|
|
100% оплата |
50% оплата |
(ненужное |
|
Ф.И.О. больного |
|
||
┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┐
Категория │ │ │ Возраст │ │ │ Код по МКБ-10│ │ │ │
населения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┘
__________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Страховой Серия │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │
полис или └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
идентификационный номер
Адрес ____________________________________________________________
┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│ │ ┌───┬───┬───┬───┐│
│Ф.И.О. врача │ │ │ │ │ ││
│ или код │ │ │ │ │ ││
│ │ └───┴───┴───┴───┘│
├──────────────┼───────────┬─────────────────────────────────────┤
│Таксировка │Rp. │ │
│(руб. коп.) │ │ │
├──────────────┼───────────┘ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└──────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
М.П. Подпись Личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней
1 месяца
Председатель КЭК __________________________/ ___________________ /
(в случае назначения препарата, не вошедшего в формуляр лечения)
Приложение N 2
к приказу МЗ МО
от 27.11.2003 г. N 298
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ ВРЕМЕННОЙ ФОРМЫ РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА
ДЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ
ЗАКОНОДАТЕЛЬНО УСТАНОВЛЕННОЕ ПРАВО НА ЛЬГОТЫ ПО
ОПЛАТЕ СТОИМОСТИ МЕДИКАМЕНТОВ
Временная форма рецептурного бланка
соответствует форме, утвержденной Министерством здравоохранения РФ,
согласованной с Министерством внутренних дел РФ, но содержит дополнительные
информационные поля, позволяющие проводить персонифицированный учет медикаментов,
выданных гражданам, имеющим законодательно установленные льготы при лечении в
амбулаторно-поликлинических условиях.
Код лечебно-профилактического учреждения
печатается типографским способом или ставится штамп.
Рецептурный бланк оформляется в 2-х экземплярах
(под копирку) на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковой
ручкой. Исправления заверяются подписью и личной печатью врача.
На одном бланке разрешается оформлять
только одну рецептурную пропись.
Разрешаются использование только общепринятых
сокращений и обозначений.
Размер бюджетного возмещения стоимости
медикаментов подчеркивается, ненужное - зачеркивается.
Для идентификации гражданина указывается
Ф.И.О., его возраст, адрес, серия и номер страхового полиса или
идентификационный код.
Для идентификации врача указывается
Ф.И.О. и личный код врача.
Для обоснования использования бюджетных
средств указывается код признака, дающего право на льготы по оплате стоимости
медикамента.
Для обоснования назначения лекарственных
препаратов указывается код МКБ-10.
Рецептурный бланк заверяется подписью
врача и его личной печатью.
По оформленной временной форме
рецептурного бланка гражданам, имеющим законодательно установленные льготы,
могут отпускаться психотропные вещества списка III, лекарственные средства,
входящие в списки сильнодействующих, ядовитых веществ ПККН, апоморфина
гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид,
дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид, анаболические гормоны.