"Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Утверждаю

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Российской Федерации

А.И.ВЯЛКОВ

9 октября 2002 г.

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 2002/92

Аннотация

В методических рекомендациях изложены основные принципы антикризисного управления многопрофильным вневедомственным лечебно-профилактическим учреждением с использованием модели непрерывного повышения качества медицинской помощи. В доступной форме продемонстрирована последовательность внедрения индустриальных методов менеджмента качеством через этапы стандартизированного контроля и обеспечения качества, после определения эффективных способов измерения и мониторирования лечебно-диагностического процесса.

Методические рекомендации могут быть полезны руководителям органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений, врачам-экспертам, клиницистам любого профиля, аспирантам, ординаторам и студентам медицинских вузов, слушателям системы последипломного профессионального образования.

Методические рекомендации разработаны в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова МЗ РФ С.Л.Вардосанидзе и Ю.Э.Восканяном под редакцией зав. отделом стандартизации в здравоохранении доктора медицинских наук, профессора П.А.Воробьева.

Апробация и внедрение результатов НИР выполнены в Ставропольской краевой клинической больнице.

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

- Зам. директора НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН доктор медицинских наук, профессор А.Л.Линденбратен;

- Профессор кафедры управления, экономики и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета доктор медицинских наук Е.И.Дубинина.

На протяжении многовековой истории развития как зарубежного, так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в организации медицинской помощи населению.

В нашей стране долгие годы в условиях монопольной государственной системы здравоохранения качество, как и другие важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения специалисты соответствующего профиля.

Радикальные преобразования в здравоохранении России последнего десятилетия, в частности, введение обязательного и добровольного медицинского страхования, повышение стоимости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений обосновали необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и потребовали поиска новых форм и методов организации работы медицинского персонала. Это способствовало формированию в России по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи.

Модель стандартизированного контроля предполагала принцип аудита качества медицинской помощи со стороны представителей страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больницы (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся отраслевых и региональных медико-экономических стандартов (МЭС). Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в некоторых лечебно-профилактических учреждениях трансформировалась в модель обеспечения качества, которая характеризовалась комплексным управлением качеством на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в определенном виде медицинских услуг, а также оценки удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его результатом.

Как показал зарубежный и отечественный опыт внедрение моделей стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем, при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому стилю управления: несовершенство разработанных стандартов, стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из сотрудников и т.д.

Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России, в частности, в Ставропольской краевой клинической больнице разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения качества медицинской помощи. Она была основана на применении индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством в медицине.

Политика модели непрерывного повышения качества медицинской помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских услуг определения качества медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее результата наилучшему из научно-прогнозируемых. Способ организации лечебно-диагностического процесса, направленный на достижение заданного результата, называется управлением или менеджментом качеством медицинской помощи.

Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи является частным случаем модели непрерывного повышения качества и по аналогии с промышленным производством предусматривает управление результатом путем совершенствования технологии лечебно-диагностического процесса.

Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в управление всего персонала, постепенный отказ от массового инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской помощи.

Эффективность индустриальной модели управления связана с минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным увеличением клинической результативности лечения и доступности медицинской помощи для населения.

Являясь наиболее сложной для социального восприятия и требующая соответствующей организационно-методической базы, индустриальная модель управления качеством медицинской помощи может быть внедрена только при наличии определенных условий (критерии готовности), которые приведены ниже.

1. Готовность персонала:

a. большинство сотрудников знает основные модели управления качеством и знакомы с системой оценочных критериев;

b. большая часть персонала готова к самоуправлению:

c. высокий уровень профессиональной подготовки персонала.

2. Готовность администрации:

а. администрация знает, как управлять качеством;

b. управление качеством - основная цель работы администрации;

c. независимость администрации в принятии решений по вопросам качества.

3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса:

a. разработаны стандарты оказания медицинской помощи по основным нозологическим единицам;

b. определены основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса;

c. есть специалисты по качеству в каждом подразделении;

d. высокие исходные клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.

4. Готовность материально-технической базы:

a. оснащенность современным диагностическим оборудованием;

b. наличие автоматизированной системы управления основным потоком медицинской документации;

c. наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских учреждениях.

Технология и последовательность становления индустриальной модели управления в лечебно-профилактическом учреждении следующая.

В каждом случае лидером организации формулируется и излагается на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в области качества, которая после обсуждения в подразделениях становится основным принципом работы для всего персонала.

Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение индустриальной модели управления происходит в несколько этапов: этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества - этап непрерывного повышения качества (или собственно индустриальная модель управления).

Основными задачами стандартизированного контроля являются: разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения пациентов. Для стандартизации объемов медицинских услуг рекомендуется использовать опыт системы диагностических родственных групп, принятой в США и ряде Европейских стран. При этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая специфику работы и неравнозначные экономические и медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем медико-диагностических процедур и стоимости лечения, предусмотренным в стандарте. Система оценки качества медицинской помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать балльную шкалу.

Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления является становление системы обеспечения качества медицинской помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению качеством в каждом подразделении, независимое от внешней экспертизы мониторирование лечебно-диагностического процесса с помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством. Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего стационара (обычно заместителя главного врача по клинико-экспертной работе), а в каждом подразделении - специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению качеством следует особое внимание уделить конструктивному взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на медицинский персонал профессиональной школы управления, для повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества рекомендуется широко использовать традиционные формы организации лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы, общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления качеством должны стать приоритетными. Формирование основных положений политики в области качества лучше всего осуществлять с учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и персонала учреждения методом анонимного независимого анкетирования.

Основным способом управления качеством лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения является мониторирование с помощью индикаторов качества и регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать их эталонные значения для всего стационара и для каждого из подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней экспертизы; определить критические отклонения от эталонных значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению критических отклонений.

В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее объективно отражающие течение лечебно-диагностического процесса и его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в практической сети, в частности в многопрофильном стационаре.

Таблица 1

Индикаторы качества лечебно-диагностического

процесса в многопрофильном стационаре

Средний койко-день (сут.)

Частота длительных госпитализаций (> 30 суток) %

Оборот койки (чел.)

Средний койко-день до операции (сут.)

Средний койко-день после операции (сут.)

Хирургическая активность (%)

Общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в %

Частота внутрибольничной инфекции после операций (%)

Частота незапланированных возвратов в операционную (%)

Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%)

Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%)

Положительный исход лечения (%)

Отрицательный (не смертельный) исход лечения (%)

Госпитальная летальность (%)

Послеоперационная летальность (%)

Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%)

Полная удовлетворенность пациента качеством лечебно-
диагностического процесса (%)

Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%)

Эталонные значения индикаторов качества для всего лечебно-профилактического учреждения устанавливаются с учетом аналогичных показателей ведущих Российских клиник, а также местных возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде всего, рассчитывается среднее количество пролеченных больных с конкретной нозологической формой в течение определенного промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней значений индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

Журналы внутренней экспертизы качества являются основной формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ. Необходимость в журналах внутренней экспертизы связана с отсутствием в общепринятой медицинской отчетности целого ряда индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы качества (табл. 2).

Таблица 2

Структура журнала внутреннего контроля качества

медицинской помощи в подразделении ЛПУ

Индикатор качества	Эталон	Значение (за месяц)	Отклонение от эталона (+/-)	Причина отклонения от эталона в лучшую сторону (достижения)	Причина отклонения от эталона в худшую сторону (дефекты)	Анализ дефектов и достижений

Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ (10-15%). При этом желательно использовать два списка вопросов: обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и замечания по ходу организации лечебно-диагностического процесса. Список дополнительных вопросов касается отдельных технических деталей организации работы лечебно-профилактического учреждения (питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.). Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ мнения пациентов и его смещение при переменах в организации лечебно-диагностического процесса.

Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества является их материальное стимулирование. В условиях крайнего дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно реально возможный путь решения этого вопроса - оказание платных высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям: иметь альтернативную замену с такой же клинической результативностью, содержать элементы высокой технологичности и характеризоваться результатами, которые не уступают общероссийским.

Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.

СОЦИАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ предусматривает определение политики в области качества как основного принципа работы; формирование динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное стимулирование сотрудников; обучение пациента.

Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть изложены основные принципы политики индустриального управления качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае политика в области качества включает следующие направления:

1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.

2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса.

3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством.

4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении качеством лечебно-диагностического процесса.

5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

6. Широкая поддержка руководством достижений в области качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи пациентам.

Каждый из пунктов политики в области качества должен быть подробно освящен руководителем. После выступления лидера на расширенном собрании трудового коллектива программу в области качества необходимо распространить в подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Затем на местах рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.

В последующем коренным образом следует изменить принципы оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.

Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля качества:

1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в рамках своего подразделения.

2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка процессов в целом на основе понимания значимости важнейших индикаторов качества и структуры процессов.

3. Реакция персонала в виде корректирующих действий: определение и устранение истинных причин отклонений самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания рабочей группы для усовершенствования процесса.

4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий: прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа настоящих результатов.

Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до каждого сотрудника учреждения лидером организации, его заместителями и руководителями подразделений.

Таким образом, структура управления качеством в рамках модели непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической) системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать командную структуру. В ее основе лежат командная работа и индивидуальная ответственность за общий результат. При этом команда формируется для решения определенных задач в зависимости от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в рамках уже существующих организационных структур по многофункциональному принципу (команды - на всех уровнях). Для решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру организации команды, когда число управленческого аппарата сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и стратегических задач по управлению качеством немыслимо без создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе взаимодействия между членами команды при этом лежат не только налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в процессе обмена информацией являются знания (описательные и систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и используемые технологии работ.

Следует сразу отметить, что даже после внедрения индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического процесса не удается. С одной стороны, это связано с постоянно существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком большой ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль ключевых этапов лечебно-диагностического процесса со стороны администрации учреждения является необходимым.

Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к активному участию в процессах управления качеством, равно как и развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников желательно осуществлять следующим образом:

1. Дальнейшее систематическое обучение сотрудников вопросам качества и управлению качеством в медицине.

2. Текущее и перспективное профессиональное обучение персонала.

3. Целенаправленная поддержка администрацией ЛПУ новаторства и сотрудничества методами морального и материального стимулирования.

4. Демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов.

Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение необходимо проводить в пределах систематизированной программы с учетом основополагающих принципов педагогики и собственных достижений в области качества. При этом желательно использовать трехэтапную систему обучения: первый этап - главный врач и его заместители; второй этап - руководители подразделений (на месте - в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап - персонал учреждения (на месте - в виде лекций и семинаров). В последнем случае лучше следовать принципу "обучения в малых группах" с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного повышения качества.

Ниже представлены примерные разделы программы по обучению вопросам качества медицинской помощи:

1. Определение понятий "качество", "качество медицинской помощи", "управление качеством и управление качеством медицинской помощи" на современном этапе. История отношений в области качества.

2. Современные теории управления качеством в промышленном производстве. Процессный анализ и методология управления качеством. Международные стандарты качества.

3. Основные модели управления качеством медицинской помощи, их анализ и практическая применимость.

4. Стандартизация и обеспечение качества в современных медицинских учреждениях.

5. Концепция непрерывного повышения качества и всеобщее управление качеством в медицинских учреждениях.

6. Методы проектирования процессов в медицине (мониторирование и контроль с использованием индикаторов качества, структурный анализ и метод критических путей). Практические границы применимости каждого из методов, достоинства и недостатки.

7. Особенности конкретного лечебно-профилактического учреждения (структура, процессы, ресурсы) и возможности для управления качеством лечебно-диагностического процесса.

8. Основы доказательной медицины. Показатели, используемые для оценки качества медицинской помощи, их чувствительность и прогностическая значимость. Методы статистического анализа и прогнозирования.

Профессиональное обучение сотрудников желательно проводить как в текущем варианте (с использованием средств местного бюджета и личных средств специалистов), так и на перспективу. Текущее обучение представляется необходимым для того, чтобы персонал имел возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и мировой науки непосредственно на рабочем месте, а не методом проб и ошибок под руководством местных медицинских "авторитетов". Это значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту осложнений и летальность. Оптимальное время между переподготовками - 2 года.

В поддержке новаторства и сотрудничества в области качества, а также при формировании мотивации следует широко использовать методы морального стимулирования с учетом поведенческих особенностей врачей и сестринского персонала. С этой целью руководителем и его заместителями необходимо детально изучить биографические данные всех сотрудников. В личной беседе с каждым желательно правильно оценить его тип на основе оценки наиболее важных поведенческих особенностей: "руководитель и организатор", "исполнитель", "ученый" и т.д., а также выявить сферы интересов каждого работника. С учетом проведенного анализа следует определить границы моральной поддержки ведущей поведенческой особенности индивида, а в последующем ему создать условия для дальнейшего профессионального, административного или научного роста при достижении определенных успехов в области качества. Фактор морального стимулирования представляется наиболее важным в нынешней ситуации, когда учреждения, работающие в системе Государственного заказа, не имеют возможностей для дополнительной материальной поддержки своих работников.

Демонстрация достижений в области качества является ключевым направлением системы морального стимулирования персонала. Основные достижения, как отдельных сотрудников, так и всего коллектива целесообразно демонстрировать ежемесячно непосредственно лидером организации или его заместителями на общебольничных совещаниях, на собраниях трудового коллектива учреждения, на административных совещаниях краевого и общероссийского масштабов. Победителей в области качества рекомендуется представлять к правительственным наградам.

Оценка потребностей пациентов в характере и качестве медицинских услуг необходима для определения возможных объемов и видов медицинской помощи, которые потребуются в перспективе.

Принимая во внимание неконкретный характер статистических отчетов региональных органов управления здравоохранением, желательно вести собственный ежегодный статистический анализ заболеваемости и осложнений заболеваний по данным МЗ РФ с последующей стандартизацией по возрасту и расчетом потребности в лечении на 100 тыс. населения в год, а также анализ собственных данных о характере патологии поступающих больных и информации, предоставляемой другими ЛПУ региона. Это позволяет удовлетворять не только явные, но и скрытые (будущие) потребности населения в определенном виде медицинских услуг.

Залогом успешного внедрения модели непрерывного повышения качества является ответственность руководителя за проводимые преобразования, его одержимость идеей непрерывного повышения качества и подчинение данной политике деятельности всех структурных подразделений учреждения, обеспечение гарантий качественных медицинских услуг пациентам с учетом их явных и скрытых потребностей, удовлетворение сфер интересов всех заинтересованных в качественных медицинских услугах сторон. Одержимость лидером концепцией непрерывного повышения качества должна демонстрироваться в каждом его действии, в каждом высказывании, в каждом издаваемом им директивном документе. Только в этом случае у сотрудников будет складываться мнение о том, что их деятельность немыслима без постоянного повышения качества медицинской помощи. С этой целью используются не только выступления на общих собраниях трудового коллектива, но и прямые контакты с персоналом каждого из подразделений в форме дискуссионных бесед. Основные решения администрации и основные вопросы рассматриваются исключительно с позиций повышения качества. В структуру текущего и стратегического плана работы учреждения следует включить центральным разделом - "Планирование в области качества". Слово "качество" не должно сходить с уст руководителя, оно должно занимать всю его жизнь, все мысли, все действия. И только тогда персонал может и должен проникнуться данной идеей, поняв, что, подчиняясь ей он делает свою жизнь интересной, полноценной и счастливой. Это неразрывно связано и с постоянным лидером самой организации. Смена руководителя на любом этапе проведения реформ может привести к краху всей модели управления.

Большое внимание следует уделить активному участию самого больного в процессе управления качеством лечебно-диагностического процесса, что предусматривает следующее:

1. Обучение пациента персоналом отделения наиболее важным для него вопросам в лечении и диагностике: это информация о возможных исходах, правилах приема лекарств, подготовке к исследованию или лечебной процедуре, поведении после выписки и т.д.

2. Обеспечение безопасности пациента (мониторирование его важнейших функций, строгое соблюдение технологии обследования и лечения, доверительный контакт с больным для исключения возможности сокрытия новых жалоб).

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ включает идентификацию, проектирование и совершенствование процессов, а также обеспечение их координации и рационального взаимодействия.

Проектирование процессов следует проводить одновременно во всех подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Для лечебных отделений в качестве процесса обозначается лечение конкретной нозологической формы, а для диагностических отделений и параклинических служб - выполнение характерной клинической или диагностической задачи (табл. 3, 4).

Таблица 3

Примеры процессов для стационарных отделений

┌───┬────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Отделение │ Процесс │

│п/п│ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 1│Микрохирургии глаза │1. Лечение глаукомы │

│ │ │2. Лечение катаракты │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 2│Гинекологическое │1. Лечение фибромиомы матки │

│ │ │2. Лечение воспалительных │

│ │ │ заболеваний придатков │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 3│Терапевтическое с │1. Лечение пневмонии │

│ │профпатологическими │2. Лечение бронхиальной астмы │

│ │койками │3. Лечение гипертонической болезни │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 4│Оториноларингологическое│1. Лечение хронического риносинуита│

│ │ │2. Лечение хронического тонзиллита │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 5│Нейрохирургическое │1. Лечение осложненных форм │

│ │ │ остеохондроза позвоночника │

│ │ │2. Лечение аневризмы │

│ │ │ интракраниальных сосудов │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 6│Неврологическое │1. Лечение острого нарушения │

│ │ │ мозгового кровообращения │

│ │ │2. Лечение остеохондроза │

│ │ │ позвоночника │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 7│Гнойной хирургии │1. Лечение распространенного │

│ │ │ перитонита │

│ │ │2. Лечение острого парапроктита │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 8│Сосудистой хирургии │1. Лечение критической ишемии │

│ │ │ нижних конечностей │

│ │ │2. Лечение аневризмы брюшной аорты │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 9│Торакоабдоминальное │1. Лечение эхинококкоза печени │

│ │хирургическое │2. Лечение механической желтухи │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 10│Урологическое │1. Лечение мочекаменной болезни │

│ │с кабинетом │2. Лечение аденомы предстательной │

│ │литотрипсии │ железы │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 11│Ортопедо- │1. Лечение закрытых переломов бедра│

│ │травматологическое │2. Лечение открытых переломов │

│ │ │ костей предплечья │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 12│Гнойной костной │1. Лечение гематогенного │

│ │патологии │ остеомиелита │

│ │ │2. Лечение нейропатической формы │

│ │ │ диабетической стопы │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 13│Гастроэнтерологическое │1. Лечение хронического гепатита и │

│ │ │ цирроза печени │

│ │ │2. Лечение неосложненной язвенной │

│ │ │ болезни 12-ти перстной кишки │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 14│Ревматологическое │1. Лечение митрального порока │

│ │ │ сердца с преобладанием стеноза │

│ │ │2. Лечение системной склеродермии │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 15│Эндокринологическое │1. Лечение сахарного диабета │

│ │ │2. Лечение аутоиммунного тиреоидита│

└───┴────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Таблица 4

Примеры процессов для диагностических отделений и

параклинических служб

┌───┬────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ N │ Подразделения и службы │ Процесс │

│п/п│ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 1│Гравитационной хирургии │1. Гемодиализ │

│ │крови │2. Высокообъемная │

│ │ │ ультрагемофильтрация │

│ │ │3. Электрохимическая детоксикация │

│ │ │ крови │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 2│Лучевой хирургии и │1. Эндоскопическая │

│ │эндоскопии │ папиллосфинктеротомия │

│ │ │2. Ретроградная │

│ │ │ холангиопанкреатикография │

│ │ │3. Фибробронхоскопия с биопсией │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 3│Приемное │1. Госпитализация планового │

│ │многопрофильной больницы│ больного в стационарное │

│ │ │ отделение │

│ │ │2. Госпитализация экстренного │

│ │ │ хирургического больного в │

│ │ │ стационарное отделение │

│ │ │3. Оказание неотложной помощи │

│ │ │ больному с комой неясной │

│ │ │ этиологии и последующей │

│ │ │ госпитализацией его в отделение │

│ │ │ реанимации и интенсивной терапии│

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 4│Экстренной и плановой │1. Организация выезда специалистов │

│ │консультативной помощи │ для оказания помощи больным с │

│ │(санитарная авиация) │ желудочно-кишечным │

│ │ │ кровотечением │

│ │ │2. Организация выезда специалистов │

│ │ │ для оказания помощи больному с │

│ │ │ минно-взрывной травмой │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 5│Функциональной и │1. Ультразвуковое исследование │

│ │ультразвуковой │ органов брюшной полости │

│ │диагностики │2. Исследование функции внешнего │

│ │ │ дыхания │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 6│Клиническая лаборатория │1. Исследование гемостазиограммы │

│ │ │2. Исследование электролитов │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 7│Клинической иммунологии │1. Исследование иммунограммы │

│ │и аллергологии │2. Медикаментозная коррекция │

│ │ │ вторичного иммунодефицита │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 8│Рентгенологическое │1. Рентгеноконтрастное исследование│

│ │ │ кишечника методом пассажа │

│ │ │2. Бронхография │

│ │ │3. Рентгеноконтрастная аорто- │

│ │ │ ренография │

│ │ │4. Магнитно-резонансная │

│ │ │ томография головного мозга │

│ │ │5. Магнитно-резонансная │

│ │ │ ангиография сосудов нижних │

│ │ │ конечностей │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 9│Патологоанатомическое │1. Аутопсия умершего оперированного│

│ │ │ больного │

│ │ │2. Аутопсия умершего │

│ │ │ неоперированного больного │

│ │ │3. Гистологическое исследование │

├───┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ 10│Физиотерапевтическое │1. Щелочные ингаляции │

│ │ │2. Диадинамотерапия на поясницу │

└───┴────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Обозначение процессов проводится созданными рабочими группами, возглавляемыми заместителем главного врача по медицинской части (для отделений терапевтического профиля, диагностических отделений и параклинических служб) и заместителем главного врача по хирургии (для отделений хирургического профиля). Рабочие группы (команды) должны включать в себя заведующих отделениями, сотрудников планово - финансового отдела, а также руководителей клинических кафедр (при их наличии). Генеральное руководство осуществляется главным врачом и его заместителями.

Для всех процессов в подразделениях ЛПУ определяются контрольные пределы допустимых значений клинической результативности и стоимости (временные эталонные значения индикаторов качества к каждому из процессов), к которым адаптируется вся последовательность процесса. Примеры допустимых значений контрольных пределов клинической результативности и стоимости в стационарных отделениях представлены в табл. 5.

Таблица 5

Контрольные пределы для процессов в стационарных

отделениях (эффективность лечения)

Показатель	Отделение сосудистой хирургии	Терапевтическое отделение
Процесс	Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении аорто- бедренного сегмента	Лечение очаговой пневмонии
Летальность	7%	0-0,7%
Частота положительных исходов	Спасение конечности не менее, чем у 85% оперированных	У 95% полное излечение (без гнойных осложнений и деструкции)
Частота местных осложнений	15%	0-5%
Частота общих осложнений	12%	0-5%
Длительность лечения	17 суток	8 суток
Стоимость лечения (в руб. на 2000 г.)	7000	2000

Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования в качестве основного метода проектирования процессов в стационарных отделениях рекомендуется использовать построение протоколов каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей.

Построение протокола каждого дня предусматривает структурное, сетевое и календарное планирование потока работ. Разработка протоколов каждого дня в стационарных отделениях осуществляется рабочими группами, которые включают в себя руководителей соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр, наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно участвующих в лечебно-диагностическом процессе. При построении протокола каждого дня определяются следующие характеристики:

1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом - нозология, форма, стадия, степень тяжести).

2. Планируемое время стационарного лечения.

3. Необходимый минимум догоспитального обследования.

4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре и мониторирования его функций в процессе лечения.

5. Консультации специалистов.

6. Предоперационная подготовка для оперируемых.

7. Характер операции или манипуляции.

8. Двигательная активность.

9. Медикаментозное лечение.

10. Диета.

11. Критерии выписки (выход из системы) - характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных.

12. Постгоспитальное лечение и реабилитация.

13. Прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта (например, летальность, частота ампутаций конечности, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).

Каждый из вышеперечисленных пунктов должен иметь четкое формализованное описание, не допускающее двусмысленного толкования. Для тяжелых больных с непрогнозируемыми осложнениями, а также для пациентов, находящихся в отделении реанимации, метод построения протоколов каждого дня является мало приемлемым. В этой ситуации следует использовать менеджмент случаев, предусматривающий формализацию лечения с учетом аналогичных ситуаций в мировой практике или практике конкретного ЛПУ, а также в зависимости от результатов мониторирования состояния пациента.

В последующем лучшие протоколы каждого дня должны стать основой для разработки более сложного проекта - клинического пути ведения больного. Его отличием от стандартного календарного графика работ, является наличие промежуточных индикаторов качества для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и место оказания помощи). Выделение подобных промежуточных индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является наиболее сложной задачей при составлении клинического пути, поскольку требует привлечения лучших специалистов в соответствующей области, изучения результатов мета анализов (обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в данном направлении, наличия собственного большого клинического опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в условиях сетевого и календарного планирования работ. В связи с этим протокол каждого дня является промежуточным этапом в переходе к более совершенным формам организации, одной из которых является клинический путь. В приложениях 1-10 приведены примеры клинических путей ведения госпитализированных больных различного профиля.

Для диагностических отделений и параклинических служб метод построения календарного графика является малоприемлемым ввиду известных особенностей их работы. Кроме того, основным потребителем продукции этих подразделений является врач клинического подразделения, проводивший лечение и обследование больного. Поэтому для проектирования процессов в этих подразделениях лучше использовать метод структурного анализа с применением методики функционального моделирования и выделения событий. Данный метод предусматривает графическое построение модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы, формирующие процесс); потока входов (больной, информация - заявка на исследование или манипуляцию, информация в виде данных предыдущего обследования и лечения); потока выходов - ожидаемый материальный эффект для манипуляции или информация для диагностических процедур; информационных потоков для управления процессом (правила и стандарты выполнения процедуры или исследования); потоков механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу: персонал, оборудование, расходные материалы).

Моделируя процесс с помощью представленных выше процессообразующих потоков необходимо отметить следующее.

Во-первых, входы и выходы (границы процесса) должны быть предельно ясными. Это означает, что для каждого процесса следует четко определить, какому больному требуется конкретное исследование или манипуляция и что в результате мы собираемся получить в количественном (конкретное значение показателя или его изменение после манипуляции) или качественном выражении (ангиограмма, клиническая динамика). При этом входом для процесса является не только больной, но и информация, поступающая в виде заявки (где должно быть четко указано, что необходимо представить на выходе) и в виде результатов предыдущих исследований и манипуляций. Последние необходимы для оценки возможности выполнения процедуры (с учетом правил и стандартов, определенных управленческими информационными потоками) и ее коррекции в случае повторного проведения.

Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В противном случае выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может привести к неуправляемому снижению качества конечного результата, на который ориентирован базовый процесс.

В третьих, обязательно должны быть указаны возможные отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты обследования и др.) и реакция на их возникновение (повторное исследование; привлечение дополнительных процессов, отказ от последующего проведения процедуры).

Ниже представлена схема проектирования процессов методом структурной модели рентгеноконтрастного исследования артерий.

1. Входы: больной отделения сосудистой хирургии, заявка на исследование, информация о состоянии пациента: диагноз, примерная локализация поражения, степень тяжести заболевания, сопутствующая патология, данные инструментальных исследований (ЭКГ, дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография), данные лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, коагулограмма, агрегация тромбоцитов, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин крови), осмотр терапевта.

2. Выходы: рентгеноконтрастная артериограмма, описание рентгеноангиохирурга.

3. Возможные отклонения; отсутствие результата (из-за невозможности получения снимка), осложнения вмешательства (ангиоспазм и острая артериальная непроходимость, острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения во время исследования, кровотечение, пульсирующая гематома, тромбоз после исследования).

4. Реакция на отклонение: повтор исследования или выбор другого доступа, прекращение исследования, вызов других процессов (интенсивная терапия при развитии общих осложнений, сосудистая операция при развитии местных осложнений).

5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая медсестра, врач-рентгеноангиохирург, медсестра и рентгенолаборант ангиографического кабинета, ангиографическая установка и расходный материал.

6. Потоки и механизмы выполнения работ (этапы процесса) - рис. 1.

Рис. 1. Потоки работ процесса "Рентгеноконтрастное

исследование артерий"

┌──────────────────────┐

│Определение показаний │

│ и заявка на │

│ исследование │

│ (лечащий врач) │

└─────────┬────────────┘

│

│ ┌───────────────────────┐

│ │ Выборка, транспорт │

│ │ заявки и истории │

└────>│ болезни в ├─────────┐

│ ангиографический │ │

│ кабинет │ │

│ (постовая медсестра) │ │

└───────────────────────┘ │

┌──────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐

│ Оценка результатов: │ │ Осмотр больного и │

│ наблюдение, терапия │ │ определение возможности │

│ и уход за больным │ │ для выполнения │

│ после исследования │ │ требуемого исследования │

│ (лечащий врач, │ └─────────────┬──────────────┘

│ дежурный врач, │ │

│постовые и процедурные│ │

│ медсестры) │ \/

└──────────────────────┘ ┌────────────────────────────┐

/\ │ Подготовка больного к │

│ │ исследованию, доставка │

│ │больного в ангиографический │

┌─────────┴────────────┐ │ кабинет │

│ Доставка больного, │ │ (постовая медсестра) │

│ истории болезни и │ └─────────────┬──────────────┘

│ снимков в отделение │ │

│ (постовая медсестра) │ │

└──────────────────────┘ \/

/\ ┌────────────────────────────┐

│ │ Проведение исследования и │

│ │ получение │

┌─────────┴────────────┐ │ рентгеноконтрастных │

│ Оценка и регистрация │ │ ангиограмм │

│ результатов в │ │ (ангиографический кабинет, │

│ специальном журнале │<───────────┤ больной, врач - │

│ и истории болезни │ │ рентгеноангиохирург, │

│ (врач - │ │ медсестра кабинета, │

│ рентгеноангиохирург) │ │ рентгенолаборант, │

└──────────────────────┘ │ ангиографическая установка │

│ и расходный материал) │

└────────────────────────────┘

7. Контрольные пределы для подпроцессов (время транспортировки, заявки в ангиографический кабинет, время и характер осмотра больного врачом - рентгеноангиохирургом, критерии возможностей выполнения ангиографического исследования, время подготовки больного к исследованию, критерии готовности, время транспортировки больного в ангиографический кабинет, время и соответствие стандарту выполнения ангиографического исследования, время транспортировки больного в отделения, объем терапии и ухода после исследования, критерии оценки состояния пациента после выполнения процедуры и т.д.)

Анализ отклонений от заданной технологии работ следует проводить с учетом следующей классификации дефектов: связанные с поведением пациента, ситуационно-зависимые и системные дефекты. Отклонения, обусловленные системными дефектами, требуют перепроектирования. При выявлении других причин нужно проводить улучшение процесса в соответствии с известным циклом Шухарта - Деминга: планирование -> испытание -> изучение результатов -> внедрение и коррекция изменений.

Для обеспечения целостного функционирования многопрофильного лечебно-профилактического учреждения и получения результатов, близких к максимально возможным, необходимо рациональное и эффективное взаимодействие в сети существующих идентифицированных процессов. С этой целью следует провести следующие мероприятия:

1. Определить иерархическую подчиненность процессов и всех возможных взаимосвязей между ними. При этом главенствующая роль принадлежит протоколам каждого дня, относительно которых концентрируются структурные проекты диагностических подразделений и параклинических служб.

2. Определить последовательность взаимодействия процессов (согласование всех входов и выходов с четким разделением "поставщиков" и "внутренних потребителей" для каждого из подпроцессов).

3. Разработать матричную структуру взаимодействия между подразделениями ЛПУ (из расчета на месяц работы) с учетом количества пролеченных больных, количества операций, потребностей в определенном количестве анализов, консультаций, инструментальных исследований и т.д. В табл. 6 представлен пример матричной карты взаимодействия стационарного отделения сосудистой хирургии с другими подразделениями и параклиническими службами.

Таблица 6

Приложение N 1

ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

┌─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────┐

│ Догоспитальное │ 1-2 сутки │ 3 сутки │ 4-6 сутки │ 7 сутки │ 8 сутки │

│ обследование │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│1. Общие анализы │1. Глюкоза крови, │1. Коррекция анти-│1. Антибиотикоте- │1. Контрольная │1. Выписка│

│крови и мочи │белок и фракции, │биотикотерапии в │рапия │рентгенография │ │

│2. Рентгенография│мочевина, креати- │случае клинической│2. Муколитики │легких. │ │

│легких в 2-х │нин │неэффективности │3. Ингаляции, ды- │2. Общий анализ │ │

│проекциях │2. Посев мокроты │после результатов │хательная гимнас- │крови │ │

│3. ЭКГ │на чувствитель- │посева на чувстви-│тика │3. Конец антибио- │ │

│4. Анализ мокроты│ность │тельность │4. Симптоматичес- │тикотерапии │ │

│ │3. Консультация │2. Муколитики │кая терапия │4. Муколитики при │ │

│ │оториноларинголога│3. Симптоматичес- │5. Контроль АД, │сохранении кашля │ │

│ │4. Эмпирическая │кая терапия │Ps, ЧДД, хрипов в │5. Ингаляции и ды-│ │

│ │антибиотикотерапия│4. Контроль АД, │легких, характера │хательная гимнас- │ │

│ │(цефалоспорины 1 │Ps, ЧДД, хрипов в │и кол-ва мокроты, │тика │ │

│ │поколения, макро- │легких, характера │t тела каждые 12 │6. Контроль АД, │ │

│ │лиды, фторхиноло- │и кол-ва мокроты, │часов │Ps, ЧДД, хрипов в │ │

│ │ны) │t тела каждые 12 │6. Стол 15 │легких, характера │ │

│ │5. Муколитики │часов │7. Режим свободный│и кол-ва мокроты, │ │

│ │(амбробене, му- │5. Стол 15 │ │t тела каждые 12 │ │

│ │калтин, бромгек- │6. Режим свободный│ │часов │ │

│ │син) │7. Общий анализ │ │7. Стол 15 │ │

│ │6. Ингаляции, ды- │крови │ │8. Режим свободный│ │

│ │хательная гимнас- │8. Иммунограмма, │ │ │ │

│ │тика │фибробронхоскопия,│ │ │ │

│ │7. Симптоматичес- │компьютерная то- │ │ │ │

│ │кая терапия (по │мография (по стро-│ │ │ │

│ │показаниям) │гим показаниям в │ │ │ │

│ │8. Контроль АД, │случае неэффектив-│ │ │ │

│ │Ps, ЧДД, хрипов в │ности лечения) │ │ │ │

│ │легких, характера │ │ │ │ │

│ │и кол-ва мокроты, │ │ │ │ │

│ │t тела каждые 12 │ │ │ │ │

│ │часов │ │ │ │ │

│ │9. Стол 15 │ │ │ │ │

│ │10. Режим полупос-│ │ │ │ │

│ │тельный │ │ │ │ │

└─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────┘

Приложение N 2

ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

ПРИМЕЧАНИЕ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ

1. Критерии выписки: отсутствие лихорадки; отсутствие хрипов в легких; отсутствие дыхательной недостаточности; положительная рентгенологическая динамика.

2. Постстационарное лечение и реабилитация: муколитики при сохранении кашля; дыхательная гимнастика; иммунокоррекция (в соответствии с назначениями иммунолога); пероральные антибиотики в течение 5 суток при субфебрильной температуре.

3. Возможные осложнения: гнойные деструктивные осложнения (абсцесс, гнойный плеврит, бронхоэктазы).

4. Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения);

a. 3-е сутки лечения: отсутствие лихорадки, интоксикации, признаков дыхательной недостаточности; уменьшение или исчезновение хрипов в легких.

b. 8-е сутки лечения - см. критерии выписки

Приложение N 3

ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Дни пребывания │

├───────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬──────────┤

│Догоспитальное │ 1 сутки │ 2 сутки │ 3-4 сутки │ 5 сутки │ 6 сутки │

│ обследование │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼──────────┤

│1. ЭКГ │1. Рентгенография │1. Операция: эндо-│1. Режим свободный│1. Удаление тампо-│1. Осмотр │

│2. Общий анализ│придаточных пазух │скопическая конхо-│2. Стол 15 охлаж- │нов │слизистой │

│крови │носа │томия │денный │2. Анемизация сли-│носа. │

│3. Общий анализ│2. Функция внешне-│2. После операции │3. Гемостатики │зистой носа │2. Ринома-│

│мочи │го дыхания │- больной остает- │4. Контроль состо-│3. Контроль отде- │нометрия │

│4. HbsAg │3. Риноманометрия │ся в ЛОР - отделе-│яния тампонов и t │ляемого из полости│3. Выписка│

│ │4. Стол 15 охлаж- │нии │тела (каждые 12 │носа - каждые 4 │ │

│ │денный │3. Контроль состо-│часов) │часа │ │

│ │5. Режим - свобод-│яния тампонов и │ │4. Режим свободный│ │

│ │ный │состояния дыхания │ │5. Стол 15 охлаж- │ │

│ │ │каждые 4 часа │ │денный │ │

│ │ │4. Стол 15 охлаж- │ │6. Гемостатики │ │

│ │ │денный │ │ │ │

│ │ │5. Режим свободный│ │ │ │

│ │ │6. Ненаркотические│ │ │ │

│ │ │анальгетики │ │ │ │

│ │ │7. Гемостатики │ │ │ │

└───────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴──────────┘

Приложение N 4

ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ

1. Критерии выписки: отсутствие носового кровотечение, восстановление нормального носового дыхания.

2. Постстационарное лечение и реабилитация: дыхательная гимнастика.

3. Возможные осложнения: носовое кровотечение.

4. Мониторирование на контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия, осложнений лечения):

с. Ближайший послеоперационный период: отсутствие обильного геморрагического пропитывания тампонов и признаков массивного носового кровотечения.

d. 3-4 сутки после операции - отсутствие носового кровотечения после удаления тампонов.

е. 5 сутки после операции - улучшение носового дыхания по субъективным ощущениям и данным риноманометрии.

Приложение N 5

ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

┌─────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐

│ Догоспитальное │ 1 сутки │ 2 сутки │ 3-4 сутки │ 5-7 сутки │ 8-15-22 │16-23 сутки │

│ обследование │ │ │ │ │ сутки │ │

├─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│1. Общие анализы │1. Билирубин│1. ПЦР на │1. Консуль- │1. Пункцион-│1. Этиотроп-│1. Контроль:│

│крови и мочи │крови │RNA HCV, DNA│тация сосу- │ная биопсия │ная терапия │билирубин, │

│2. ЭКГ │2. АСТ, АЛТ,│HBV (по по- │дистого хи- │печени (по │2. Контроль │АЛТ, ACT, │

│3. УЗИ органов │ГГТ, ЩФ, │казаниям) │рурга (по │показаниям) │через каждые│тимоловая │

│брюшной полости │ЛДГ, амилаза│2. ФГДС │показаниям) │2. Изотопное│5-7 суток: │проба, аль- │

│ │крови и мочи│3. Рентге- │2. Дуплекс- │сканирование│общий анализ│бумин │

│ │3. Тимоловая│нография пи-│ное сканиро-│печени (по │крови, били-│2. Выписка │

│ │проба │щевода и же-│вание сосу- │показаниям) │рубин, АЛТ, │ │

│ │4. Коагуло- │лудка │дов брюшной │3. Компь- │АСТ, ЩФ, ти-│ │

│ │грамма │4. Модифици-│полости (по │ютерная то- │моловая про-│ │

│ │5. Тромбоци-│рующая фар- │показаниям) │мография пе-│ба, альбу- │ │

│ │ты │макотерапия │3. Модифици-│чени и селе-│мин, ПТИ, │ │

│ │6. Общий бе-│5. Уровень │рующая фар- │зенки │общий анализ│ │

│ │лок и белко-│сознания, t │макотерапия │4. Модифици-│крови, тром-│ │

│ │вые фракции │тела, Ps, │4. Уровень │рующая фар- │боциты, мо- │ │

│ │7. Мочевина,│АД, ЧДД, ди-│сознания, t │макотерапия │чевина, кре-│ │

│ │креатинин │урез - каж- │тела, Ps, │5. Уровень │атинин гема-│ │

│ │8. Гемато- │дые 12 часов│АД, ЧДД, ди-│сознания, t │токрит │ │

│ │крит │6. Стол 5 │урез - каж- │тела, Ps, │3. Уровень │ │

│ │9. Глюкоза │7. Режим │дые 12 часов│АД, ЧДД, ди-│сознания t │ │

│ │крови │свободный │5. Стол 5 │урез - каж- │тела, Ps, │ │

│ │10. Сыворо- │ │6. Режим │дые 12 часов│АД, ЧДД, ди-│ │

│ │точное желе-│ │свободный │6. Стол 5 │урез - каж- │ │

│ │зо │ │ │7. Режим │дые 12 часов│ │

│ │11. Маркеры │ │ │свободный │4. Стол 5 │ │

│ │вирусных ге-│ │ │ │5. Режим │ │

│ ├патитов В, │ │ │ │свободный │ │

│ │С, Д │ │ │ │ │ │

│ │12. Иммуног-│ │ │ │ │ │

│ │рамма (по │ │ │ │ │ │

│ │показаниям) │ │ │ │ │ │

│ │13. Модифи- │ │ │ │ │ │

│ │цирующая │ │ │ │ │ │

│ │фармакотера-│ │ │ │ │ │

│ │пия │ │ │ │ │ │

│ │14. Уровень │ │ │ │ │ │

│ │сознания, t │ │ │ │ │ │

│ │тела, Ps, │ │ │ │ │ │

│ │АД, ЧДД, ди-│ │ │ │ │ │

│ │урез - каж- │ │ │ │ │ │

│ │дые 12 ча- │ │ │ │ │ │

│ │сов │ │ │ │ │ │

│ │15. Стол 5 │ │ │ │ │ │

│ │16. Режим │ │ │ │ │ │

│ │свободный │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘