|
N |
Фамилия, |
Пол |
Воз- |
Профессия, |
Стаж работы |
Диагноз предва- |
Состояние |
При- |
||||
|
В |
В дан- |
В услови- |
||||||||||
|
основ- |
сопутст- |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при
следующих обстоятельствах и условиях: ____________________________
(дается детальное описание
__________________________________________________________________
конкретных фактов несоблюдения технологических регламентов
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения паспортного режима
__________________________________________________________________
эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего
__________________________________________________________________
инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода
__________________________________________________________________
из строя защитных средств и механизмов, систем вентиляции,
__________________________________________________________________
экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха;
__________________________________________________________________
несоблюдения правил техники безопасности, производственной
__________________________________________________________________
санитарии; отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной
__________________________________________________________________
защиты; несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем вентиляции,
__________________________________________________________________
кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СИЗ;
__________________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Непосредственной причиной профессионального заболевания
(отравления) послужило: длительное, кратковременное (в течение
рабочей смены), многократное, однократное воздействие на организм
человека следующих вредных производственных факторов (нужное
подчеркнуть):
12.1 Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны
(концентрация пыли, в том числе содержание свободной
SiO2 - среднее ___, максимальное ______
12.2 Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны
вредными веществами (концентрации веществ: средние -
___, максимальные ______
12.3 Повышенная (средние и максимальные температуры ___),
пониженная (средние и максимальные температуры ___),
температура поверхностей оборудования, материалов,
воздуха рабочей зоны:
12.4 Повышенный уровень шума (параметры в дБА и по
частотной характеристике ____________________________
___________________________________________________);
12.5 Повышенные уровни общей или локальной вибрации
(параметры по частотной характеристике,
корректированные или корректированные эквивалентные _
___________________________________________________);
12.6 Повышенный уровень инфразвуковых колебания,
ультразвука, электромагнитных излучений _____________
___________________________________________________);
12.7 Повышенное, пониженное барометрическое давление
(параметры давления в рабочей зоне и его изменения,
время действия на организм __________________________
____________________________________________________;
12.8 повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха
(параметры __________________________________________
___________________________________________________);
12.9 повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры
и виды излучений ____________________________________
___________________________________________________);
12.10 Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной
радиации (параметры _________________________________
___________________________________________________);
12.11 Контакт с источниками инфекционных заболеваний
(указывается наименование заболевания _______________
___________________________________________________);
12.12 Воздействие на организм человека физических
перегрузок (параметры, степень тяжести работы);______
____________________________________________________;
12.13 Другие вредные производственные факторы (расшифровать
в соответствии с ГОСТ 12.0.00-74)____________________
____________________________________________________;
13. Фамилия, имя, отчество, должность лиц, ответственных за
организацию работы и контроль за выполнением санитарно -
гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники
безопасности в цехе, на участке __________________________________
__________________________________________________________________
13.1 Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись
свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть,
вписать конкретно что не выполнялось) ________________
______________________________________________________
14. Фамилия, имя, отчество, должность лиц ответственных за
непосредственное выполнение санитарно - гигиенических правил и
норм, правил охраны труда и техники безопасности _________________
__________________________________________________________________
14.1 ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои
должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать
конкретно, что не выполнялось) _______________________
______________________________________________________
15. На основании результатов расследования комиссией
установлено, что настоящий случай профессионального заболевания
(отравления) с числом заболевших (пострадавших) _____ человек
возник в результате ______________________________________________
указываются конкретные обстоятельства и условия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило
__________________________________________________________________
(указывается конкретный вредный производственный фактор)
__________________________________________________________________
Ответственность за возникновение данного случая
профессионального заболевания (отравления) возлагается: прямая на
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
которыми не выполнялись требования _______________________________
(указать конкретные наименования
__________________________________________________________________
нормативных документов и пунктов)
__________________________________________________________________
косвенная на _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
которым не обеспечено выполнение требований ______________________
(указать наименование
__________________________________________________________________
нормативных документов и пунктов)
16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных
заболеваний (отравлений) предлагается ____________________________
(указывается фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, должность лица, которому адресуется предложение,
__________________________________________________________________
дается конкретная формулировка организационных, технических и
__________________________________________________________________
санитарно - профилактических мероприятий, указывается срок их
__________________________________________________________________
выполнения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись членов
комиссии: _________________
_________________
_________________
_________________
Предложения по ликвидации и предупреждению профессиональных
заболеваний имеют обязательную силу.
Главный Государственный
Санитарный врач ____________
____________________ подпись