временная задержка
психического развития. Обычно наступает постепенное выздоровление без остаточных
явлений.
Церебральная малярия закономерно
сопровождается поражением почек, проявляющимся олигурией,
снижением удельного веса мочи с нарастанием протеинурии, цилиндрурии,
уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в
сыворотке крови (см. раздел 4). Развитие почечной недостаточности с анурией
способствует прогрессированию поражения центральной нервной системы и отеку
легких. Поражение почек без церебральной патологии возникает редко.
Нарушение сознания, коллапс может быть
следствием гипогликемии, характерной для тропической малярии, особенно у
беременных, при лечении хинином. Очень редко признаки церебральной патологии
являются следствием гипогидратации (как правило у детей). Отличительным признаком в этих случаях
является высокий удельный вес мочи.
5.2. Гемоглобинурийная лихорадка
Острый гемолиз, сопровождающийся
гемоглобинурией и нефропатией, нередко развивается у неиммунных
лиц, но, как правило, при повторных проявлениях инфекции. Он провоцируется
охлаждением (иногда приемом хинина). Проявляется высокой
лихорадкой, увеличением (иногда острым) размеров печени и селезенки, выделением
темной ("черной") мочи с характерным осадком в виде цилиндров,
содержащих клеточный детрит, лейкоциты, эритроциты, белок, гемоглобин.
Гемоглобинурия, способствуя поражению почек, редко утяжеляет течение
тропической малярии.
У коренных жителей эндемичных зон гемоглобинурийная лихорадка чаще всего возникает на фоне
врожденного дефицита фермента эритроцитов - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
(Г6ФД). Она провоцируется назначением примахина и
других препаратов, обладающих окисляющим действием, способствующим гемолизу
(ацетилсалициловая кислота, амидопирин и др.). Тяжелые гемолитические кризы
могут привести к острой почечной недостаточности.
5.3. Молниеносное
течение злокачественной малярии
У отдельных больных глубокая кома и
почечная недостаточность при отсутствии противомалярийного лечения развивается
уже на 2-3 дни болезни. Для особо тяжело протекающих форм тропической малярии
характерен геморрагический синдром с распространенными геморрагическими
высыпаниями, кровоизлияниями в слизистые оболочки, профузными
желудочно-кишечными, редко - легочными кровотечениями. Иногда, напротив,
преобладают тромботические осложнения с развитием гемиплегии, параплегии.
Молниеносные формы тропической малярии могут развиться в течение суток и даже
нескольких часов, приводя к летальному исходу. Подобные формы чаще возникают у
детей младшего возраста, беременных, при наркоманиях.
5.4. Острый отек
легких
Острый отек легких при тропической
малярии чаще всего является следствием гипергидратации
(ятрогенной) и острой почечной недостаточности. Однако существует редкая форма
первичного отека легких, развивающегося в позднем лихорадочном периоде, иногда
уже после прекращения лихорадки. Эта форма характерна внезапным началом,
тяжелой одышкой (более 40-50/мин.), глубоким цианозом и не поддается обычным
средствам интенсивной терапии.
6. Диагностика
Диагноз тропической малярии
устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза (пребывания, даже
кратковременного, в эндемичной зоне), клинической картины (лихорадки,
интоксикации, увеличения размеров печени, селезенки) обнаружения в крови P. falciparum.
У приезжих в очаг неиммунных
лиц тропическая малярия обычно протекает атипично - с лихорадкой неправильного
типа без выраженных ознобов, умеренным увеличением размеров печени и селезенки
(при тяжелом течении - без такового), первоначально без анемии, лейкопении, с
умеренным ускорением СОЭ. Однако, для них характерны ранние признаки поражения
головного мозга (см. раздел 5.1), при особо тяжелом течении инфекции -
геморрагические высыпания, кровотечения из слизистых. В первые дни болезни в
связи с низким уровнем паразитемии обнаружить
паразитов трудно. Поэтому, при соответствующем эпидемиологическом анамнезе
исследовать кровь на малярию необходимо два раза в день (независимо от периода
лихорадки) с просмотром не менее двух толстых капель. Атипичные проявления
инфекции возникают при нерегулярном проведении химиопрофилактики
в очаге или ее прекращении ранее чем через 4-6 недель
после выезда из очага.
У взрослых жителей эндемичных зон
тропическая малярия протекает с лихорадкой перемежающегося типа, гепато-спленомегалией, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией; паразитемия легко выявляется уже при первых признаках.
Только у беременных количество паразитов в крови может быть низким вследствие
их скопления в плаценте. Поэтому у беременных исследование крови на малярию
проводится особо тщательно. Медицинские работники, обслуживающие советских
граждан в странах, эндемичных по малярии, при любом лихорадочном состоянии
должны обеспечить взятие крови на малярию и ее экстренное исследование.
Лечебное учреждение, установившее диагноз
тропической малярии у больных впервые в данном календарном году, заполняет
"Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром,
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку", которое
направляется в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию.
Паразитолог (эпидемиолог) СЭС проводит эпидемиологическое обследование с
тщательным сбором эпиданамнеза и организует
необходимые противомалярийные мероприятия. При работе за рубежом указанные
мероприятия проводятся врачом, обслуживающим советских специалистов.
7. Дифференциальный
диагноз
Дифференциальный диагноз тропической
малярии у неиммунных лиц в первые дни болезни труден
вследствие нетипичности лихорадочной кривой, мало
выраженной реакции печени и селезенки, отсутствия характерных для классической
картины малярии анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Вследствие трудности
обнаружения паразитов в крови приходится дифференцировать с гриппом,
возвратным, брюшным тифом, лихорадкой денге, менингококковой инфекцией. При
тяжелом течении инфекции с желтухой, геморрагическими высыпаниями, нарушением
функции почек - с желтой лихорадкой, желтушным лептоспирозом, вирусными
гепатитами. Отличительными клиническими признаками первичной атаки тропической
малярии у неиммунных лиц являются быстро
прогрессирующая тяжесть течения болезни с вовлечением центральной нервной
системы. Отличием тропической малярии, осложненной малярийным гепатитом, от
вирусных гепатитов, являются умеренные сдвиги показателей функциональных проб
печени (уровня прямой фракции билирубина, активности трансаминаз)
при общей тяжести состояния больного. Дифференциальными признаками с желтой
лихорадкой служат отсутствие одутловатости, отечности, гиперемии лица,
постоянный или неправильный послабляющий тип температурной кривой без спадов
лихорадки, отсутствие ускорения СОЭ и значительно меньшие сдвиги показателей
пигментного обмена, активности ферментов сыворотки крови. В установлении
правильного диагноза, помимо эпидемиологического анамнеза, решающим является
обнаружение в крови P. falciparum.
Тропическую малярию у коренных жителей
эндемичных зон также приходится дифференцировать с вирусным гепатитом,
желтушным лептоспирозом, висцеральным лейшманиозом, сепсисом. Малярийную кому нужно дифференцировать с диабетической
(гипогликемия), почечной, учитывая, что острая недостаточность почек при малярии
сопровождает церебральные поражения. Правильному диагнозу способствует
обнаружение паразитов уже при первых лихорадочных приступах.
8. Лечение
При установлении диагноза тропической
малярии на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины
противомалярийное лечение начинают немедленно после взятия крови, не дожидаясь
результатов паразитологического исследования.
Экстренность лечения особо необходима при заболевании детей малого возраста,
беременных, приезжих в очаг неиммунных лиц.
Эффективность лечения определяется обеспеченностью пункта первой помощи
противомалярийными препаратами (см. ниже).
Больному назначают внутрь, при тяжелом состоянии
- парентерально однократную дозу хинина или делагила
(приложения 1, 2, 3). Если медицинское учреждение располагает всеми средствами
лечения тропической малярии, его проводят на месте. При отсутствии условий
больного перевозят в специализированный стационар, обеспечивая медикаментозными
средствами на период транспортировки. В полевых условиях лечение проводят на
месте с использованием всех доступных средств. Этиотропная и патогенетическая
терапия проводится одновременно.
8.1. Лечение
неосложненной тропической малярии
Для правильного ведения больного
определяют массу тела, температуру, число дыханий, артериальное давление,
диурез, показатели водно-солевого обмена, состав крови, мочи, коагулограмму, функциональное состояние почек, печени.
Ввиду широкого распространения
тропической малярии, устойчивой к хлорохину и другим
производным 4-аминохинолина (приложение 1), препаратом выбора для лечения
является хинин. При течении средней тяжести назначают хинина сульфат внутрь в
дозе 1,8-2,0 г взрослому в сутки в три приема (каждые 8 часов). При высокой
лихорадке (39,5-40°), поздно начатом лечении, высоком уровне паразитемии вводя внутривенно раствор хинина дигидрохлорида 50% капельно (40 кап./мин.) в дозе 10 мг/кг массы тела в 200-250 мл 5% раствора
глюкозы каждые 8 часов в течение 1-2 суток. При невозможности организации
капельного введения хинина дигидрохлорида в дозе
0,5-1 мл 50% раствора в 20 мл 5-10% раствора глюкозы вводят внутривенно шприцем
медленно (!) не менее чем за 10 мин. При необходимости вливания повторяют с
общей дозой хинина 30 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения хинином - 7 дней
(приложения 2, 4, 5).
Дополнительно к хинину назначают внутрь или парентерально
анальгин или
амидопирин в дозе
1,0-2,0 г, антигистаминовые препараты
(димедрол,
супрастин, пипольфен) 1-2
мл, при ацидозе
(pH крови
ниже 7,2) - р-р
натрия бикарбоната
5% 50 мл.
Для профилактики осложнений
вводят
изотонические
растворы глюкозы, натрия хлорида, гемодез из расчета
10 мг/кг
массы тела
в сутки, 100 мг
кокарбоксилазы, 5-10
мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты,
2 мл 6%
раствора витамина В , при
низком
6
давлении добавляют 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина.
При парентеральном введении хинина могут
возникнуть судороги, общее возбуждение, потеря сознания, усилиться лихорадка.
При быстром введении может развиться коллапс, сердечная аритмия. При появлении
признаков непереносимости введение хинина немедленно прекращают, назначают дезинтоксикационную терапию, в качестве противосудорожных
средств вводят седуксен (диазепам)
0,1 г внутривенно или гарденал в дозе 0,2 г
внутривенно или внутримышечно.
В районах распространения тропической
малярии, устойчивой к хлорохину, по прекращении
побочных явлений возобновляют введение хинина, но более медленно (20-30 кап./мин.), нередко оно проходит без
побочных явлений. При повторении побочных реакций хинин заменяют препаратами
тетрациклинового ряда; тетрациклин назначают взрослому в дозе 500 мг каждые 8
часов или 250 мг каждые 4-6 часов; суточная доза тетрациклина 1000-1500 мг
(приложение 4). Детям до 7 лет и беременным тетрациклин при тропической малярии
назначать не рекомендуется. При отсутствии хинина и тетрациклина лечение хлорохин-устойчивой малярии необходимо проводить
4-аминохинолиновыми препаратами. Наиболее эффективен в этом случае амодиахин (приложение 2, 3), однако и делагил
в сочетании с активной патогенетической терапией дает определенный эффект.
При лечении хлорохин-устойчивой
тропической малярии, дополнительно к хинину назначают фансидар
(комбинированные таблетки, содержащие 500 мг сульфадоксина
и 25 мг пириметамина) по 1 таблетке в течение 3 дней.
При тяжелом течении малярии фансидар вводят
внутримышечно по 2,5 мл (1 ампуле) 3 дня. Фансидар
может быть заменен сульфаленом
и тиндурином (комбинированные таблетки - метакельфин) в тех же дозах и той же схеме (приложение 4).
При отсутствии этих препаратов дополнительно к хинину назначают тетрациклин
(см. выше, приложение 4). Курс лечения хинином при этом сокращают до 3 дней.
Делагил при неосложненной тропической малярии, при заражении штаммами
возбудителя, чувствительными к хлорохину, назначают
внутрь (приложения 3, 4). При высокой паразитемии и
лихорадочной реакции делагил вводят внутривенно,
капельно в дозе 10 мл 5% раствора в изотоническом растворе глюкозы или натрия
хлорида из расчета 10 мг/кг массы тела в течение 2 часов (40 кап./мин.), каждые 8 часов. При
невозможности капельного введения делагил вводят
внутримышечно в дозе 10 мг/г тела каждые 8 часов.
Детям до 1 года 5% раствор делагила вводят интерназально в
разовой дозе 1,5 мл, а затем по схеме (приложение 3). При тяжелом состоянии
ребенка 1% раствор делагила в дозе 0,1 мг/кг массы
тела вводят в вену капельно, медленно (20 кап./мин.!) под строгим контролем переносимости. Побочные явления
при парентеральном введении делагила обычно связаны с
быстрым введением препарата. Они проявляются судорогами, падением артериального
давления (особенно у детей!), что при отсутствии интенсивной терапии может
привести к внезапной смерти. Поэтому, при улучшении состояния
возможно быстро переходят на дачу делагила внутрь.
Патогенетическая терапия при лечении делагилом та же,
что и при лечении хинином.
Паразитоцидное действие препаратов контролируют путем исследования толстой капли
крови перед началом лечения и ежедневно в процессе лечения. При сохранении
небольшого числа паразитов после 3-х дневного лечения делагилом,
его следует продлить до 5 дней с дозой делагила, аналогичному 2-3-му дням лечения (приложения 3, 4).
Отсутствие существенного снижения уровня паразитемии
через 35-48 часов или рост паразитемии
свидетельствует об устойчивости возбудителя к применяемому препарату. В этих
случаях необходима смена препарата (например - делагил
на хинин и фансидар, или хинин и фансидар
- на тетрациклин). Высокий эффект при лечении лекарственно-устойчивой
тропической малярии дает мефлохин (лариам). В СССР лариам не
закупается. Препарат назначают внутрь взрослому в дозе 750 мг на первый прием,
500 мг на второй и при массе тела более 60 кг - еще 250 мг на третий прием в
течение суток с промежутками между приемами 6-8 часов. Детям с массой тела
более 45 кг в общей дозе 1250-1500 мг, менее 45 кг - в дозе 25 мг/кг массы тела
в сутки, в три приема.
В условиях возможности передачи малярии
переносчиком с целью воздействия на гаметоциты после
окончания курса лечения назначают примахин в дозе
0,027 г (0,015 основания) взрослому в день, в течение 3 дней (детские дозы примахина см. приложение 6).
8.2. Лечение
осложненной тропической малярии
Успех лечения осложненной тропической
малярии наряду с назначением эффективных специфических и патогенетических
лекарственных средств определяется слежением за гемодинамическими показателями,
дыханием, диурезом, показателями водно-солевого обмена, функции печени, почек.
Необходима профилактика бактериальных инфекций (пневмония, инфекция мочевых
путей), асфиксии в результате вдыхания рвотных масс. Поэтому больные
осложненной тропической малярией должны наблюдаться в отделении реанимации или
интенсивной терапии.
Дозу делагила
или хинина определяют в зависимости от состояния выделительной функции почек.
При ее сохранности (диурез в пределах 1000-1200 мл, удельный вес мочи 1015 и
выше, показатели содержания креатина, остаточного азота, мочевины сыворотки
крови в пределах нормы) делагил или хинин вводят
внутривенно в разовой дозе 10 мг/кг массы тела в изотоническом растворе глюкозы
из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки в зависимости от переносимости по 40-20
кап./мин. каждые 8 часов. При
сохранной функции печени и почек для быстроты подавления паразитемии
ВОЗ рекомендует назначение "ударной" дозы хинина - 20 мг/кг хинина дигидрохлорида в 500 мл (10 мг/кг массы тела)
изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида. При гипергидратации
введение жидкости ограничивают до 5 мг/кг, при гипогидратации
(часто у детей) увеличивают до 20 мг/кг массы тела. Суточная доза хинина - 30
мг/кг массы тела, вводится в 3 приема, при введении "ударной" дозы
хинина вторую дозу 10 мг/кг вводят через 10-12 часов.
При появлении побочных реакций (см.
раздел 8.1) введение хинина немедленно прекращают, проводят дезинтоксикационную
терапию. При прекращении побочных явлений хинин вводят более медленно (20 кап./мин.), ограничивая суточную дозу
30 мг/кг. Фансидар вводят внутримышечно (см. раздел
8.1). При повторении побочных реакций на хинин при чувствительности к делагилу инфекции переходят на парентеральное лечение этим
препаратом, при хлорохин-устойчивой малярии - на
парентеральное введение тетрациклиновых производных (приложение 4).
Одновременно начинают патогенетическую
терапию. Нередко больные (особенно дети) после серии лихорадочных приступов
находятся в состоянии дегидратации. Однако, учитывая
возможность развития почечной недостаточности регидратационную
терапию проводят под строгим контролем. При выделении больным более
1400-1500 мл мочи в сутки следует думать о гипергидратации.
Больному водят лазикс (фуросимид) в дозе 0,02-0,06 г
внутривенно. В ту же капельницу добавляют 100 мг кокарбоксилазы
гидрохлорида, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 50 мл 5% раствора натрия
бикарбоната. При падении деятельного сосудодвигательного центров добавляют
250-500 мг гидрокортизона, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина,
внутривенно капельно 5 мл 0,5% раствора допамина в
200 мл 5% раствора глюкозы. Детям препараты назначают соответственно возраста.
Коматозное состояние при тяжелой
тропической малярии может быть результатом гипогликемии. Это наблюдается при
лечении хинином, особенно у беременных. Быстрый эффект дает внутривенное
струйное введение 20 мл 40% глюкозы с последующим капельным введением 200-250
мл 5-10% раствора глюкозы.
Больных в коматозном состоянии переводят
на аппарат управляемого дыхания, при необходимости делают трахеостомию.
При задержке мочи в мочевом пузыре проводят катетеризацию.
При высокой (5-10% пораженных
эритроцитов) паразитемии, гипертермии, коматозной малярии, не поддающейся воздействию специфической и
патогенетической терапии проводят обменное (частичное) переливание крови
с введением не менее чем 2000 мл свежей одногруппной
крови с тщательным определением артериального и центрального венозного давления
во избежание развития отека легких. Обменное переливание проводят в промежутки
между введениями хинина (или делагила). При
возможности получения плазмы из изъятой крови, она может быть использована для
обратного переливания больному в случаях гиповолемии
и гипопротеинемии.
При развитии почечной недостаточности
суточная доза делагила или хинина не должна превышать
15-10 мг/кг. Суточную дозу вводят в два приема через 12 часов внутривенно,
капельно в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 10 мг/кг массы тела
в течение 4 часов; детям весом до 5 кг хинин назначают однократно в дозе 100
мг, детям весом до 10 кг - в дозе 200 мг в сутки однократно в 200 мл
изотонического раствора хлорида натрия по 50-25 мл/час (40-20 кап./мин.). В качестве диуретиков
используют лазикс (фуросемид) в дозе 0,06-0,08 г и до 0,3 г, 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина, раствор натрия бикарбоната (см. выше). При отсутствии
диуретического эффекта и нарастании почечной недостаточности (содержание креатинина в сыворотке более 250 ммоль
или 110-120 мг/л, калия более 6,5 мэкв/л)
эффективными средствами являются гемодиализ, перитонеальный
диализ, обменное переливание крови (см. выше).
При остром гемодиализе (гемоглобинурийной лихорадке), развитии ДВС-синдрома,
продолжают противомалярийное лечение, проводят дезинтоксикационную
терапию, переливают 50-100 мл свежей одногруппной
крови с тщательным определением биологической совместимости; при ДВС-синдроме
вводят внутривенно 10 мг викасола (витамина К).
Переливание крови в целях ликвидации анемии при тропической малярии ввиду
интенсивного гемолиза нецелесообразно. Оно проводится только при падении
показателя гематокрита ниже 20%. Переливание проводят так же, как при остром
гемолизе.
При развитии отека легких в результате
лечебной гипергидратации (выделение мочи с нормальным
удельным весом) ограничивают общий объем вводимой жидкости до 10 мг/кг массы
тела, вводят внутривенно лазикс (см. выше), этакриновую
кислоту (урегит) в дозе 0,05-0,06 г. При первичном
отеке легкого единственным эффективным средством является помещение больного в
барокамеру.
После выведения больных осложненной
малярией из тяжелого состояния переходят на введение противомалярийных
препаратов внутрь.
9. Наблюдение за
лицами, перенесшими тропическую малярию
При выписке из стационара реконвалесценты подлежат клиническому наблюдению в КИЗах инфекционистом или участковым терапевтом в течение
двух месяцев, с однократным исследованием крови через месяц методом
"толстой капли". При появлении лихорадочных приступов на протяжении
этого срока и в последующие 2 года с момента выезда из эндемичной зоны
проводится срочное исследование крови на малярию методом "толстой
капли" и "тонкого мазка" (для дифференциации видовых форм).
Приложение 1
ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
МАЛЯРИИ
И ИХ СИНОНИМЫ
4-аминохинолины
Делагил, Delagil: Хлорохина
дифосфат - Chloroqini diphospas., Резохин, Хингамин, Aralen, Chlorochin, Resochin, Хинамин.
Нивахин, Nivaquine: Хлорохина
сульфат - Chloroquini sulfas.
Диаминопиримидины
Хлоридин, Chloridinum: Тиндурин,
Chloridin, Darapria, Nalocide, Pyrimethamin, Tindurin.
Бигуаниды
Прогуанил, Proguqnil: Прогуанила
гидрохлорид - Proguanili hydrochloridum,
Chlorguanide, Paludrine.
Сульфаниламиды
Сульфален, Sulfalenum: Kelfizina,
Sulfalene, Sulfamethoxypyrasine.
Сульфадоксин, Sulfadoxinum: Fanazil,
Sulfadoxine, Sulformethoxine.
Хинолинметанолы
Хинин, Chininum:
Хинина сульфат - Chinini sulfas:
Chininum sulfuricum, Quinini silfas, Хинина дигидрохлорид - Chininum dihydrchloridum, Chininum bimuriaticum, Chininum dihydrochloricum.
Мефлохин Meflochinum,
Meflochinum hydrochloidum: Lariam.
8-аминохинолины
Примахин, Primachinum:
Примахина дифосфат - Primachini diphospas,
Primaquine, Avlon, Neo-Quipenil.
Антибиотики
Тетрациклин, Tetracycline: Тетрациклина гидрохлорид - Tetracyclinum
hydrochloridum: Achromycin.
Моноцилин, Minocykline,
Minocyclinum, Minocin, Доксициклин, Doxycyclinum,
Biocicline.
Фиксированные комбинации препаратов
Фансидар (сульфадоксин + пириметамин) - Fansidar,
Fanisar, Fanador, Darafan.
Метакельфин (сульфен + пириметамин)
- Metakelfin.
Приложение 2
ЛЕЧЕНИЕ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ У ВЗРОСЛЫХ
ПРИ ПРИЕМЕ ПРЕПАРАТОВ ВНУТРЬ
|
Препараты
|
День лечения
|
Суточная доза и
схема приема <*>
|
|
Хинина
|
1-7
|
1,8-2,0 г в 3
приема с интервалом в 8 часов
|
|
Делагил
|
1
|
1,5 г в 2-3
приема с интервалом 6-8 часов
|
|
|
2
|
0,5 г в один
прием
|
|
|
3
|
0,5 г в один
прием
|
|
Нивахин
|
1
|
0,9 г в 2-3
приема с интервалом 6-8 часов
|
|
|
2
|
0,3 г в один
прием
|
|
|
3
|
0,5 г в один
прием
|
|
Амодиахин
|
1
|
0,6 г в один
прием
|
|
|
2-3
|
0,4 г в один
прием
|
--------------------------------
<*> При необходимости продолжать
лечение до 5 дней - доза на 4-5 день соответствует дозе на 2-3 день.
Приложение 3
ВОЗРАСТНЫЕ СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ПРЕПАРАТОВ,
<*>
ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ
--------------------------------
<*> Возрастные дозы хинина см.
раздел 8.2 и приложение 5.
|
Препарат
|
День лечения
|
Суточная
доза
|
|
до 1
года
|
1-3
года
|
4-6
лет
|
7-11
лет
|
12-15
лет
|
|
Делагил
|
1
С интервалом в 6-8
часов
|
0,125
(1/2
табл.)
и 0,125
(1/2
табл.)
|
0,250
(1
табл.)
и 0,186
(3/4
табл.)
|
0,500
(2
табл.)
и 0,250
(1
табл.)
|
0,500
(2
табл.)
и 0,250
(1
табл.)
|
0,750-
1,000 (3/4
табл.) и
0,375-
0,500 (1
табл.)
|
|
|
следующие 2-4
дня
(в зависимости от
тяжести течения)
1 раз в день
|
0,063
(1/4
табл.)
|
0,125
(1/2
табл.)
|
0,125
(1/2
табл.)
|
0,250
(1
табл.)
|
0,250-
0,500 (1-2
табл.)
|
|
Нивахин
|
1
С интервалом в 6-8
часов
|
0,075 и
0,075
|
0,150 и
0,113
|
0,300 и
0,150
|
0,300 и
0,150
|
0,450-
0,600
и 0,225-
0,300
|
|
|
следующие 2-4
дня
(в зависимости от
тяжести течения)
1 раз в день
|
0,037
|
0,075
|
0,075
|
0,150
|
0,150-
0,300
|
|
Амодиахин
|
1
2-3
|
0,050
0,050
|
0,100-
0,150
0,050-
0,100
|
0,200-
0,300
0,050-
0,100
|
0,200-
0,300
0,150-
0,200
|
0,400-
0,600
0,250-
0,400
|
Приложение 4
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ,
УСТОЙЧИВОЙ
К ДЕЛАГИЛУ (ХЛОРОХИНУ), У ВЗРОСЛЫХ
|
Цель
применения
|
Препараты и
готовые их
комбинации
|
Разовая доза
|
Схема
применения
|
|
Лечение
острых
проявлений средней
тяжести
|
Хинина
сульфат
|
0,5 г
|
3-4 раза в
день,
7 дней
|
|
|
Фансидар или
метакельфин
|
1 табл.
|
1 раз в день 3
дня
подряд
|
|
|
Сульфален или
тиндурин
|
0,5 г
0,025 г
|
Одновременно
с
первого дня лечения
хинином
|
|
При тяжелом
течении
|
Хинина дигидро-
хлорид
|
10 мг/кг
массы тела
|
3 или 2 раза в
сутки
(с интервалом в 18
или 12 ч) 2-3 дня
внутривенно капельно
или медленно струйно
|
|
|
Фансидар
|
2,5 мл
|
1 раз в день, 3
дня
внутримышечно с
первого дня лечения
хинином
|
|
|
Хинина сульфат
<*>
|
0,5 г
|
3-4 раза в
день,
3-7 дней
|
|
При
недостаточном
паразитоцидном
эффекте указанных
выше препаратов,
непереносимости и
при рецидиве
|
Тетрациклина
гидрохлорид
|
0,5 г
|
4 раза в
день
|
|
|
Доксициклин или
моноциклин
|
0,2
0,1-0,4 г
|
Однократно 7
дней
подряд с первого дня
лечения хинином
|
--------------------------------
<*> Назначают внутрь при улучшении
состояния больного.