Приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.2005 N 84 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 17.01.2005 г. N 84

Министерство здравоохранения Медицинская документация

и социального развития

Российской Федерации Форма N

____________________________

(наименование медицинского Утверждена

учреждения) Приказом

____________________________ Минздравсоцразвития России

____________________________ от 17.01.2005 N 84

(адрес)

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ОБЩЕЙ (СЕМЕЙНОЙ)

ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

I. Характеристика врачебного участка

Местонахождение:

сельская местность _______________________________________________

(название)

городская местность ______________________________________________

(название)

Наличие транспорта: да нет (подчеркнуть)

Рабочие площади:

кабинет ___________ кв. м, другие помещения ____________ кв. м

Оснащенность:

Дневной стационар на ___ мест

II. Характеристика прикрепившегося контингента

┌───┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Численность │ 2005 │ 2006 │

│п/п│ населения ├─────┬─────────────────────────────────────────────────┼─────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│ │ по полу │всего│ из них │всего│ из них │

│ │ и возрасту │ ├───────────────────┬─────────────────────────────┤ ├───────────────────┬─────────────────────────────┤

│ │ │ │ имеют │ инвалиды │ │ имеют │ инвалиды │

│ │ │ │ льготную │ │ │ льготную │ │

│ │ │ │ категорию │ │ │ категорию │ │

│ │ │ ├─────┬─────┬───────┼─────┬───────────────────────┤ ├─────┬─────┬───────┼─────┬───────────────────────┤

│ │ │ │феде-│субъ-│муни- │всего│ из них │ │феде-│субъ-│муни- │всего│ из них │

│ │ │ │раль-│екта │ципаль-│ ├───────┬───────┬───────┤ │раль-│екта │ципаль-│ │───────┬───────┬───────┤

│ │ │ │ную │ │ную │ │1 груп-│2 груп-│3 груп-│ │ную │ │ную │ │1 груп-│2 груп-│3 груп-│

│ │ │ │ │ │ │ │пы │пы │пы │ │ │ │ │ │пы │пы │пы │

├───┼──────────────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┤

│ 1.│Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ из них (из стр.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 4.│дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │до 1 года - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 5.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 6.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 7.│ 1-2 года - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 8.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 9.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│10.│ 3-6 лет - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│11.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│12.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│13.│ 7-14 лет - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│14.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│15.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│16.│ 15-17 лет - всего│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│17.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│18.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│19.│ взрослое │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ население (18 и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ старше) - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│20.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│21.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ из них │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│22.│ трудоспособного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ возраста - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│23.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│24.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│25.│ 60 лет и старше -│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│26.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│27.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│28.│Работающие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│29.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│30.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│31.│Неработающие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│32.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│33.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│34.│Пенсионеры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│35.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│36.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│37.│Имеют │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │производственную │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │вредность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│38.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│39.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│40.│Группа риска │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ злоупотребление: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│41.│ алкоголем │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│42.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│43.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│44.│ в том числе дети│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ до 17 лет (вкл.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│45.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│46.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│47.│ курением │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│48.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│49.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│50.│ в том числе дети│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ до 17 лет (вкл.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│51.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│52.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│53.│ наркотиками │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│54.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│55.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│56.│ в том числе дети│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ до 17 лет (вкл.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│57.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│58.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Число пациентов,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │имеющих: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│59.│ туберкулез │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│60.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│61.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│62.│ в том числе дети│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ до 17 лет (вкл.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│63.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│64.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│65.│ онкологические │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ заболевания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│66.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│67.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│68.│ в том числе дети│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ до 17 лет (вкл.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│69.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│70.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│71.│ сахарный диабет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│72.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│73.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│74.│ в том числе дети│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ до 17 лет (вкл.)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│75.│ мужчины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│76.│ женщины │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴───────┴───────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴───────┴───────┴───────┘

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 17.01.2005 г. N 84

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 039/У-ВОП

"ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)"

(УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ

ОТ 12.08.2003 N 402)

"Дневник работы врача общей практики (семейного врача)" (далее - Дневник) заполняется ежедневно в конце рабочего дня врачом общей практики, работающим как самостоятельно, так и в составе амбулаторно-поликлинического учреждения.

Дневник предназначен для учета деятельности врача общей практики (семейного врача) во время амбулаторного приема, помощи на дому.

В графе 1 "Числа месяца" перечислены числа отчетного месяца по порядку.

В графе 2 "Проработано часов на амбулаторном приеме" проставляется суммарно проработанное в поликлинике время в часах в соответствии с установленным графиком работы. В эту же графу включаются часы, проработанные в дневном стационаре (при организации при кабинете ВОП дневного стационара).

В графе 3 отмечается число посещений на амбулаторном приеме.

В графы 4 и 5 выделяются посещения по поводу заболеваний, в графу 4 - посещения взрослых (18 лет и старше), в графу 5 - посещения детей в возрасте 0-17 лет (включительно).

К посещениям по поводу заболеваний относятся:

- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;

- посещения для лечения;

- посещения диспансерным контингентом в период ремиссии;

- посещения больными в связи с оформлением на МСЭК, санаторно-курортной карты, открытием и закрытием листка нетрудоспособности, получением справки о болезни ребенка, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям, по поводу направлений на консультацию к специалистам.

В графе 6 проставляется суммарное время, проработанное на дому в часах.

В графе 7 показывается число посещений за день, сделанных на дому. Причем если помощь была оказана нескольким членам семьи, то указываются все посещения с соответствующей записью в учетных документах ("Медицинской карте амбулаторного больного" - учетная форма N 025/у-04, "Талоне амбулаторного пациента" - учетная форма N 025-12/у, "Истории развития ребенка" - учетная форма N 112/у).

Из числа посещений на дому выделяются посещения к детям в возрасте 0-17 лет, в том числе в графе 8 отмечается число посещений к детям по поводу заболеваний, в графе 9 - профилактических и патронажных.

В графе 10 указывается количество проработанных часов по индивидуальному и групповому консультированию по здоровому образу жизни, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретными заболеваниями, уходу за детьми и инвалидами.

В графах 11, 12 и 13 показывается число посещений, сделанных по поводу заболеваний и профилактических суммарно взрослых и детских (на амбулаторном приеме - из графы 3, из числа посещений на дому - графа 7). При этом в графе 11 указывается число посещений по поводу острых заболеваний, в графе 12 - при обострении хронических заболеваний, в графе 13 указывается число посещений с профилактической целью (включая патронаж).

К посещениям с профилактической целью следует относить:

- посещения по поводу: осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; осмотров контингентов, подлежащих периодическим осмотрам; осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации; осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);

- посещения беременных при нормальной беременности; посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт; по поводу медицинских абортов, проводимых в амбулаторных условиях, применения противозачаточных средств; после медицинских абортов, проведенных в стационаре, и т.д.;

- патронажное посещение здоровых детей первого года жизни, работа врачей призывных комиссий, повторные обходы врачей-инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний.

Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специалисту для установки диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Посещение же у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено как посещение по поводу заболевания.

В графах 15-23 показываются сведения об отдельных видах деятельности ВОП на амбулаторном приеме и на дому.

В графах 15, 16, 17 показывается число операций, манипуляций (в соответствии с лицензией на данный вид деятельности), проведенных на амбулаторном приеме, в дневном стационаре и на дому. В графе 17 показывается число наблюдений, проведенных за больными после операций, манипуляций.

В графах 18-21 показываются сведения об оказании скорой и неотложной медицинской помощи на амбулаторном приеме и на дому:

- в графе 18 - по поводу несчастных случаев, травм и отравлений;

- в графе 19 - внезапных заболеваний и состояний (аллергические реакции, гипертонический криз, аритмия, острая сердечная недостаточность и т.д.);

- в графе 20 - по поводу родовспоможения и патологии беременности;

- в графе 21 - прочие случаи оказания неотложной помощи.

В графах 22-23 показывается число проведенных мероприятий:

- в графе 22 учитываются индивидуальные и групповые консультации, занятия в школах здоровья с указанием названия школы и темы занятия, массовые пропагандистские мероприятия к Всемирным тематическим дням ВОЗ (лекции, кино- и видеодемонстрации, выставки и т.п.), выступления по каналам массовой информации, участие в лекциях, семинарах, конференциях для педагогов, работников культуры, родителей, молодежи по вопросам пропаганды здорового образа жизни и профилактики заболеваний;

- в графе 23 - реабилитационные мероприятия (физио-, ЛФК, массаж и т.д.).

В графе 24 показываются часы, проведенные на прочих работах (санпросвет, лекции, документооборот).

В графе 25 показывается число часов всего рабочего дня - сумма граф 2, 6, 24 (на амбулаторном приеме, по помощи на дому и прочих работах, соответственно).

После заполнения формы (по истечении месяца) под последней строкой в дополнительных строках указать:

- в строке 100 - число больных, пролеченных в дневных стационарах;

- в строке 101 - число больных, направленных на консультацию к специалистам.

После последней строки (последний рабочий день месяца) заполняется строка "Итого за месяц".

Приложение N 4

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 17.01.2005 г. N 84

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 039-1/У-ВОП

"КАРТА УЧЕТА РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)"

(УТВЕРЖДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ

ОТ 12.08.2003 N 402)

"Карта учета работы медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)" (далее - Карта) заполняется ежедневно медицинской сестрой врача общей практики (семейного врача) (далее - ВОП) в конце рабочего дня. В Карте показываются сведения о проделанной работе за каждый день текущего месяца во время амбулаторного приема, помощи на дому, профилактической работе.

В графе 1 "Числа месяца" перечислены числа отчетного месяца по порядку.

В графе 2 "Проработано часов" проставляются часы работы суммарно, включая проработанное время на амбулаторном приеме, на дому, по поводу заболеваний и профилактических мероприятий (в соответствии с установленным графиком работы). В эту же графу включаются часы, проработанные в дневном стационаре (при организации дневного стационара при кабинете ВОП).

В графе 3 отмечается число посещений на самостоятельном амбулаторном приеме.

В графы 4 и 5 выделяются посещения на дому с целью оказания медицинской помощи по назначению врача и с профилактической целью: в графу 4 - посещения взрослых (18 лет и старше), в графу 5 - посещения детей в возрасте 0-17 лет (включительно). Причем если при посещении семьи помощь была оказана нескольким членам семьи, то указываются все посещения с соответствующей записью в учетных документах ("Медицинской карте амбулаторного больного" - учетная форма N 025/у-04, "Талоне амбулаторного пациента" - учетная форма N 025-12/у, "Истории развития ребенка" - учетная форма N 112/у).

К посещениям по поводу заболеваний относятся:

- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;

- посещения для лечения, процедур, манипуляций по назначению врача;

- посещения диспансерным контингентом в период ремиссии;

- посещения больными в связи с открытием листка нетрудоспособности;

- получения справки о болезни ребенка.

В 6 и 7 графах из общего числа посещений (из 3-й и 4-й граф) показываются посещения, сделанные по поводу заболеваний: взрослыми (18 лет и старше) и детьми 0-17 лет соответственно.

В графах с 8 по 24 показываются виды деятельности медицинской сестры в соответствии с утвержденными квалификационными требованиями.

В графах 8, 9, 10 - показывается число проведенных процедур и манипуляций, при этом:

- в графе 8 - проведенных процедур и манипуляций "всего";

- в графу 9 - выделяются процедуры и манипуляции, проведенные в том числе детям;

- в графе 10 показываются процедуры и манипуляции, проведенные детям на дому по поводу заболеваний (из графы 7 - числа посещений детей по поводу заболеваний), т.е. сколько процедур, манипуляций сделано детям на дому по поводу заболеваний.

В графах 11-13 показывается число проведенных профилактических мероприятий и патронаж к детям до 1 года из числа всех посещений за день:

- в графе 11 - проведенных мероприятий "всего",

- в графу 12 - выделяются проведенные профилактические мероприятия детям, "всего" - на амбулаторном приеме и на дому,

- в графе 13 показываются проведенные профилактические мероприятия, патронаж детям на дому.

Примечание. В названии графы 13 ссылка "из 10 графы" - занесена ошибочно.

В графах с 14 по 16 указывается число проведенных реабилитационных мероприятий - массаж, ЛФК, физиотерапия и пр., в том числе инвалидам и ветеранам войн (графа 15), из них выделяются реабилитационные мероприятия, проведенные на дому (графа 16).

В 17 по 24 графах показываются мероприятия по гигиеническому воспитанию и образованию населения: обучение уходу за больными (графа 18), обучение беременных и их семей (графа 19), обучение населения здоровому образу жизни, знаниям и навыкам, связанным с конкретными заболеваниями, уходу за детьми и инвалидами.

Все неперечисленные мероприятия отмечаются как "прочие" в графе 24.

Примечание. Во время групповых занятий по здоровому образу жизни число посещений показывается суммарно по числу присутствующих, отдельно по взрослым и по детям.

По истечении месяца Карта подписывается медицинской сестрой врача общей практики (семейного врача).

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 17.01.2005 г. N 84

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Непредставление или нарушение сроков представления информации, │

│ а также ее искажение влечет ответственность, установленную │

│ Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение │

│ порядка представления государственной статистической │

│ отчетности" от 13.05.92 N 2761-1 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА (ОТДЕЛЕНИЯ, ЦЕНТРА) │

│ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА) │

│ за ________________ год │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐

│ Порядок представления: │ Сроки │ ФОРМА N 1-ВОП

│ │представления │

├────────────────────────┼──────────────┤ Утверждена

│врач общей практики│ │ Приказом

│(семейный врач),│ │ Минздравсоцразвития

│кабинет, отделение,│ │ России

│центр общей (семейной)│ │ от 17.01.2005 N 84

│врачебной практики │ │

│ - центральной районной│ 5 числа │ КВАРТАЛЬНАЯ

│ (городской) больнице│ следующего │ ГОДОВАЯ

│ (рай(гор)здравотделу) │ за отчетным │

│ │ периодом │

│центральная районная│ │

│(городская) больница│ │

│(рай(гор)здравотдел) │ │

│сводный отчет по району│ │

│и отчет каждого│ │

│подведомственного │ │

│учреждения │ │

│ - органу управления│в установлен- │

│ здравоохранением │ные последним │

│ республики, края,│сроки │

│ области, автономного│ │

│ округа; │ │

│органы управления│ │

│здравоохранением │ │

│республики, края,│ │

│области, автономного│ │

│округа │ │

│ - Минздравсоцразвития │в установлен- │

│ России (годовой│ные последним │

│ сводный отчет) │сроки │

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код формы по ОКУД	Коды проставляет отчитывающаяся организация
Код формы по ОКУД	отчитываю- щейся ор- ганизации по ОКПО	вида дея- тельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министер- ства (ве- домства), органа управле- ния по ОКОГУ	организа- ционно- правовой формы по ОКОПФ	формы собствен- ности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9

I. Штаты учреждения на конец отчетного периода

(1000)

Тип учреждения	N стр.	Число должностей
		врачей			медицинских сестер
		штатные	занятые	физ. лица	штатные	занятые	физ. лица
1	2	3	4	5	6	7	8
ИТОГО	01
муниципальное	02
субъекта	03
федеральное	04
врач индивидуальной трудовой деятельности	05
групповые практики	06

II. Прикрепившийся контингент

(2000)

┌──────────────┬────┬────────────────────────────────────────────────────┬─────┐

│ Категория │ N │Численность прикрепленного населения по возрастному │ВСЕГО│

│ населения │стр.│ составу (чел.) │ │

│ │ ├────────────────────────┬───────────────────────────│ │

│ │ │ дети │ взрослые │ │

│ │ │ ├─────────────┬─────────────┤ │

│ │ │ │трудоспособ- │нетрудоспо- │ │

│ │ │ │ного возраста│собного воз- │ │

│ │ │ │ │раста │ │

│ │ ├────┬────────────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤ │

│ │ │до 1│ 2-6 │ 7-14 │15-17 │ муж. │ жен. │ муж. │ жен. │ │

│ │ │года│ лет │ лет │ лет │18-59 │18-54 │ 60 и │ 55 и │ │

│ │ │ │ │ │ │ лет │ лет │старше│старше│ │

├──────────────┼────┼────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│ИТОГО │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ работающее │ 02 │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │

│ неработающее│ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴────┴────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┘

III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепившегося

контингента

(3000)

┌──────────────────┬────┬────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Прикрепленное │ N │Состоит под │ Нуждались в лечении │ Из числа нуждающихся │

│ население │стр.│диспансерным│на начало отчетного периода │ получили лечение (чел.) │

│ по возрастному │ │наблюдением │ (чел.) │ │

│ составу │ │ (чел.) │ │ │

│ │ ├─────┬──────┼────┬─────┬─────┬─────┬─────┼────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

│ │ │всего│в т.ч.│ам- │ста- │спе- │ дн. │сан.-│ам- │ста- │спе- │ дн. │сан.-│

│ │ │ │взяты │бул.│цион.│циал.│стац.│кур. │бул.│цион.│циал.│стац.│кур. │

│ │ │ │в отч.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ пер. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼────┼─────┼──────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │

│ИТОГО │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дети │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│до 1 года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-6 лет │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7-14 лет │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│15-17 лет │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│взрослые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│трудоспособный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возраст м │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ж │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нетрудоспособный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возраст м │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ж │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────┴────┴─────┴──────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

(продолжение)

┌──────────────────┬────┬───────────────────────────────┬──────────┬───────┬────────────┬────────────┐

│ Прикрепленное │ N │ Число проведенных мероприятий │Число лиц,│В т.ч. │Выход на ин-│Число умер- │

│ население │стр.│ (ед.) │которым │направ-│валидность │ших (чел.) │

│ по возрастному │ ├──────┬─────┬──────┬─────┬─────┤оказана │лено в │(чел.) │ │

│ составу │ │приви-│ана- │иссле-│про- │кон- │скорая │стацио-├─────┬──────┼─────┬──────┤

│ │ │вок │лизов│дова- │цедур│суль-│мед. по- │нар │всего│в т.ч.│всего│в т.ч.│

│ │ │ │ │ний │ │таций│мощь при │ │ │в отч.│ │на до-│

│ │ │ │ │ │ │ │выездах │ │ │ пер. │ │му │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │

│ИТОГО │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дети │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│до 1 года │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-6 лет │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7-14 лет │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│15-17 лет │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│взрослые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│трудоспособный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возраст м │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ж │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нетрудоспособный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возраст м │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ж │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────┴────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┘

IV. Медицинская помощь, оказанная врачами общей практики

(семейными врачами)

(4000) По поводу заболеваний

┌──────────────────────────┬────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│ Классы болезней │ N │ Число посещений (ед.) │

│ (по МКБ-10) │стр.├─────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ │ │ дети │ взрослые │

│ │ ├────┬─────┬──────┬───────┼─────────────┬─────────────┤

│ │ │до 1│ 2-6 │ 7-14 │ 15-17 │трудоспособ- │нетрудоспо- │

│ │ │года│ лет │ лет │ лет │ного возраста│собного воз- │

│ │ │ │ │ │ │ │раста │

│ │ │ │ │ │ ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │ │ │ │всего│в т.ч. │всего│в т.ч. │

│ │ │ │ │ │ │ │на дому│ │на дому│

├──────────────────────────┼────┼────┼─────┼──────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ИТОГО │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ некоторые инфекционные и│ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ паразитарные болезни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ новообразования │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни эндокринной│ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы, расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ питания, нарушения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ обмена веществ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни крови и│ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кроветворных тканей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ психические расстройства│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни нервной системы │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни глаза │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни уха │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни системы│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кровообращения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни органов дыхания │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни органов│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пищеварения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в т.ч. стоматологические│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни костно-мышечной│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни мочеполовой│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни кожи и подкожной│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ клетчатки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ врожденные аномалии и│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пороки развития │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ травмы и отравления │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────┴────┴────┴─────┴──────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┘

(4001) По поводу профилактики (патронаж)

│ Классы болезней │ N │ Число посещений (ед.) │

│ (по МКБ-10) │стр.├─────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ │ │ дети │ взрослые │

│ │ ├────┬─────┬──────┬───────┼─────────────┬─────────────┤

│ │ │до 1│ 2-6 │ 7-14 │ 15-17 │трудоспособ- │нетрудоспо- │

│ │ │года│ лет │ лет │ лет │ного возраста│собного воз- │

│ │ │ │ │ │ │ │раста │

│ │ │ │ │ │ ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │ │ │ │всего│в т.ч. │всего│в т.ч. │

│ │ │ │ │ │ │ │на дому│ │на дому│

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ИТОГО │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ некоторые инфекционные и│ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ паразитарные болезни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ новообразования │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни эндокринной│ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы, расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ питания, нарушения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ обмена веществ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни крови и│ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кроветворных тканей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ психические расстройства│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни нервной системы │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни глаза │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни уха │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни системы│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кровообращения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни органов дыхания │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни органов│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пищеварения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в т.ч. стоматологические│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни костно-мышечной│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни мочеполовой│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни кожи и подкожной│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ клетчатки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ врожденные аномалии и│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пороки развития │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ травмы и отравления │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │

(4002) Оперативные вмешательства

│ Классы болезней │ N │ Число операций (ед.) │

│ (по МКБ-10) │стр.├─────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ │ │ дети │ взрослые │

│ │ ├────┬─────┬──────┬───────┼─────────────┬─────────────┤

│ │ │до 1│ 2-6 │ 7-14 │ 15-17 │трудоспособ- │нетрудоспо- │

│ │ │года│ лет │ лет │ лет │ный возраст │собный воз- │

│ │ │ │ │ │ │ │раст │

│ │ │ │ │ │ ├─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │ │ │ │ │ │всего│в т.ч. │всего│в т.ч. │

│ │ │ │ │ │ │ │на дому│ │на дому│

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ИТОГО │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ некоторые инфекционные и│ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ паразитарные болезни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ новообразования │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни эндокринной│ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы, расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ питания, нарушения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ обмена веществ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни крови и│ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кроветворных тканей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ психические расстройства│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни нервной системы │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни глаза │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни уха │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни системы│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кровообращения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни органов дыхания │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни органов│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пищеварения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в т.ч.│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ стоматологические │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни костно-мышечной│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни мочеполовой│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни кожи и подкожной│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ клетчатки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ врожденные аномалии и│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пороки развития │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ травмы и отравления │ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │

V. Деятельность медицинской сестры врача общей практики (семейного

врача)

(5000)

┌──────────────────┬────┬────────────┬────────────────────────────┬────────────┬────────────────────┐

│ Прикрепленное │ N │Число посе- │Из общего числа посещений по│Число проце-│Число занятий (ед.) │

│ население │стр.│щений (ед.) │ поводу (ед.) │дур (ед.) │ │

│ по возрастному │ ├─────┬──────┼─────┬───────────────┬──────┼─────┬──────┼──────┬─────────────┤

│ составу │ │всего│в т.ч.│забо-│в т.ч.│профи- │в т.ч.│всего│в т.ч.│по │в шко-│прочие│

│ │ │ │на до-│лева-│на до-│лактики,│на до-│ │на до-│обуче-│лах │ │

│ │ │ │му │ний │му │патрона-│му │ │му │нию │здо- │ │

│ │ │ │ │ │ │жа, реа-│ │ │ │ │ровья │ │

│ │ │ │ │ │ │билита- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ции │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────┼────┼─────┼──────┼─────┼──────┼────────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

│ИТОГО │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дети │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│до 1 года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-6 лет │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7-14 лет │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│15-17 лет │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│взрослые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│трудоспособный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возраст м │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ж │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нетрудоспособный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возраст м │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ж │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────┴────┴─────┴──────┴─────┴──────┴────────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┘

Подпись врача общей практики (семейного врача),

заведующего отделением, кабинетом, центром общей

врачебной практики (семейной практики) ___________________________

Подпись медицинской сестры врача общей практики

(семейного врача), заведующего отделением,

кабинетом, центром общей врачебной практики

(семейной практики) ______________________________________________