УТВЕРЖДАЮ

Начальник Главного

Управления лечебно

профилактической

помощи детям и матерям

Министерства

здравоохранения СССР

Л.СКОРНЯКОВА

27 января 1968 г.

 

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ <*>

ПО ОСНОВНЫМ ПРИНЦИПАМ ЛЕЧЕНИЯ И

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЛЕЙКОЗАМИ

--------------------------------

<*> Разработано Институтом педиатрии АМН СССР.

 

За последние годы, благодаря введению в практику новых терапевтических средств, отмечаются сдвиги в лечении лейкозов у детей.

Опыт лечения лейкозов современными средствами, накопленный за последние годы различными клиниками, позволяет в целом ряде случаев достичь длительной ремиссии, способствующей максимальному продлению жизни больного с сохранением его активной жизнедеятельности.

 

Лечение детей, больных острым лейкозом

 

В основе лечения больных острым лейкозом лежат следующие принципы:

1. Лечение должно быть ранним и активным, т.е. его следует начинать с первого дня обнаружения заболевания, когда проведенные исследования не оставляют сомнений в правильности диагноза.

Неоценимую помощь для точной диагностики и решения вопроса о начале лечения оказывает исследование костного мозга, полученного путем стернальной пункции.

2. Лечение должно быть комплексным, с применением стероидных гормонов, химиопрепаратов (антиметаболитов), антибиотиков, витаминов, симптоматических средств и трансфузий эритроцитарной массы, крови, плазмы.

3. Лечение должно проводиться непрерывно как в период развернутых явлений лейкемического процесса, так и в период ремиссий.

 

Антилейкемические средства

 

В настоящее время для лечения детей, страдающих острым лейкозом, применяются в основном следующие средства:

1) стероидные гормоны: преднизолон, триамсинолон и другие аналоги;

2) антиметаболиты; 6-меркаптопурин, метотрексат;

3) цитостатические препараты: циклофосфан, эндоксан;

4) трансфузии эритроцитарной массы, консервированной и свежецитратной крови, плазмы.

Оценка результатов лечения на определенном этапе заболевания производится по степени улучшения как общего состояния больного ребенка, так и гематологических показателей, то-есть по наступлению ремиссии (полной, частичной или клинической).

 

Кортикостероидные гормоны

 

Кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамсинолон, дексаметазон) занимают весьма важное место в арсенале средств, применяемых при лечении детей больных острым лейкозом. Эти препараты оказывают положительное действие на клинические проявления лейкемического процесса (улучшение общего состояния, уменьшение гиперплазии печени, селезенки, лимфоузлов, прекращение кровоточивости), а также вызывают улучшение, а нередко полную нормализацию показателей периферической крови и костного мозга.

Дозировка кортикостероидов зависит от веса и возраста ребенка, тяжести и остроты лейкемического процесса. В среднем суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг на 1 кг веса (от 10 до 60 мг в сутки) внутрь, в 2-3 приема.

Гормональное лечение целесообразно начинать с умеренных доз преднизолона (1-1,5 мг на 1 кг веса). При отсутствии клинико-гематологического эффекта в течение первых двух недель доза гормонов постепенно повышается с целью подбора наиболее эффективной суточной дозировки. Применение больших доз (2-2,5 мг на 1 кг веса). оправдано при тяжелых формах острого лейкоза, с резко выраженным геморрагическим синдромом. В этом смысле гормональные препараты приобретают роль средств "скорой помощи", способных купировать тяжелые геморрагические явления. Их действие заключается не только в уменьшении проницаемости сосудов, но и в увеличении количества тромбоцитов, число которых имеет немаловажное значение в происхождении геморрагического синдрома.

При отсутствии эффекта от гормонального лечения, а также в тех случаях, когда имеются основания подозревать развивающуюся резистентность, один вид стероидных гормонов целесообразно заменить другим (преднизолон - триамсинолон - дексаметазон) в эквивалентных дозировках. Пять миллиграммов преднизолона эквивалентно 4 мг триамсинолона и 0,75 мг дексаметазона. Такая смена гормонов позволяет получить в ряде случаев желаемый лечебный эффект, хотя явных преимуществ триамсинолона и дексаметазона перед преднизолоном не установлено. Иногда, при тяжелом состоянии ребенка, явлениях интоксикации, рвоте, преднизолон вводится внутримышечно, из расчета 1-1,5 мг на 1 кг веса в сутки. Преднизолон для внутримышечного введения выпускается в ампулах, 1 куб. см раствора содержит 30 мг преднизолона.

При необходимости внутримышечного введения кортикостероидов может быть использован раствор гидрокортизона (4-5 мг на 1 кг веса в сутки).

Гормональное лечение проводится непрерывно до получения выраженного клинико-гематологического улучшения, в период которого допустимо осторожное снижение суточной дозы (по 2,5 мг преднизолона в 3-5 дней).

Следует помнить, что не только отмена гормонов, но и преждевременное снижение суточной дозы может быстро привести к рецидиву лейкемического процесса. В период клинико-гематологической ремиссии поддерживающие дозы преднизолона составляют, 1/2-1/3 лечебных доз (в среднем 5-15 мг в сутки).

При длительной гормональной терапии почти неизбежно возникают симптомы, обусловленные побочным действием кортикостероидов. К ним относятся: кушингоидный синдром ("лунообразное" лицо, значительная прибавка в весе), гипертрихоз, некоторое нарушение водно-солевого баланса (гипокалиемия, гипернатриемия), лабильность эмоционального статуса, транзиторная артериальная гипертензия.

Однако все эти побочные явления не должны считаться противопоказанием к гормональному лечению. Угроза немедленного рецидива заболевания в случае прекращения лечения заставляет пренебрегать этими явлениями.

С целью предотвращения и уменьшения побочного действия при длительной гормональной терапии показана диетотерапия с преобладанием в пище белка содержащего аминокислоту триптофан (мясо, творог), солей калия (овощи, изюм, урюк, чернослив) ограничение жидкости, солей натрия, а также назначение 5-10% раствора ацетата или хлористого калия.

При выраженной задержке жидкости в организме (отрицательный диурез, отеки, асцит) рекомендуется назначение гипотиазида в возрастной дозировке, по 3-4 дня с 3-х дневным перерывом.

Стойкая артериальная гипертензия и появление симптомов повышенного внутричерепного давления вызывают необходимость применения гипотензивных, сосудорасширяющих и дегидратационных средств (дибазол, резерпин, гипертонические растворы глюкозы, сернокислой магнезии), в упорных случаях - снижение суточной дозы гормонов. Длительное лечение кортикостероидными гормонами ведет к снижению функций коры надпочечников, что создает особую опасность при резком уменьшении суточных доз и отмене кортикостероидов.

Лучшим способом свести до минимума возможность осложнений, связанных с длительным применением стероидных гормонов, является, во-первых, - умеренность дозировок и, во-вторых, - постепенное, медленное уменьшение дозировок до возможно малой дозы, а в некоторых случаях вплоть до полной отмены кортикостероидов при стабильной ремиссии острого лейкоза.

Одной из мер профилактики осложнений, связанных с побочным действием кортикостероидных гормонов (остеопороз, усиленное отложение жировой ткани в подкожной клетчатке и внутренних органах, атрофия скелетной мускулатуры) является назначение анаболических стероидов - метиландростендиола, метандростенолона (неробол). Стероидные анаболические гормоны назначаются из расчета 0,1-0,2 мг на 1 кг веса ребенка в сутки. Курс лечения длится 3-4 недели, с перерывом между курсами 4-6 недель.

 

Антиметаболиты и цитостатические средства

 

В комплексной терапии острых лейкозов огромная роль принадлежит препаратам из группы антиметаболитов, наибольшее практическое значение из которых имеет 6-меркаптопурин (пуринитол).

6-меркаптопурин, являясь структурным аналогом аденина, включается в биосинтез нуклеиновых кислот и изменяет метаболизм лейкемических клеток, способствуя их гибели и дифференцировке здоровых родоначальных клеток до зрелых гранулоцитов и лимфоцитов.

6-меркаптопурин назначается внутрь из расчета 2,5-3-4 мг на 1 кг веса в сутки, в 2-3 приема. При лейкопенических формах острого лейкоза рекомендуется начинать лечение 6-меркаптопурином с несколько меньших доз 1,5-2 мг/кг в сутки. Терапевтический эффект (уменьшение гиперплазированных органов, улучшение гематологических показателей) появляется на 3-4, реже на 6-8 неделе от начала лечения 6-меркаптопурином. Необходимо помнить о возможности такого латентного периода, проявлять настойчивость и терпение при лечении 6-меркаптопурином и не прекращать применение его на основании кажущейся рефрактерности к этому препарату.

Выраженная лейкопения (2000-3000 в 1 куб. мм) и тромбоцитопения не являются противопоказанием к назначению 6-меркаптопурина. Лечение 6-меркаптопурином почти неизбежно приводит к лейкопении. Однако, даже снижение количества лейкоцитов до 1500 в 1 куб. мм не должно служить причиной полной отмены препарата, следует лишь уменьшить его суточную дозу. При решении вопроса об уменьшении дозы и отмене 6-меркаптопурина имеет значение не так сам факт снижения количества лейкоцитов, как темпы этого снижения. Резкое падение числа лейкоцитов за короткий промежуток времени заставляет приостановить применение препарата. Главным же критерием является состояние костномозгового кроветворения, для чего необходимы периодические контрольные пункции костного мозга. При явном угнетении кроветворения и снижении количества лейкоцитов ниже 1000 в 1 куб. мм 6-меркаптопурин целесообразнее отменить.

Следует однако помнить, что наступлению терапевтической ремиссии при остром лейкозе часто предшествует фаза временной гипоплазии кроветворения, выражающаяся в некотором опустошении костного мозга и панцитопении. Возникновение этой фазы обусловлено не только токсическим действием 6-меркаптопурина, сколько его цитостатическим эффектом, поэтому лечение полностью прекращать не следует. Отмена 6-меркаптопурина при наступлении гипопластической фазы может оборвать начинающуюся ремиссию и способствовать возникновению рефрактерности к этому препарату.

Курс лечения 6-меркаптопурином продолжается от 4 до 8 недель, иногда до 3-4 месяцев, с целью получения стабильного клинико-гематологического эффекта.

В случаях рефрактерности лейкемического процесса к 6-меркаптопурину идти по пути беспредельного увеличения суточной дозировки (5-6-8 мг на 1 кг веса) нецелесообразно. Желательно заменить 6-меркаптопурин метотрексатом, поскольку между ними не возникает перекрестной резистентности.

Метотрексат (аметоптерин) - антагонист фолиевой кислоты по механизму своего действия также является антиметаболитом, внедряющимся во внутриклеточный биосинтез нуклеиновых кислот. Суточная доза нетотрексата составляет 2,5 5 мг из расчета 0,1-0,2 мг на 1 кг веса ребенка. Препарат выпускается в таблетках по 2,5 мг, применяется внутрь 2-3 раза в день. Для определения индивидуальной переносимости препарата лечение следует начинать с небольших доз (1-1,5 мг в сутки). При отсутствии побочных явлений (тошнота, рвота, диспепсические явления) суточная доза метотрексата постепенно в течение недели доводится до полного объема. Курс лечения продолжается 3-4 недели иногда до 2 месяцев.

При появлении неврологической симптоматики, свидетельствующей о лейкемическом поражении центральной нервной системы (нейроинфильтративные формы острого лейкоза) применяется специальный препарат метотрексата для парентерального введения. Метотрексат вводится интралюмбально в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в неделю.

Учитывая выраженное депрессивное воздействие метотрексата на кроветворение необходимо отменять препарат при снижении количества лейкоцитов ниже 3000 в 1 куб. мм и тромбоцитов ниже 70-80 тысяч в 1 куб. мм.

6-меркаптопурин и в большой степени метотрексат могут также оказывать побочное токсическое действие на слизистую желудочно-кишечного тракта, печень и т.д. Однако практически наиболее часто встречаются осложнения в виде диспепсических явлений, которые быстро исчезают после отмены препарата.

Тяжелые осложнения (усиление кровоточивости, стоматиты, изъязвление слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, желтуха) чаще проявляются тогда, когда уже исчерпано лечебное действие антиметаболитов и развилась резистентность к ним (терминальная фаза заболевания). При хорошем лечебном эффекте побочные явления, как правило, минимальны.

Циклофосфан (циклофосфамид). Из цитостатических препаратов, применяющихся для лечения больных острым лейкозом, заслуживает внимания циклофосфан. Препарат выпускается в таблетках по 50 мг, а также в виде стерильного порошка во флаконах по 100-200 мг для инъекций. Суточная доза циклофосфана 4-6 мг на 1 кг веса ребенка. При парентеральном применении (внутривенно или внутримышечно, суточная доза препарата непосредственно перед инъекцией растворяется в 5-10 мл стерильной воды и вводится 1 раз в сутки. Циклофосфан применяется преимущественно при опухолевых формах острого лейкоза, а также при резистентности к 6-меркаптопурину. По своему лечебному эффекту и побочному действию напоминает 6-меркаптопурин, в связи с чем применяется с теми же предосторожностями.

В последние годы стал применяться препарат винбластин (винкалейкобластин) - алкалоид растительного происхождения, обладающий цитостатическим действием на лейкозные и опухолевые клетки.

Препарат используется при острых лейкозах лимфобластического типа, опухолевых форм острого лейкоза, а также при резистентности к другим антилейкемическим средствам. Разовая доза винбластина 0,025-0,2 мг на 1 кг веса, 1-3 раза в неделю (суммарная доза до 5 мг в неделю). Препарат растворяется в 5 мл стерильного физиологического раствора, вводится только внутривенно, медленно. Курс лечения 4-6 недель. При лечении необходимо строго следить за количеством лейкоцитов, число которых должно быть не ниже 3000-2500 в 1 куб. мм. Одновременно проводится терапия кортикостероидными гормонами и гемотрансфузии (1-2 раза в неделю). При появлении лейкопении, диспепсических явлений, тошноты препарат должен быть отменен.

Необходимо подчеркнуть, что периодическая замена химиотерапевтических средств (6-меркаптопурин-метотрексат-циклофосфан), особенно при появлении признаков рецидива лейкемического процесса, является одним из способов (лекарственная реверсия) отдаления неизбежно возникающей резистентности к препаратам, и таким образом позволяет нередко увеличить длительность жизни ребенка, больного острым лейкозом.

Назначение миелосана, допана, дипина и других цитостатических препаратов алкилирующего действия при острых лейкозах противопоказано.

Лучевая терапия. Осторожное применение небольших доз локальной рентгенотерапии (3-4 сеанса по 25-50 рентгенов) допустимо при резко выраженных опухолевых разрастаниях с симптомами сдавления жизненно-важных органов (инфильтрация клетчатки средостения и т.п.), а также в тех случаях, когда эти разрастания развились на фоне резистентности к стероидным гормонам и антиметаболитам. Лучевую терапию необходимо сочетать с применением кортикостероидов и трансфузий эритроцитной массы.

 

Переливание крови и ее компонентов

 

Гемотрансфузии являются важным звеном в комплексной терапии острых лейкозов. Показанием к переливанию крови и эритроцитарной массы служит тяжесть состояния больного ребенка и степень анемизации (гемоглобин ниже 10-9 г %). При лечении детей, больных острым лейкозом чаще используется капельное переливание совместимой по группе крови и резус-фактору, эритромассы в количестве 50-150 куб. см 1-3 раза в неделю. При отсутствии эритроцитарной массы, которая, как правило, не дает тяжелых посттрансфузионных реакций, можно использовать цельную консервированную кровь. При резко выраженной кровоточности и глубокой тромбоцитопении с гемостатической целью назначают трансфузии свежезаготовленной цельной крови, плазмы, тромбоцитарной массы по 100-200 куб. см 2-3 раза в неделю.

 

Применение антибиотиков и витаминов

 

В борьбе с присоединившейся вторичной инфекцией, септическими осложнениями важнейшую роль играют антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, эритромицин, мономицин, олететрин и др.), которые следует назначать в комбинации с нистатином в возрастной дозировке.

Назначение антибиотиков без явных показаний, с целью профилактики вторичных инфекций на фоне длительного гормонального лечения, не оправдывает себя. Антибиотики снижают и без того пониженные иммунно-биологические свойства организма ребенка, больного лейкозом. Кроме того, комбинация кортикостероидов и антибиотиков у больных лейкозом создает благоприятные условия для развития кандидоза, что, несомненно, может осложнить лечение лейкемического процесса. При возникновении кандидоза необходимо назначение нистатина (до 600000-800000 ЕД в сутки) и местная обработка слизистых оболочек бурой с глицерином или метиленовой синью 3-4 раза в день. Комплексное лечение острых лейкозов включает также применение витаминов A, C, P, B6 в возрастных дозировках. Витамин B6 применяется в виде внутримышечных инъекций 2,5% или 5% раствора по 25-50 мг в сутки в течение 2-3 недель.

 

Тактика лечения больных острым лейкозом

 

Лечение детей, больных острым лейкозом, должно быть строго индивидуализировано.

При решении вопроса о выборе наиболее рациональной тактики комплексного лечения в каждом отдельном случае, следует учитывать индивидуальный вариант острого лейкоза.

Необходимо дифференцировать 4 основных клинико-морфологических варианта острого лейкоза у детей.

1. Лейкопенические формы, характеризующиеся лейкопенией наличием большого количества микрогенераций гемоцитобластов в крови и костном мозгу, слабо или умеренно выраженной гиперплазией периферических лимфоузлов, печени, селезенки. Такие формы острых лейкозов достаточно хорошо поддаются лечению стероидными гормонами, с помощью которых в 80-90% удается добиться ремиссии. В период ремиссии проводится поддерживающее лечение преднизолоном в 1/2-1/3 лечебной суточной дозы. При первых признаках рецидива лейкемического процесса к преднизолону, доза которого вновь увеличивается, присоединяется 6-меркаптопурин, способствующий возникновению второй ремиссии. Такое последовательное применение лечебных средств позволяет наиболее полно использовать терапевтические возможности каждого лечебного агента и сохранить некоторый лекарственный резерв для последующих рецидивов.

2. Лейкемические формы, протекающие с высоким лейкоцитозом, резкой гиперплазией печени, селезенки, лимфоузлов, а также опухолевидные формы острого лейкоза, которые могут протекать без гиперлейкоцитоза, но со значительной опухолевидной гиперплазией лимфоузлов периферических, медиастинальных, с частым вовлечением в процесс зобной железы и клетчатки средостения. Морфологически лейкемические клетки костного мозга и периферической крови носят "лимфоидный" характер. При таких формах острого лейкоза эффективность "чистой" гормональной терапии невелика. Для получения стабильной клинико-гематологической ремиссии необходимо сочетанное применение преднизолона и 6-меркаптопурина. В период ремиссии доза преднизолона постепенно снижается вплоть до полной отмены, а поддерживающее лечение проводится с помощью 6-меркаптопурина в дозе, составляющей 1/2-2/3 лечебной дозы. С целью профилактики резистентности и удлинения ремиссии желательно циклическое чередование препаратов (6-меркаптопурин-метотрексат-циклофосфан) через 2-3 месяца. При рецидиве вновь назначаются кортикостероидные гормоны, суточная доза 6-меркаптопурина повышается до 2,5-3-4 мг на 1 кг веса. В этот период желательна замена 6-меркаптопурина другим антиметаболитом (метотрексат или циклофосфан).

3. Острейшая форма, отличающаяся бурным началом и неуклонно прогрессирующим течением, тяжелыми геморрагическими проявлениями (обильные кровоизлияния, кровоточивость слизистых оболочек, профузные носовые кровотечения),  умеренной гиперплазией печени, селезенки, лимфоузлов. Картина костного мозга и периферической крови характеризуются резкой гиперплазией и анаплазией клеточных элементов, напоминающих иногда по своей морфологии промиелоциты.

Такие формы заболевания требуют экстренной и интенсивной терапии большими дозами преднизолона (2-3 куб. мг на 1 кг веса) с целью купировать геморрагический синдром, поскольку существует угроза кровоизлияния в жизненно-важные органы (мозг, сердечная мышца и др.), которое нередко является непосредственной причиной смерти ребенка. Одновременно проводится лечение 6-меркаптопурином и трансфузиями эритроцитарной массы, свежецитратной крови, плазмы. Лечение этого варианта острого лейкоза, встречающегося у детей довольно редко, представляет значительные трудности, в связи с почти полной рефрактерностью к терапии.

4. Эритромиелоз (синдром ди Гульельмо) наблюдается в детском возрасте также редко. Заболевание характеризуется наличием в периферической крови и костном мозгу большого количества незрелых клеток эритробластического ряда и подострым течением. Гормональная терапия (1-1,5 мг преднизолона на 1 кг веса в сутки) может поддерживать ребенка в удовлетворительном состоянии в течение довольно длительного времени.

При трансформации эритромиелоза в гемоцитобластоз необходимо комбинированное лечение кортикостероидами и антиметаболитами (6-меркаптопурин и метотрексат).

Следует подчеркнуть, что упомянутые выше варианты терапевтической тактики при различных формах острого лейкоза представляет собою лишь схему лечения, которая не может оставаться неизменной при таком динамическом процессе как лейкоз, и нуждается в постоянной коррекции в зависимости от индивидуальной реакции больного на лечение, изменений клинико-гематологических показателей особенностей течения заболевания у данного ребенка и т.п.

 

Лечение детей, больных хроническим миелолейкозом

 

Хронический лейкемический процесс у детей характеризуется промиелоцитарно-миелоцитарной картиной костного  мозга и периферической крови, т.к. является лейкозом миелоидного типа. Хронические лимфолейкозы у детей, в отличие от взрослых, практически не встречаются.

Методы и тактика лечения детей с хроническим лейкозом имеют свои особенности в силу своеобразия течения хронического лейкемического процесса в детском возрасте.

Для лечения детей, страдающих хроническим миелолейкозом в настоящее время используются следующие средства:

1. Цитостатические химиопрепараты: миелосан (милеран), допан.

2. Лучевая терапия.

3. Антиметаболиты (6-меркаптопурин)

4. Трансфузии эритроцитарной массы, крови.

Лучшим современным цитостатическим препаратом для лечения детей с хроническим миелолейкозом является миелосан, который в силу своих положительных качеств (высокая терапевтическая эффективность, направленность действия, незначительная токсичность и простота применения) имеет значительное преимущество перед другими методами лечения (лучевая терапия, допан, новэмбихин и др.).

 

Показания к цитостатической химиотерапии

 

При решении вопроса о начале цитостатической терапии следует придерживаться выжидательной тактики. Детям с компенсированным течением хронического миелолейкоза, особенно в начальной стадии заболеваний при отсутствии явлений интоксикации активная терапия не назначается. Лечение заключается в применении общеукрепляющих средств и трансфузий эритроцитарной массы, основным показанием к которым является анемия (ниже 9-8% гемоглобина). В случаях субкомпенсированного состояния больного не всегда удается ограничиваться одними общеукрепляющими мероприятиями и возникает необходимость назначения химиотерапии.

Безусловными показаниями к лечению миелосаном являются не только количество лейкоцитов (свыше 30-40 тысяч в 1 куб. мм периферической крови), но тяжесть состояния ребенка, общая слабость, периодические подъемы температуры до высоких цифр, явления интоксикации, выраженная гиперплазия печени, селезенки, периферических лимфоузлов, снижение показателей красной крови, значительное омоложение клеточного состава периферической крови и костного мозга, ускорение РОЭ.

Суточная доза миелосана назначается из расчета 0,06-0,1 мг на 1 кг веса, что составляет в среднем 2-4 мг в сутки. Нередко лечение начинается с меньших доз (0,5-1 мг в сутки) при постепенном повышении суточной дозировки с целью подбора минимальной, но эффективной дозы. При выраженной анемии наряду с миелосаном проводятся трансфузии эритроцитарной массы 1-2 раза в неделю. Антибиотики назначаются при явлениях периспленита и присоединений вторичной инфекции. Курс лечения миелосаном продолжается в среднем 3-4 месяца.

По достижении клинико-гематологической ремиссии ребенок выписывается из больницы и переводится на поддерживающее лечение в амбулаторных условиях под наблюдением врача поликлиники. При снижении количества лейкоцитов до 15-20 тыс. лечение миелосаном приостанавливается, а затем в зависимости от колебания числа лейкоцитов проводится поддерживающая терапия по 0,5 мг в день, а иногда 1-2 мг 2-3 раза в неделю. Для поддерживающего лечения дозы миелосана подбираются так, чтобы количество лейкоцитов держалось на уровне 10-12 тысяч в 1 куб. мм. При уменьшении количества лейкоцитов ниже 10 тысяч и нормализации лейкограммы лечение прекращается.

 

Терапевтическая тактика при рецидивах хронического

миелолейкоза

 

Обострения хронического миелолейкоза, выражающееся в ухудшении состояния ребенка, увеличении печени, селезенки, нарастании числа лейкоцитов, анемизации, ухудшении клеточного состава крови вызывают необходимость возобновления цитостатической терапии, причем суточная доза миелосана увеличивается на 1-1,5 мг по сравнению с исходной.

При упорных рецидивах хронического миелолейкоза лечение миелосаном целесообразно сочетать в применении небольших доз преднизолона (10-20 мг в сутки). Кортикостероидные гормоны способствуют более быстрому уменьшению явлений интоксикации и улучшению самочувствия больного ребенка.

У некоторых больных снижение количества лейкоцитов до 5-7 тысяч ограничивает возможности применения миелосана, в то время как общее состояние требует активного антилейкемического лечения.

В таких случаях рекомендуется курс лечения допаном, который назначается по 0,1-0,15 мг на 1 кг веса в сутки 1 раз в 5-7 дней, в течение 4-5 недель.

Наиболее грозным обострением хронического миелолейкоза является так называемый бластный криз, характеризующийся появлением в крови и костном мозгу недифференцированных клеток типа миелобластов и гемоцитобластов 5-10% и выше. Своевременно предпринятое лечение стероидными гормонами и 6-меркаптопурином, в дозе, употребляемых при остром лейкозе, позволяет добиться ремиссии или способствуют восстановлению миелоцитарной картины крови и костного мозга, т.е. восстановлению спокойного течения хронического лейкоза, с последующим переходом на поддерживающую миелосанотерапию. В период бластного криза ребенок подлежит обязательной госпитализации и лечению в стационарных условиях. Применение цитостатических средств (миелосан, допан, лучевая терапия) до ликвидации бластного криза противопоказано.

В период обострения хронического миелолейкоза, протекающего с глубокой панцитопенией в периферической крови при достаточно богатом костном мозге и наличии в нем мегалобластоидных элементов (синдром пернициозоподобной анемии) лечение следует проводить с помощью преднизолона, витамина B12 по 100-150 микрограмм и витамина B6 по 50 мг в сутки в течение 2-3 недель и частых трансфузий эритроцитарной массы.

В комплексе терапевтических мероприятий при хроническом миелолейкозе у детей достаточно важную роль играет и локальная лучевая терапия. Рентгенотерапия может быть применена на область опухолевидных разрастаний, которые иногда имеют место при хроническом миелолейкозе, а также на область резко гиперплазированной селезенки в случае длительного, но малоэффективного лечения миелосаном. Курс лечения состоит из 5-8 сеансов по 25-50 рентгенов в суммарной дозе не более 300-500 рентгенов.

 

Диспансеризация детей, больных лейкозами

 

Современные методы терапии способствуют возникновению ремиссий у 80-90% детей, больных лейкозом, обуславливая, таким образом, продление жизни больного ребенка с сохранением его активной жизнедеятельности.

При правильном использовании современных антилейкемических средств и соблюдении основных принципов лечения, длительность жизни ребенка больного острым лейкозом составляет в среднем 12-15 месяцев, у детей с хроническим миелолейкозом 4-6 лет от начала заболевания.

Лечение детей больных лейкозом должно быть этапным. Этапность наблюдения и лечения детей, больных лейкозом, предусматривается по следующей схеме: участковый педиатр - гематологический кабинет - гематологический стационар и по выписке из стационара - гематологический кабинет и участковый педиатр. При отсутствии гематологического кабинета наблюдение больного лейкозом по выписке из стационара проводит участковый педиатр с обязательной консультацией у гематолога.

Дети с подозрением на лейкоз и с установленным диагнозом лейкоза должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и проведения лечения до наступления стойкой или частичной клинико-гематологической ремиссии.

С целью обеспечения преемственности и правильного этапного лечения при выписке ребенка из больницы в районную поликлинику должно направляться медицинское заключение с указанием формы заболевания, проведенного и рекомендуемого лечения, гематологических данных, отражающих динамику заболевания (гемограммы и миелограммы, полученные при поступлении в стационар и перед выпиской).

Поликлиническое лечение детей, страдающих лейкозом, должно проводиться с применением всего необходимого объема лечебных мероприятий (кортикостероидные гормоны, антиметаболиты, цитостатические препараты, симптоматические средства) под постоянным контролем лечащего врача, заведующего отделением и врача-гематолога.

Выбор тактики поддерживающего лечения в амбулаторных условиях должен быть строго индивидуализирован, с учетом клинико-морфологического варианта лейкемического процесса. В условиях поликлинического наблюдения за больным лейкозом должен осуществляться систематический врачебный контроль. Необходимо проводить исследования периферической крови, мочи, артериального давления вначале не реже 1 раза в неделю, при стабилизации процесса эти показатели могут быть исследованы не чаще 1 раза в 10-15 дней.

При постоянном врачебном контроле, соблюдении всех правил и необходимой предосторожности практически не существует опасности амбулаторного применения всех лекарственных средств, используемых при лечении детей, больных лейкозом в стационаре.

В задачу врача, проводящего амбулаторное лечение ребенка, входит обучение родителей правилам пользования теми или иными лекарственными средствами, разъяснение необходимости непрерывного лечения и опасности самовольного изменения доз препаратов и назначения других лекарств. Врач должен также рекомендовать и контролировать соблюдение рациональной диеты, режима дня, исключающего возможности переутомления ребенка (прогулки, дневной сон и т.д.).

Проведение профилактических прививок детям, больным лейкозом, противопоказано. Школьникам необходимо обеспечить дополнительный выходной день в середине недели.

Помимо диспансеризации детей, больных лейкозом, с уже установленным диагнозом, необходимо предусматривать и наблюдение за детьми с подозрением на лейкоз, тем более, что диагностика предлейкемического и начального периода, лейкоза нередко бывает весьма затруднительной в связи с большим полиморфизмом клинических проявлений при этом заболевании.

Однако существует ряд клинических признаков, встречающихся при лейкозе с достаточным постоянством и являющихся довольно специфичными, которые помогают своевременно заподозрить заболевание. К ним относятся: увеличение периферических лимфоузлов, печени, селезенки, боли в костях и составах, геморрагические явления, гиперпластический гингивит.

Особо важное значение имеют изменения в периферической крови. В начальном периоде лейкоза количество гемоглобина и эритроцитов может оставаться на нормальном уровне, в связи с чем диагностическое значение этих показателей невелико.

Главными дифференциально-диагностическими критериями являются показатели белой крови: ребенок с лейкопенией или лейкоцитозом, происхождение которых остается неясным, несомненно, подлежит наблюдению. Появление даже небольшого количества молодых и недифференцированных клеток в периферической крови, при любом количестве лейкоцитов, требует подробного исследования состояния ребенка с целью дифференциации лейкемоидной реакции от лейкемического процесса.

Особое внимание должно уделяться относительному и абсолютному лимфоцитозу. Отсутствие типичных гемоцитобластов и миелобластов среди большого количества лимфоцитов при выраженном лейкоцитозе (20-50 тысяч в 1 куб. мм) практически исключает предположение о лейкозе и позволяет думать о лейкемоидной реакции лимфотического типа.

Гораздо большую трудность для диагностики представляет наличие лимфоцитоза при лейкопении. В таких случаях необходимо особое внимание и тщательное исследование, поскольку существуют микрогенерации гемоцитобластов и миелобластов, напоминающие по своей морфологии обычные лимфоциты.

Эозинофильно-базофильная ассоциация со сдвигом лейкограммы влево является довольно характерным признаком даже в начальном периоде хронического миелолейкоза у детей.

Перечисленные ранние клинико-гематологические симптомы, конечно, не могут служить достаточным основанием для окончательного диагноза, но должны вызывать предположение о возможности лейкемического процесса у ребенка.

Дети, у которых отмечены какие-либо изменения, вызывающие предположение о лейкозе, должны передаваться участковым педиатром под наблюдение врача-гематолога, для окончательного уточнения диагноза и решения вопроса о рациональной терапии.

Диспансеризация детей с подозрением на лейкоз и больных лейкозом будет способствовать ранней диагностике, своевременности и этапности лечения, что позволит максимально увеличить длительность жизни детей.

Необходимо остановиться на вопросах деонтологии (врачебной этики), которые неизбежно возникают при общении врача с безнадежно больными детьми и их родственниками. Благодаря широкой информации, существующей в наше время, большинство людей осведомлено о существовании тяжелых, неизлечимых пока заболеваний кроветворной системы. Поэтому даже малейшее подозрение на заболевание системы крови у ребенка, иногда неосторожно высказанное врачом, еще не подтвержденное предположение, вызывает у родителей чувство отчаяния и страха. Необходимо щадить психику родителей, душевное состояние которых легко передается ребенку. Врач должен сообщить родителям о диагнозе лейкоза у ребенка лишь тогда, когда последний точно установлен.

Однако от врача требуется максимум такта и чуткости, чтобы, сказав правду, не лишить родителей надежд на лучшее, следует объяснить им необходимость лечения ребенка, больного лейкозом, с целью получить ремиссию, и таким образом выиграть время, в надежде на появление радикальных методов лечения. Говорить родителям о возможных сроках жизни ребенка не рекомендуется.

Забота об эмоциональном состоянии больного ребенка входит в круг лечебных мероприятий. Ребенок, больной лейкозом, не должен догадываться о характере заболевания. В детских садах, в школе дети, больные лейкозом, должны быть окружены особым вниманием и заботой воспитателей, учителей, сверстников. Однако, широкая известность о характере заболевания у того или иного ребенка нежелательна, поскольку это создает нездоровую атмосферу вокруг ребенка и мешает ему чувствовать себя полноценным участником окружающей жизни.

Вопросы охранительного режима являются одним из важнейших звеньев в организации амбулаторного лечения и диспансеризации детей, больных лейкозом.