МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
10 сентября 2003 г.
N 2510/10137-03-32
Министерство здравоохранения Российской
Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике
тяжелого острого респираторного синдрома.
Первый заместитель Министра
Г.Г.ОНИЩЕНКО
КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ТЯЖЕЛОГО
ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА
Тяжелый острый респираторный синдром
(ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием
"атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая
эпидемическое распространение в ряде стран в 2002-2003 гг.
Инкубационный период может варьировать от
1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях
начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли,
миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого
повышения температуры тела до 38-39 град. C, тошнота, одно-
двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие
интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением
водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная
зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни
и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны
органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких
дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное
улучшение с возможной нормализацией температуры тела.
При прогрессировании болезни температура
вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у
больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится
затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в
груди, сердцебиения.
Объективное обследование в начальном
периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В
период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно
наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием
пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании
в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах
грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука,
аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные
мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным,
однако мокрота скудная и отделяется с трудом.
Тяжелое течение, которое обычно имеет
место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным
диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз
носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость
сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при
явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Искусственная
вентиляция легких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический
шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ
составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%.
Дети болеют не часто и, как правило,
заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели
место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках
заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних
сроках наблюдалась материнская смертность.
При рентгенологическом исследовании в
случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в
периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и
слиянию.
В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом
исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или
мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие
параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в
стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов,
образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны.
В периферической крови отмечается
лимфопения, относительный нейтрофиллез,
тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение
активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз,
креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение
кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени
легочно-сердечной недостаточности.
Поскольку ТОРС является
новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта
постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет
значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит
облегчить диагностические трудности:
Больной является подозрительным по
диагнозу ТОРС, если:
- этиология респираторного заболевания
неясна;
- наблюдается лихорадка, кашель,
затрудненное дыхание;
- имеется указание на недавнее посещение
регионов регистрации болезни;
- имелось тесное общение с подозреваемым
больным;
- отсутствует эффект от
антибиотикотерапии.
Диагноз будет вероятным, если у
подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при
рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение,
особенно с летальным исходом.
Диагноз подтверждается окончательно, если
у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических,
молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov.
Случай может быть исключен, если
установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы
заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии
в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления
ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с
предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи
должен быть отнесен к категории вероятного диагноза.
Дифференциальный
диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период
напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в
России в осенний и зимний сезоны. Приводимая
таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых
респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют
данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах регистрации болезни
или тесного общения с подозреваемыми больными.
На начальном этапе болезни следует
обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других
острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной
особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое
развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение
приобретает ранняя лабораторная диагностика.