МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
30 января 1986 г.
N 153
О МЕРАХ ПО ВНЕДРЕНИЮ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ МЕТОДА
ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ИНТРАПУЛЬМОНАЛЬНОГО
ИГОЛЬНО-СТРУЙНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
В целях дальнейшего повышения качества
лечения заболеваний легких и внедрения в практику эффективного метода
трансторакального интрапульмонального игольно-струйного введения лекарственных
препаратов, разработанного сотрудниками кафедры внутренних болезней N 3
Воронежского Государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко Минздрава
РСФСР (заведующий кафедрой тов. Провоторов В.М.)
Утверждаю:
1. Инструктивно-методические
указания по применению полуавтоматического комбинированного игольно-струйного
инъектора ИСИ-I для лечения пневмоний и острых абсцессов легких (приложение 1).
2. Задание по обучению методу
трансторакального интрапульмонального игольно-струйного введения лекарственных
препаратов заведующих пульмонологическими или терапевтическими отделениями
лечебно-профилактических учреждений, направляемых из союзных республик, начиная
с 1 апреля 1986 года (приложение 2).
3. Задание по обучению специалистов
научно-исследовательских учебных институтов методу трансторакального
интрапульмонального игольно-струйного введения лекарственных препаратов на базе
17 городской клинической больницы г. Воронежа в феврале-марте 1986 г.
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных
республик:
1.1. Обеспечить внедрение, начиная с 1
июля 1986 года, в практику работы больниц метода трансторакального
итрапульмонального игольно-струйного введения лекарственных средств для лечения пневмоний и острых абсцессов легких при
наличии необходимых условий (подготовленных кадров, инъектора ИСИ-I,
специального помещения и др.)
1.2. Командировать в г. Воронеж
заведующих пульмонологическими или терапевтическими отделениями больниц для
обучения указанному методу в сроки и в количестве согласно приложению 2.
1.3. Предусмотреть в последующие годы
обучение методу введения лекарственных препаратов с помощью инъектора ИСИ-I на базе отделений больниц республики, где этот метод
внедрен.
1.4. Обеспечить до 1 марта 1986 года
представление заявок в В/О "Союзмедтехника"
на инъектор ИСИ-I на 1987 год из расчета два инъектора на одно отделение, где
будет использоваться указанный метод, и в последующем, ежегодно в установленные
сроки.
2. Ректору Воронежского Государственного
медицинского института им. Н.Н.Бурденко Минздрава РСФСР тов. Фаустову А.С.:
2.1. Обеспечить обучение врачей других
территорий страны методу трансторакального интрапульмонального
игольно-струйного введения лекарственных средств, согласно приложениям N 2 и N
3, в клинике кафедры внутренних болезней N 3 (городская клиническая больница N
17).
3. Министру здравоохранения РСФСР тов.
Потапову А.И. в установленном порядке решить вопрос об организации в составе
Центральной научно-исследовательской лаборатории Воронежского Государственного
медицинского института Минздрава РСФСР специальной группы из 4 человек по
проведению научных исследований в области дальнейшей разработки и
совершенствования метода.
4. Заведующей Воронежским областным
отделом здравоохранения тов.Икорской И.П.:
4.1. Обеспечить размещение специалистов,
прибывающих из других территорий страны, для прохождения курса обучения
указанному методу.
4.2. Создать надлежащие
условия для прохождения обучения специалистов на базе Городской клинической
больницы N 17 г. Воронежа, выделив для этих целей специально оборудованные
помещения, в которых обеспечить: соблюдение условий асептики и антисептики,
хранения инъекторов в опечатанных сейфе или железном шкафу с замком, а также
необходимое количество антибиотиков, других препаратов и рентгеновской пленки.
5. Министрам
здравоохранения РСФСР тов. Потапову А.И., Украинской ССР тов. Романенко А.Е.,
Академии медицинских наук СССР (тов. Блохин Н.Н.), Ученому медицинскому совету
Минздрава СССР (тов. Гаврилов О.К.), Главному управлению учебных заведений
Министерства СССР (тов. Лакин К.М.) и Главному управлению
лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР (тов. Москвичев А.М.) обеспечить
в течение 1986-1987 гг. изучение эффективности метода введения
лекарственных препаратов с помощью инъектора ИСИ-I при
лечении не менее чем 100 больных при каждом из следующих заболеваний:
5.1. бронхиальной астме в институтах -
Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии Минздрава СССР
(тов. Путов Н.В.) кафедре госпитальной терапии педиатрического факультета
Воронежского Государственного медицинского института им. Н.Н.Бурденко Минздрава
РСФСР (тов.Провоторов В.М.), 2-й кафедре терапии
Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей Минздрава СССР
(тов. Замотаев И.П.);
5.2. туберкулезе
легких в институтах - Центральном научно-исследовательском институте
туберкулеза Минздрава СССР (тов. Хоменко А.Г.), Московском
научно-исследовательском институте туберкулеза Минздрава РСФСР (тов. Приймак
А.Г.), Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском
институте туберкулеза, пульмонологии и грудной хирургии им. акад. Ф.Г.Яновского
Минздрава Украинской ССР (тов. Иванюта О.М.);
5.3.
злокачественных опухолях легких в институтах - Всесоюзном онкологическом
научном центре АМН СССР (тов. Блохин Н.Н.) Научно-исследовательском институте
онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава СССР (тов. Напалков Н.П.), Московском
научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена Минздрава
РСФСР (тов. Чиссов В.И.).
6. Директорам научно-исследовательских и
учебных институтов, указанных в п.п. 5.1.; 5.2.; 5.3. настоящего приказа:
6.1. Направить специалистов в г. Воронеж
для обучения методу в соответствии с приложением 3;
6.2. Результаты проведенных исследований
по применению метода трансторакального интрапульмонального игольно-струйного
введения лекарственных средств при бронхиальной астме,
туберкулезе легких и онкологических заболеваниях легких представить в Ученый
медицинский совет Министерства здравоохранения СССР к 01.01.1988 года.
7. Ученому медицинскому совету
Министерства здравоохранения СССР (тов. Гаврилов О.К.) совместно с Главным
управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР
(тов. Москвичев А.М.) рассмотреть итоги изучения метода на заседании Президиума
Ученого медицинского совета Минздрава СССР до 1 января 1988 года и доложить
результаты руководству Министерства здравоохранения СССР.
8. Управлению по внедрению новых
лекарственных средств и медицинской техники Министерства здравоохранения СССР
совместно с В/О "Союзмедтехника" направить
заявку в Министерство общего машиностроения СССР на инъекторы ИСИ-I на 1986 год
до 1 февраля 1986 г. в количестве 100 штук.
9. Всесоюзному объединению
"Союзмедтехника" (тов. Русанов В.П.), Главному управлению
лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (тов.Москвичев А.М.) заявку на инъекторы ИСИ-I на 1987 год
проработать с автором метода и Научно-исследовательскими институтами,
принимающими участие в клинической апробации метода, а на последующие годы
представлять в установленном порядке.
10. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР тов.Сафонова А.Г.
Министр
С.П.БУРЕНКОВ
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 30 января 1986 г. N 153
ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКОГО
КОМБИНИРОВАННОГО
ИГОЛЬНО-СТРУЙНОГО ИНЪЕКТОРА ИСИ-I
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ И ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ
Антибиотикотерапия является самостоятельным
и основным методом лечения пневмоний и острых абсцессов легких.
В настоящее время установлено, что
пероральное и парентеральное внутримышечное или внутривенное введение высоких
доз антибиотиков не всегда создает их необходимую концентрацию в ткани легких.
В настоящее время разрабатываются методы введения лекарственных препаратов
непосредственно в легкое.
С этой целью применен игольно-струйный
способ введения антибиотиков в легкое при помощи специального аппарата -
инъектора ИСИ-I. С помощью указанного инъектора
производится прокол иглой мягких тканей грудной стенки в межреберном промежутке
(без введения иглы в легкое) с последующим автоматическим чрезплевральным
введением под давлением 140-160 кгс/кв. см жидкого лекарственного вещества в
легкое на глубину 20-30 мм от плевры. Технические характеристики инъектора
допускают регулировку давления перед соплом в пределах 100-300 кгс/кв. см и
глубины механического прокола в пределах 0-30 мм.
1. МЕТОДИКА
ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕГКОЕ
С ПОМОЩЬЮ ИГОЛЬНО-СТРУЙНОГО
ИНЪЕКТОРА
1.1. Отбор больных
для лечения
Трансторакальные интрапульмональные
игольно-струйные инъекции лекарственных препаратов назначаются больным старше
18 лет с острыми очаговыми сливными пневмониями, крупозными (долевыми)
пневмониями, абсцессами легких, давностью не более 2-2,5 месяцев.
Лечение осуществляется только в
стационарных условиях.
Перед назначением трансторакальных
интрапульмональных игольно-струйных инъекций обязательно нужно установить
локализацию инфильтрации в легком.
Начинать лечение больных с бронхолегочной
патологией с применением трансторакальных интрапульмональных инъекций
лекарственных веществ следует сразу же после
установления диагноза.
1.2.
Противопоказания
Противопоказаниями для трансторакального
интрапульмонального игольно-струйного введения антибиотиков являются:
1) выраженное ожирение, препятствующее
четкому выявлению межреберных промежутков;
2) непереносимость вводимых лекарственных
веществ;
3) нарушения в свертывающей системе
крови;
4) крайне тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с расстройством кровообращения
ПБ-III стадии;
5) расстройства сознания (сопор, кома);
6) эмпиема плевры;
7) пороки развития легких.
1.3. Возможные
осложнения
При трансторакальном интрапульмональном
игольно-струйном введении антибиотиков инъектором ИСИ-I
возможны осложнения, связанные с лекарственной непереносимостью в виде
крапивницы, экссудативной эритемы в местах введения антибиотиков. Иногда
отмечаются небольшие болезненные ощущения в местах инъекций. Возможны
ограниченные подкожные гематомы в местах механического прокола иглой грудной
клетки, для предупреждения которых необходимо после инъекции слегка прижать на
2-3 мин. участок инъекции ватным тампоном, смоченным спиртом. При случайном
попадании инъекции в спайку между висцеральным и париетальным листками плевры
иногда возможно образование ограниченной подкожной эмфиземы вокруг места
инъекции. Подкожная эмфизема самостоятельно рассасывается через 2-3 дня.
1.4. Выбор и
дозировка лекарственных препаратов
Выбор антибиотика для трансторакального
интрапульмонального введения при лечении острых и хронических пневмоний, острых
абсцессов должен предусматривать пролонгированное его действие и широкий спектр
антибактериальной активности. После решения вопросов этиологии пневмонии
проводят корректировку применяемого антибиотика соответственно микробной флоре
и ее чувствительности к антибиотикам.
Периодичность введения в течение суток и
суммарное число инъекций на курс лечения уточняются, исходя из тяжести и
остроты заболевания, с учетом динамики объективных и субъективных показателей.
Возможно, с учетом имеющегося опыта, проведение на курс лечения от 5-10 до 30 и
более трансторакальных интрапульмональных инъекций жидких лекарственных
препаратов (антибиотиков) в очаг поражения.
ПРОВЕРЕННЫЕ ДОЗЫ АНТИБИОТИКОВ
ДЛЯ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ИНТРАПУЛЬМОНАЛЬНОГО
ВВЕДЕНИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ
|
Название
антибиотика
и разовая доза
|
Растворитель
|
Периодичность
введения в
течение суток
|
Продолжи-
тельность
курса
лечения
|
|
1. Гентамицина
сульфат
30-40 мг (1 мл)
|
новокаин
0,5%
|
1-2 раза
|
5-10 дней
|
|
2. Канамицина
сульфат
0,25-0,5 г (1 мл)
|
новокаин
0,5%
|
1-2 раза
|
5-10 дней
|
|
3. Мономицин 0,25
г
(1 мл)
|
новокаин
0,5%
|
1-2 раза
|
5-10 дней
|
|
4.
Стрептомицина
сульфат
0,25-0,5 (1 мл)
|
новокаин
0,5%
|
1-2 раза
|
5-10 дней
|
|
5.
Линкомицина
гидрохлорид
0,25 г (1 мл)
|
новокаин
0,5%
|
1-2 раза
|
5-10 дней
|
|
6.
Тетрациклина
гидрохлорид
0,025-0,05 г (1 мл)
|
новокаин
1%
|
2 раза
|
4-7 дней
|
|
7.
Бензилпенициллина
натриевая соль
300000 ЕД (1 мл)
|
новокаин
0,5%
|
2 раза
|
5-10 дней
|
|
8. Ампициллин
0,25 г
(1 мл)
|
Вода для
инъекций
|
2 раза
|
5-10 дней
|
|
9.
Оксациллина
натриевая соль
0,25 г (1 мл)
|
Вода для
инъекций
|
2 раза
|
5-10 дней
|
|
10.
Цефамезин
0,25-0,5 г (1 мл)
|
Вода для
инъекций
|
1-2 раза
|
5-10 дней
|
|
11. Кефзол
0,25-0,5
(1 мл)
|
Вода для
инъекций
|
1-2 раза
|
5-10 дней
|
1.5. Методика
выполнения игольно-струйных инъекций
Перед выполнением инъекций детали
инъектора необходимо тщательно стерилизовать.
Количество стерилизуемых шприцев и
наконечников определяется, исходя из числа планируемых инъекций. Для лиц,
перенесших вирусный гепатит, необходимо иметь отдельный комплект шприцев, игл, наконечников. Стерилизация пинцета и
насадки (без наконечника) производится один раз в начале смены. Шприц, игла и
наконечник насадки сохраняют стерильность только на одну инъекцию. Снятие
наконечника с насадки перед стерилизацией и его установку после стерилизации
производить пинцетом.
Нельзя опускать иглы в горячую (свыше 49
град.) воду во избежание растрескивания рубинового сопла.
Сборка простерилизованного шприца
производится после охлаждения его деталей до комнатной температуры.
Простерилизованный шприц заполнить
препаратом в объеме 1,1 мл (объем контролируется "по риске" на штоке
шприца). Заполнение может производиться либо при помощи обычного
простерилизованного шприца либо при помощи механизма заправки, включенного в
комплект инъектора.
Повернув шприц вверх иглой, вручную
вытеснить из него остатки воздуха.
Введение лекарственных препаратов с
помощью игольно-струйного инъектора выполняются только врачами, после изучения
ими настоящих указаний, а также технического описания и инструкции по
эксплуатации.
Трансторакальные и интрапульмональные
инъекции следует выполнять только с призматическим наконечником насадки,
гарантирующим четкую фиксацию его в межреберье, исключающим возможность
попадания иглой в ребро и повреждение межреберной артерии.
Глубина механического прокола задается в
пределах 3-8 мм с учетом толщины тканей грудной стенки. При этом следует
учитывать, что прижатый к грудной стенке призматический наконечник продавливает
мягкие ткани примерно до срединной линии ребра.
Внутрилегочные игольно-струйные инъекции
рекомендуется выполнять в положении больного на животе (на топчане или
кушетке), с вытянутыми вперед руками и опущенным плечевым поясом.
Предпочтительными
зонами инъекций следует выбирать в промежутке между паравертебральной и задней
подмышечной линиями по 5, 6, 7 межреберьям, стремясь приблизиться к проекции на
грудную стенку очага легочного поражения.
При выборе зоны инъекции следует исходить
из того, что максимальный терапевтический эффект достигается при введении
препарата непосредственно в очаг поражения легкого. Однако, как показывают
исследования, при невозможности выполнения инъекции в очаг (например, при
глубоком его расположении), эффективность трансторакальных инъекций остается
достаточной и при подплевральном введении антибиотиков за счет интенсивного их
диффундирования в паренхиме легкого.
Внутрилегочные игольно-струйные инъекции
легко переносятся больными и выполняются без анестезии.
Кожу больного в месте предполагаемой
инъекции следует тщательно обработать ватным стерильным тампоном, смоченным
спиртом.
Усилие прижима призматического
наконечника инъектора к коже должно быть достаточным для четкой его фиксации в
межреберье, не вызывая при этом болевых ощущений больного.
Ось инъектора при инъекции должна быть
направлена перпендикулярно к коже больного. Значительные отклонения от этого
направления (более 8-10 град.) могут вызвать увод струи и внутренние
гидравлические повреждения.
Непосредственно перед инъекцией (перед
нажатием на спусковой крючок инъектора) следует предложить больному сделать
вдох средней глубины и задержать дыхание. Выполнение этого условия гарантирует
плотное прилегание плевры к грудной стенке в момент инъекции и обеспечивает
высокое ее качество.
Во избежание травмирования тканей и
причинения боли больному, в момент инъекции не допускать смещения наконечника
относительно кожи или поворотов инъектора; извлечение иглы из тела после
инъекции должно производиться осевым перемещением инъектора, без угловых или поперечных
его смещений.
Сразу после инъекции к месту
механического протокола грудной стенки приложить на 2-3 минуты ватный
стерильный тампон, смоченный спиртом. В течение такого же времени больной
должен находиться в покое.
По окончании инъекции, немедленно после
снятия шприца промыть его дистиллированной водой, для чего трижды наполнить и
опорожнить шприц вручную или с помощью механизма заправки, контролируя при этом
качество струи.
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
А.М.МОСКВИЧЕВ
Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 30 января 1986 г. N 153
ЗАДАНИЕ
НА ОБУЧЕНИЕ МЕТОДУ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО
ИНТРАПУЛЬМОНАЛЬНОГО ИГОЛЬНО-СТРУЙНОГО ВВЕДЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ЗАВЕДУЮЩИХ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИМИ/
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ОТДЕЛЕНИЯМИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ, НАПРАВЛЯЕМЫХ ИЗ СОЮЗНЫХ РЕСПУБЛИК,
НАЧИНАЯ С 01 АПРЕЛЯ 1986 ГОДА
|
Республики
|
1986 г.
|
|
Ап-
рель
|
Май
|
Июнь
|
Сен-
тябрь
|
Ок-
тябрь
|
Но-
ябрь
|
Де-
кабрь
|
Итого
|
|
РСФСР
|
3
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
15
|
|
Украинская
ССР
|
3
|
2
|
1
|
|
|
|
|
6
|
|
Белорусская
ССР
|
|
1
|
2
|
1
|
|
|
|
4
|
|
Узбекская
ССР
|
|
|
|
3
|
|
|
|
3
|
|
Казахская
ССР
|
|
|
|
|
2
|
2
|
|
4
|
|
Грузинская
ССР
|
|
|
|
|
1
|
|
|
1
|
|
Азербайджанская
ССР
|
|
|
|
|
1
|
|
|
1
|
|
Литовская
ССР
|
|
|
|
|
|
|
1
|
1
|
|
Молдавская
ССР
|
|
|
|
|
|
|
1
|
1
|
|
Латвийская
ССР
|
|
1
|
|
|
|
|
|
1
|
|
Киргизская
ССР
|
|
|
1
|
|
|
|
|
1
|
|
Таджикская
ССР
|
|
|
|
|
|
1
|
|
1
|
|
Армянская
ССР
|
|
|
|
|
|
1
|
|
1
|
|
Туркменская
ССР
|
|
|
|
|
|
|
1
|
1
|
|
Эстонская
ССР
|
|
|
|
|
|
|
1
|
1
|
|
Итого:
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6
|
42
|
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
А.М.МОСКВИЧЕВ
Приложение N 3
к приказу Минздрава СССР
от 30 января 1986 г. N 153
ЗАДАНИЕ
ПО ОБУЧЕНИЮ СПЕЦИАЛИСТОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ
И
УЧЕБНЫХ ИНСТИТУТОВ МЕТОДУ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО
ИНТРАПУЛЬМОНАЛЬНОГО ИГОЛЬНО-СТРУЙНОГО ВВЕДЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА БАЗЕ
17-ОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Г. ВОРОНЕЖА
В ФЕВРАЛЕ-МАРТЕ 1986 ГОДА
|
Наименование
учреждения
|
Количество
человек
обучающихся
|
|
февраль
|
март
|
|
1. Всесоюзный
научно-исследовательский институт
пульмонологии Минздрава СССР
|
|
1
|
|
2. Кафедра
госпитальной терапии педиатрического
факультета 2-го Московского медицинского
института им.Н.И.Пирогова Минздрава СССР
|
1
|
|
|
3. II-я кафедра
терапии Центрального ордена Ленина
Института усовершенствования врачей
Минздрава СССР
|
|
1
|
|
4. Центральный
научно-исследовательский институт
туберкулеза Минздрава СССР
|
1
|
|
|
5. Московский
научно-исследовательский институт
туберкулеза Минздрава СССР
|
1
|
|
|
6. Киевский
ордена Трудового Красного Знамени
научно-исследовательский институт туберкулеза,
пульмонологии и грудной хирургии им. акад.
Ф.Г.Яновского Минздрава Украинской ССР
|
|
1
|
|
7. Всесоюзный
онкологический научный центр
АМН СССР
|
1
|
1
|
|
8. Московский
научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А.Герцена
Минздрава РСФСР
|
|
1
|
|
9.
Научно-исследовательский институт онкологии
им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава СССР
|
|
1
|
|
Итого:
|
4
|
6
|
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
А.М.МОСКВИЧЕВ