|
Наименование
отчитывающейся организации ________________________ |
||||||
|
Почтовый адрес
_________________________________________________ |
||||||
|
Код |
Код |
|||||
|
отчитываю- |
вида |
отрас- |
терри- |
министерства |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
0609366 |
|
|
|
|
|
|
Сведения о заболеваниях,
передаваемых преимущественно половым путем
и заразных кожных болезнях
1. Контингенты
больных данного учреждения
(2100) Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Наименование |
N |
Код по МКБ X |
Сос- |
Взято на
учет |
Сос- |
||
|
с вновь |
число |
||||||
|
все- |
в том |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Сифилис - |
(04/ |
А50 - А53 |
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
вторичный |
03 |
А51.3, 4 |
|
|
|
X |
X |
|
ранний |
04 |
А51.5, 9 |
|
|
|
X |
X |
|
прочие формы |
05 |
А50.0 - 7; |
|
|
|
X |
X |
|
Гонорея |
06 |
А54 |
|
|
|
|
|
|
в том числе |
07 |
А54.1, 2, 8,
9 |
|
|
|
|
|
|
Трихомоноз |
08 |
А59.0 -
А59.8 |
|
|
|
|
|
|
Хламидиоз |
09 |
А56 |
|
|
|
|
|
|
в том числе |
10 |
А56.1 |
|
|
|
|
|
|
Герпес |
11 |
А60 |
|
|
|
|
|
|
Аногенитальные |
12 |
А63.0 |
|
|
|
|
|
|
Микроспория |
13 |
В35 часть |
|
|
|
|
|
|
Трихофития |
14 |
В35 часть |
|
|
|
|
|
|
Чесотка |
15 |
В86 |
|
|
|
|
|
(2101) Из числа
больных с вновь установленным диагнозом прочих форм сифилиса (стр. 5, гр. 5) -
больных сифилисом: ранним врожденным с симптомами (активным) (А50.0) 1 ____;
ранним врожденным скрытым (А50.1, 2) 2 _____; поздним врожденным (А50.3 - 7) 3
_____, поздним сифилисом: сердечно-сосудистой системы (А52.0) 4 ____; нейросифилис (А52.1, 2, 3) 5 _____, другими формами позднего сифилиса
с симптомами (А52.7) 6 _____, поздним скрытым (А52.8) 7 _____, скрытым
неуточненным (53.0) 8 _____.
Из числа взятых на учет в КАОЛ (стр. 01,
гр. 6) пролечено больных: сифилисом 9 ____, гонореей 10 ____, хламидиозом 11
____.
Из числа вновь взятых на учет больных
сифилисом (стр. 01, гр. 5) взято в связи с реинфекцией 12 _____.
(2102) Снято с учета в отчетном году
больных сифилисом всего 1 _____, в том числе: по окончании лечения и наблюдения
2 _____, неразысканных 3 _____, из них не закончивших лечение 4 _____,
переведенных под наблюдение других учреждений 5 _____, умерших 6 _____, из них
от данного заболевания 7 _____, в том числе новорожденных (из п. 7) 8 _____.
(2103) Из числа взятых на учет с вновь
установленным диагнозом пролечено: больных сифилисом 1 _____, гонореей 2 _____,
хламидиозом 3 _____.
2. Выявлено больных
с ИППП и заразными кожными болезнями
(2200) Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Наименование |
N |
Из числа больных,
взятых на учет с вновь установленным диагнозом (гр. 5, таблица 1) |
||||||||||||||
|
обратились |
выявлено активно
специалистами различных профилей
|
|||||||||||||||
|
в
амбулаторно-поликлинических |
в стацио- |
при
медицинских |
||||||||||||||
|
кожно-венерологических |
других ЛПУ |
все- |
в том |
пе- |
при |
при |
про- |
|||||||||
|
всего |
в том числе |
все- |
ин- |
кон- |
из |
все- |
в том |
|||||||||
|
в КВУ |
из |
|||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
Сифилис - |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вторичный |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ранний |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие формы |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гонорея |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
в том числе |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
Трихомононаз |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
Хламидиоз |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
Герпес |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
Аногенит. |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
|
Микроспория |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
X |
|
|
X |
|
|
Трихофития |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
X |
|
|
X |
|
|
Чесотка |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
|
(2201) Из числа больных сифилисом
выявлено в амбулаторно-поликлинических учреждениях разных профилей (гр. 9):
урологами 1 ______, педиатрами 2 ______, наркологами 3 ______, неврологами 4
______, СПИД-центров 5 ______, прочими специалистами (кроме акушер.-гинек.) 6 ______.
(2202) Из числа больных сифилисом,
выявленных в стационарах всех профилей (гр. 11), выявлено на койках:
терапевтических 1 ______, педиатрических 2 ______, наркологических 3 ______,
неврологических 4 ______, фтизиатрических 5 ______, дермато-венерологических 6
______, прочих (кроме акушер.-гинек.) 7 ______.
Из числа выявленных
на акушерско-гинекологических койках (гр. 12) выявлено в роддоме 8 _____.
(2203) Число беременных с вновь
установленным диагнозом сифилиса всего 1 ______, в т.ч. выявленным до 28 недель
2 ______, после 28 недель 3 ______, во время родов 4 ______.
(2204) В отчетном году закончили
беременность (из 2203 п. 1) родами 1 ______, в т.ч. преждевременными 2 ______,
искусственным прерыванием беременности 3 ______, в т.ч. до 12 недель 4 ______,
самопроизвольным абортом 5 ______, в т.ч. срок 13 - 27 недель 6 ______.
(2205) Число родивших, взятых на учет с
диагнозом сифилиса в отчетном и предыдущем году, 1
_____, из них не получили лечение до родов 2 ______, в том числе не состояли на
учете по беременности 3 ______.
(2206) Из числа родивших (2205 п. 1)
сифилис выявлен впервые в женской консультации (при наблюдении по беременности)
1 ______, в КВД 2 ______, в др. ЛПУ (вкл. р/д) 3
______.
(2207) Из числа
родивших (2205 п. 1) сифилис выявлен: до беременности 1 ______, во время
беременности 2 ______, в родах 3 ______.
(2208) Число детей, родившихся в отчетном
году от женщин, взятых на учет с диагнозом сифилис в отчетном и предыдущем
годах (2205 п. 1), 1 ______, в т.ч. мертворожденных 2 ______. Из числа
мертворожденных сифилис подтвержден морфологически 3 ______.
(2209) Из числа
детей с ранним врожденным сифилисом (2101 п. 1) родились от матерей с диагнозом
сифилиса, установленным до беременности, 1 ______, в I триместре беременности 2
______, во II триместре 3 ______, в III триместре 4 ______, во время родов 5
_____, вскоре после родов 6 _____. Из них (п. 1 - 6) от матерей, не получивших
лечение до родов, 7 ______.
3. Обследование
членов семей и контактов заболевших,
взятых на учет данным учреждением
(2300) Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Наименование |
N |
Число контактов
заболевших |
||||||
|
под- |
обследовано |
выявлено больных
и |
||||||
|
все- |
в том |
|||||||
|
все- |
из них |
число |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
Сифилис - все
формы |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вторичный |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ранний
скрытый |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие формы
сифилиса |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гонорея |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Трихомоноз |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Хламидиоз |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Герпес
урогенитальный |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Аногенитальные
(вене- |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроспория |
12 |
|
|
X |
|
|
X |
|
|
Трихофития |
13 |
|
|
X |
|
|
X |
|
|
Чесотка |
14 |
|
|
X |
|
|
X |
|
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ___________ 20__ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)