|
N |
Дата |
Накладная |
Реквизиты |
Кол-во |
Дата |
Реквизиты |
Коли- |
Получатель |
||||||||||
|
N |
дата |
серия |
N |
серия |
N |
Ф.И.О. |
доверенность |
подпись |
||||||||||
|
с |
по |
с |
по |
N |
дата |
наиме- |
ОГРН |
|||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА ПРИХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Исключена. - Приказ Минздравсоцразвития
РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004.
Приложение N 3
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Исключена. - Приказ Минздравсоцразвития
РФ N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004.
Приложение N 2
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
От кого получены бланки
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
|
N |
Дата |
Отчет- |
Реквизиты |
Коли- |
Остаток |
Общее |
Получатель |
||||||||
|
N |
дата |
серия |
N |
Ф.И.О. |
доверенность |
подпись |
|||||||||
|
с |
по |
N |
дата |
наимено- |
ОГРН |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 3
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
|
N |
Дата |
Коли- |
Коли- |
Реквизиты |
Получатель
бланков |
Реквизиты |
Коли- |
Подпись |
Лицо,
ответственное |
||||||||||
|
серия |
N |
Ф.И.О. |
долж- |
заявка |
серия |
N |
Ф.И.О. |
долж- |
подпись |
||||||||||
|
с |
по |
||||||||||||||||||
|
с |
по |
|
|
N |
Дата |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Для структурных подразделений
медицинской организации (участковая больница, ФАП).
Приложение N 4
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ
КОТОРЫХ ИСТЕК
от _____________ N ________________
___________________________________________________ ______________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения
бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,
утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской
Федерации и Минздрава России от _________ N ____/____, комиссией в
составе:
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение корешков бланков листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Перечень
уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности
|
N п/п |
Дата |
Серия |
N |
Количество |
|
|
с |
по |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Всего уничтожено путем сожжения _____
штук корешков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение N 5
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ
БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
|
N |
Дата |
Ф.И.О. |
Кол-во |
Из них: |
|||||
|
Испорченных |
Утерянных,
похищенных |
||||||||
|
реквизиты |
кол-во |
реквизиты |
кол-во |
||||||
|
серия |
N |
серия |
N |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 6
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
от _________________ N _______
___________________________________________________ ______________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения
бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,
утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской
Федерации и Минздрава России от ________ N ____/_____, комиссией в
составе:
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение испорченных бланков листков
нетрудоспособности.
Перечень уничтоженных бланков
листков нетрудоспособности:
|
N п/п |
Серия |
N |
|
|
с |
по |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
Всего уничтожено путем сожжения ______
штук испорченных бланков листков нетрудоспособности.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение N 7
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Дата __________ N _______
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
лицензия <*> N _______ Дата ___________ Срок действия с _____
по _____
|
Количество
бланков листков нетрудоспособности |
|||||||
|
Остаток |
Заказано |
Получено |
Израсходовано в
___ |
Остаток |
Заказано |
||
|
Выда- |
Испор- |
Утеря- |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую
деятельность, в части права на осуществление экспертизы временной
нетрудоспособности.
_________________________ ______________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ ______________ ____________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
Приложение N 10
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Исключен. - Приказ Минздравсоцразвития РФ
N 42, ФСС РФ N 130 от 23.07.2004.
Приложение N 8
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.
Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__
год в количестве _______ штук (прописью).
|
Количество
бланков листков нетрудоспособности |
||||||
|
Заказано |
Остаток на |
Потребность |
В том числе по
кварталам |
|||
|
I |
II |
III |
IV |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________ ______________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ ______________ ____________________
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.
Дата
Печать