|
NN |
Наименование |
ИНН/КПП |
Юридический |
Дата |
Причина |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
|
|
|
1. |
|
|
2. |
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид платежа |
Меры, |
Сумма
задолженности, |
Уплачено в счет |
||||
|
Всего: |
Основной |
Штрафы |
|||||
|
Основной |
Штрафы |
||||||
|
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|||
Примечание:
1. П. 1 указан как пример для заполнения
по учреждению (предприятию), имеющему одну сумму задолженности, образованную по
одной причине.
2. П. 2 указан как пример для заполнения
по учреждению (предприятию), имеющему 2 или более суммы задолженности, образованных по различным причинам. Каждая из этих сумм
указывается отдельно, так же как дата и причина образования суммы.
3. В данной таблице учреждение
(предприятие), предоставляющее сведения, заполняет только те графы, информацией
по которым владеет.
4. Управления здравоохранения округов и
окружные аптечные предприятия представляют сведения по подведомственным
учреждениям (предприятиям).
5. В данную таблицу вносятся сведения по
задолженности, числящейся на балансе в течение 3-х лет с момента ее
возникновения.
Руководитель: ______________ Главный бухгалтер: ________________
Исполнитель: _______________
Телефон: ___________________