|
Дата |
Число |
в том числе |
из общего
числа |
профи- |
Число |
из общего числа
посещений на дому |
Число
посещений |
|||||||||||||
|
по поводу
заболеваний |
из числа |
|||||||||||||||||||
|
ОМС |
бюд- |
плат- |
ДМС |
|||||||||||||||||
|
все- |
в т.ч. в возрасте
|
|||||||||||||||||||
|
все- |
из них |
0-17 |
60 лет |
всего |
в т.ч. числе |
|||||||||||||||
|
0-17 |
из них |
60 лет |
0-17 |
В |
||||||||||||||||
|
0-17 |
60 лет |
|||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оборотная сторона ф. N 039/у-02
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ________________
Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 007/у-02
____________________________ Утверждена приказом
наименование учреждения Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
ЛИСТОК
ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО
ФОНДА
СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО
СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
(подчеркнуть)
_________________________________________________
наименование отделения, профиля коек
|
|
Код |
Факти- |
В том |
Движение больных
за истекшие сутки |
На начало
текущего дня |
||||||||||||||||
|
Состо- |
Поступило больных
<*> |
переведено |
Выписано
<*> |
умер- |
сос- |
сос- |
свободных |
||||||||||||||
|
все- |
в т.ч. |
муж- |
жен- |
||||||||||||||||||
|
все- |
в |
из них (из гр. 6) |
|||||||||||||||||||
|
пере- |
в |
в |
|||||||||||||||||||
|
сель- |
0-17 |
60 лет |
из |
в |
|||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Формат А4 Подпись медицинской сестры ___________
--------------------------------
<*> При поступлении больного из
круглосуточного стационара в дневной и наоборот
считать больного как выписанного и вновь поступившего.
оборотная сторона ф. N 007/у-вр
|
Фамилия, и.,
о |
Фамилия, и.,
о. |
Фамилия, и.,
о. |
Фамилия, и.,
о. |
Фамилия, и.,
о. |
Фамилия, и.,
о. |
|
|
в другие |
в другие |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Учитываются при подсчете койко - дней.
Листок учета больных и коечного фонда
стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в
соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления
здравоохранением.
По отделениям,
имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля
(например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического
отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в
листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в
целом по отделению (включая сведения по койкам узких специальностей), в
последующие строки сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к
койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения,
показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю
выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого
отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены
приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные
дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение
этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с
урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в
составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных
показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не
суммируются со сведениями об урологических больных, лежащих в отделении,
имевшем урологические койки.
Для получения суммарных данных по
больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете
статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по
больнице в целом.
В гр. 3 листа показываются фактически
развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи
с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются
приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с
переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в гр. 3
выделяются в гр. 4 койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими
причинами.
В графах 5-17 даются сведения о движении
больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего
дня (о числе состоявших и поступивших больных, в т.ч. из дневных стационаров переведенных из отделения в отделение,
выписанных в т.ч. в дневные стационары и умерших) в гр. 18 и 19 - о числе
больных, состоящих в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных,
показанное в гр. 18 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего
дня.
Необходимо
ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. число
больных, показанное на начало текущего дня (гр. 18) было равно сумме чисел
больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и
переведенных (гр. 11) за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр.
12), выписанных (гр. 13) и умерших (гр. 17), т.е. числам в гр. 5 + 6 + 11 - 12 - 13 - 17 = гр. 18.
Приложение N 3
к приказу Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 016/у-02
____________________________ Утверждена приказом
наименование учреждения Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ,
ОТДЕЛЕНИЮ ИЛИ ПРОФИЛЮ КОЕК СТАЦИОНАРА
КРУГЛОСУТОЧНОГО
ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ
УЧРЕЖДЕНИИ (нужное
подчеркнуть)
__________________ наименование отделения, профиль коек _________
за 20__ год
|
|
Число коек в |
Сред- |
Сос- |
За отчетный период |
Сос- |
Прове- |
Кроме того |
||||||||||||||
|
Поступило
больных |
Переведено |
Выписано
больных |
умер- |
число |
прове- |
||||||||||||||||
|
Всего |
В т.ч. |
||||||||||||||||||||
|
Все- |
в |
из них |
все- |
в т.ч. |
|||||||||||||||||
|
в |
в |
пе- |
|||||||||||||||||||
|
сель- |
0-17 |
60 |
из |
в |
|||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Февраль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Март |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апрель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Май |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июнь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Июль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Август |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сентябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Октябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноябрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Декабрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись
Приложение N 4
к приказу Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 007дс/у-02
____________________________ Утверждена приказом
наименование учреждения Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
ЛИСТОК <*>
ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО
ФОНДА
ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ
УЧРЕЖДЕНИИ, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ
___________________________________________________
наименование отделения, профиля мест
|
|
Код |
Число |
Сред- |
Движение больных
за истекшие сутки |
на начало |
Сос- |
Про- |
в т.ч. |
||||||||||
|
сос- |
Поступило
больных |
выписано |
умер- |
|||||||||||||||
|
Все- |
в |
из них |
состоит |
|||||||||||||||
|
все- |
в т.ч. |
|||||||||||||||||
|
сель- |
0-17 |
60 |
все- |
в т.ч. |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата _________ Подпись медицинской сестры _______________
--------------------------------
<*> При необходимости сводных
сведений воспользоваться этой же формой, в сводной форме указать месяц, срок.
При использовании формы для дневного учета - в графе 1 перечислить профили
коек; для сводной ведомости - месяцы года, а в графе 5 - "состояло больных
на начало отчетного периода".
оборотная сторона ф. N 007дс/у-02
|
Фамилия, И.,
О. |
в т.ч. из
круглосуточного |
Фамилия, И.,
О. |
в т.ч. в
круглосуточные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 5
к приказу Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 066/у-02
____________________________ Утверждена приказом
наименование учреждения Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО
ПРЕБЫВАНИЯ,
ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ,
ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ
УЧРЕЖДЕНИИ, СТАЦИОНАРА НА ДОМУ
N медицинской карты ________
1. Код пациента: <*> ____________________________ 2. Ф.И.О.: _________________________
3. Пол: муж. - 1; жен. - 2 4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер _______________________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства ____________________________________________
7. Код территории проживания: ___ Житель: город - 1; село - 2.
8. Страховой полис (серия, номер): ___________________________________________________
Выдан: кем __________________________________________________________ Код терр.: _ _ _
9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2; Платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4; Другое - 5.
10. Социальный статус: дошкольник - 1: организован - 2; неорганизован - 3;
учащийся - 4; работает - 5; не работает - 6; БОМЖ - 7; пенсионер - 8;
военнослужащий - 9; Код _ _ _; Член семьи военнослужащего - 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2; воин - интернационалист
- 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению - 4; в т.ч. в Чернобыле - 5;
инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8; ребенок - инвалид - 9;
инвалид с детства - 10; прочие - 11.
12. Кем направлен __________________ N напр. ___________________ Дата: _ _._ _._ _ _ _
13. Кем доставлен _____________________________ Код _ _ Номер наряда _________________
14. Диагноз направившего учреждения __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
15. Диагноз приемного отделения ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
16. Доставлен в состоянии опьянения: <**> Алкогольного - 1; Наркотического - 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом порядке - 4.
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): в первые 6
часов - 1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.
19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч. ДТП - 3;
с/хоз - 4; прочие - 5;
- непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8,
в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12;
прочие - 13.
20. Дата поступления в приемное отделение: _._._ _ _ _ Время _ _. _ _
21. Название отделения ____________________ Дата поступления __________ Время _______.
Подпись врача приемного отделения ______________________ Код _ _
22. Дата выписки (смерти):_ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _
23. Продолжительность госпитализации (койко - дней): _ _ _
24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2;
в круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4;
24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без перемен - 3;
ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _ закрыт:_ _._ _._ _ _ _
25.1. По уходу за больным Полных лет: _ _ Пол: муж. 1 жен. 2
--------------------------------
<*> Идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.
<**> Определение состояния опьянения осуществляется в
соответствии с порядком, установленным Минздравом России.
26. Движение пациента по отделениям:
|
N |
Код |
Профиль |
Код |
Дата |
Дата |
Код диагноза |
Код |
Код |
Вид |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Проставляется в случае
утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
<**> Заполняется при использовании
в системе оплаты.
<***> При выписке, переводе из
отделения реанимации указать время пребывания в часах.
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец.
аппаратуры):
|
Дата, |
Код |
Код |
Операция |
Осложнение |
Анестезия |
Использ.
спец. |
Вид |
|||||
|
наименование |
код |
наименование |
код |
|||||||||
|
энд. |
лазер |
криог. |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Анестезия: общая - 1, местная -
2.
┌───┐ ┌───┐
28. Обследован: RW 1 └───┘ AIDS 2 └───┘
29. Диагноз стационара (при выписке):
|
Клинический |
Основное |
Код |
Осложнение |
Код |
Сопутствующее |
Код |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патолого- |
|
|
|
|
|
|
30. В случае смерти указать основную причину _________________________________________
________________________________________________________ код по МКБ __________________
31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации - 1; недостаточный
объем клинико - диагностического обследования - 2; неправильная тактика лечения - 3;
несовпадение диагноза - 4.
Подпись лечащего врача _______________________
Подпись заведующего отделением ______________________
Приложение N 6
к приказу Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
Медицинская документация
Форма N 14дс
Утверждена приказом
Минздрава России
от 30.12.2002 г. N 413
|
ОТРАСЛЕВОЕ
СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|
СВЕДЕНИЯ О
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
|
┌─────────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌───────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N 14дс │
│ │ представления │ └───────────────────────┘
├─────────────────────────────────────┼───────────────┤
│Учреждения здравоохранения, имеющие │ │
│дневные стационары всех типов: │ │ Утверждена
│- центральной районной (городской) │5 января │ приказом Минздрава России
│ больнице, рай(гор)здравотделу │ │ от ______ N ____
│ │ │
│центральная районная (городская) │ │ ┌───────────────────────┐
│больница, рай(гор)здравотдел отчет │ │ │ Годовая │
│каждого подведомственного учреждения:│ │ └───────────────────────┘
│- органу управления здравоохранением │в установленные│
│ субъекта Российской Федерации │последним сроки│
│- территориальному фонду ОМС субъекта│ │
│ Российской Федерации │ │
│ │ │
│органы управления здравоохранением │ │
│субъекта Российской Федерации, город │ │
│федерального значения: │ │
│- Минздраву России │в установленные│
│ │последним сроки│
└─────────────────────────────────────┴───────────────┘
|
Наименование
отчитывающейся организации ____________________________________ |
||||||
|
Почтовый адрес
_____________________________________________________________ |
||||||
|
Код |
Код (проставляет
отчитывающаяся организация)
|
|||||
|
отчитывающейся |
вида |
отрасли |
территории |
министерства |
контрольная |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
I. Общие сведения
(1000) Дневной стационар при больничном
учреждении ______ 1, мест ________ 2, число смен _______ 3; дневной стационар при
амбулаторно - поликлиническом учреждении
______ 4, мест _______ 5; число смен ______ 6; стационар на дому _______ 7,
мест _______ 8;
(1001) Дневной стационар при больничном
учреждении для детей (0-17 лет) ______ 1, мест ______ 2, число смен _______ 3;
дневной стационар при амбулаторно - поликлиническом учреждении _______ 4, мест
_______ 5, число смен ______ 6; стационар на дому ______ 7, мест _______ 8.
Раздел I. Использование коечного фонда
(1100)
|
N |
Профиль |
Дневной стационар
при больничном |
Дневной стационар
при амбулаторно - |
Стационар на
дому <***> |
||||||||||||||||
|
число |
число |
пос- |
вы- |
из |
в |
про- |
число |
число |
пос- |
вы- |
из |
в |
про- |
число |
вы- |
в |
в |
про- |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> При утверждении графика работы
дневного стационара в 2 смены, при расчете среднегодовых мест - одно место
считать эквивалентным двум местам.
<**> Сведения заполняются на основе
ф. N 016/у-вр.
<***> Сведения заполняют на основе
ф. N 007/дс-вр (сводный).
(1101) Из числа
выбывших: умерло в дневном стационаре при больничных учреждениях ______ 1, при
амбулаторно - поликлиническом учреждении _____ 2, при дневном стационаре на
дому _______ 3.
(1102) Из числа
выбывших сельские жители: в дневном стационаре при больничных учреждениях
_________ 1, при амбулаторно - поликлиническом учреждении _______ 2, при
дневном стационаре на дому _______ 3.
Раздел II. Состав больных в дневном стационаре,
сроки и исходы лечения
(18 лет и старше)
(2000)
|
|
N |
Код |
Дневной стационар
при |
Дневной стационар
при |
Стационар на
дому |
|||||||||
|
выпи- |
из |
про- |
умер- |
выпи- |
из |
про- |
умер- |
выпи- |
из |
про- |
умер- |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
Всего: |
1 |
A00-T98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекционные и
паразитарные |
2 |
А00-В99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Новообразования |
3 |
С00-D48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни крови
и |
4 |
D50-D89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б-ни эндокринной
системы, |
5 |
Е00-Е90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психические
расстройства и |
6 |
F00-F99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни нервной
системы |
7 |
G00-G99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни глаза и
его |
8 |
Н00-Н59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни уха и
сосцевидного |
9 |
Н60-Н95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни
системы |
10 |
I00-I99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни органов
дыхания |
11 |
J00-J99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни органов
пищеварения |
12 |
К00-К93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни кожи и
подкожной |
13 |
L00-L99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни костно -
мышечной |
14 |
М00-М99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни
мочеполовой системы |
15 |
N00-N99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Беременность,
роды и |
16 |
О00-О99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врожденные
аномалии пороки |
17 |
Q00-Q99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы,
признаки и |
18 |
R00-R99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Травмы,
отравления ...... |
19 |
S00-T98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кроме того
факторы, |
20 |
Z00-Z99 |
|
X |
|
X |
|
|
|
X |
X |
X |
X |
X |
|
Оперировано
больных (из |
21 |
X |
|
|
X |
|
|
|
X |
|
|
|
X |
|
|
Число проведенных
операций |
22 |
X |
|
X |
X |
X |
|
X |
X |
X |
|
X |
X |
X |
2001) Из общего числа выписанных
(гр. 4, 8) - направленные РВК ___________ 1.
(2002) Лица, госпитализированные для
обследования и оказавшиеся здоровыми _______________ 1, из них призывники
___________ 2.
Состав больных в дневном стационаре,
сроки и исходы лечения <*>
(дети 0-17 лет включительно)
(2003)
|
|
N |
Код |
Дневной стационар
при |
Дневной стационар
при |
Стационар на
дому |
|||||||||
|
выпи- |
из |
про- |
умер- |
выпи- |
из |
про- |
умер- |
выпи- |
из |
про- |
умер- |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
Всего: |
1 |
A00-T98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекционные и
паразитарные |
2 |
А00-В99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Новообразования |
3 |
С00-С48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б-ни крови и
кроветворных |
4 |
D50-D89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б-ни эндокринной
системы, |
5 |
Е00-Е90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Психические
расстройства и |
6 |
F00-F99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни нервной
системы |
7 |
G00-G99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни глаза и
его |
8 |
Н00-Н59 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни уха и
сосцевидного |
9 |
Н60-Н95 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни
системы |
10 |
I00-I99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни органов
дыхания |
11 |
J00-J99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни органов
пищеварения |
12 |
К00-К93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б-ни кожи и
подкожной |
13 |
L00-L99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни костно -
мышечной |
14 |
М00-М99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни
мочеполовой системы |
15 |
N00-N99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Беременность,
роды и |
16 |
О00-О99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отдельные
состояния, |
17 |
Р00-Р96 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врожденные
аномалии пороки |
18 |
Q00-Q99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы,
признаки и |
19 |
R00-R99 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Травмы,
отравления ...... |
20 |
S00-T98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кроме того
факторы, |
21 |
Z00-Z99 |
|
X |
|
X |
|
|
|
X |
X |
X |
X |
X |
|
Оперировано
больных (из |
22 |
X |
|
|
X |
|
|
|
X |
|
|
|
X |
|
|
Число проведенных
операций |
23 |
X |
|
X |
X |
X |
|
X |
X |
X |
|
X |
X |
X |
(2004) Из общего числа выписанных
(гр. 4, 8) - направленные РВК ___________ 1.
(2005) Лица, госпитализированные для
обследования и оказавшиеся здоровыми _______________ 1, из них призывники
___________ 2.
Виды оплаты
(4000)
|
Вид |
N |
Число выбывших
больных |
Число дней
лечения, проведенное |
||||
|
при |
при |
на |
при |
при |
на дому |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
ОМС |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
бюджет |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
платное |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
ДМС |
4 |
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации _________________
Должностное лицо,
ответственное за составление формы _____________________
Номер телефона _________________ Дата ___________