МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

27 мая 2002 г.

 

N 164

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"

 

В целях обеспечения качества медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" (ОСТ 91500.11.0003-2002) (приложение).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.

 

Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

 

 

 

 

Приложение

к приказу Минздрава России

от 27.05.2002 г. N 164

 

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

 

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (I50.)

 

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

 

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

 

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

 

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).

 

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

 

    В настоящем  стандарте  используются  следующие  обозначения и

сокращения:

    АД   -    Артериальное давление

    АПФ  -    Ангиотензинпревращающий фермент

    В/в  -    Внутривенно

    В/м  -    Внутримышечно

    ИБС  -    Ишемическая болезнь сердца

    ЛЖ   -    Левый желудочек

    МКБ  -    Международная классификация болезней

    ОСТ  -    Отраслевой стандарт

    СН   -    Сердечная недостаточность

    ЧСС  -    Число сердечных сокращений

    ЭКГ  -    Электрокардиография

    DT   -    Время замедления трансмитрального потока крови

    IVRT -    Время    изоволюметрического   расслабления   левого

желудочка

    Va   -    Скорость  трансмитрального потока в предсердную фазу

наполнения левого желудочка (систолу левого предсердия)

    Vd   -    Скорость  антеградной  ранней  диастолической  волны

кровотока в легочных венах

    Ve   -    Скорость  раннего  диастолического наполнения левого

желудочка (трансмитральный поток)

    Vs   -    Скорость антеградной систолической волны кровотока в

легочных венах

 

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" разработан для решения следующих задач:

- Установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с хронической сердечной недостаточностью.

- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта - лечебно - профилактические учреждения общего профиля всех уровней, включая специализированные кардиологические учреждения / отделения.

Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Случаи легочного сердца, острой сердечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности у детей в данном документе не рассматриваются.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации,

Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

A) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

Е) Доказательства, полученные на отдельных больных.

 

V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ

БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"

 

Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова. Система ведения предусматривает взаимодействие Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова со всеми заинтересованными организациями.

 

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

По статистическим данным, СН - единственная патология сердечно - сосудистой системы, распространенность которой в большинстве стран мира постоянно увеличивается. В общей популяции взрослого населения СН выявляется ежегодно у 1-2% населения. В России число больных СН, предположительно, не менее 12-14 млн. человек.

Показатели заболеваемости СН выявляют ее многократное увеличение в каждой последующей возрастной группе: в 25-34-лет - 0,02 на 1000 населения, в 55-64 - 3,0-4,0 на 1000, 75-84 лет - 13,0-14,0 на 1000 населения.

СН - одна из причин самой высокой летальности среди всех сердечно - сосудистых заболеваний. Выживаемость больных с тяжелой СН составляет чуть более 50% в год. 92% умерших от застойной СН составляют пациенты старше 65 лет.

Важной является тенденция к росту числа госпитализаций, обусловленных СН. Она составляет, в среднем, 1,32-2,12 на 1000 населения. В старших возрастных группах число больных, получивших стационарную помощь в связи с СН, составляют около 60% от всех больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно - сосудистой системы, приводящий к:

- неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения;

- хронической гиперактивации нейрогормональных систем (далее СН).

Понятия "сердечная недостаточность" и "хроническая сердечная недостаточность" по существу являются синонимами, поскольку, говоря об острой сердечной недостаточности, принято указывать ее конкретную форму - острый (кардиогенный) отек легких или кардиогенный шок.

 

ЭТИОЛОГИЯ

СН является следствием многих заболеваний сердечно - сосудистой системы.

Основными заболеваниями, вызывающими развитие СН во всей группе больных независимо от возраста, сегодня являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония, выявляемые в 60-65% случаев. У больных, госпитализированных по поводу СН, ишемическую болезнь выявляют в 41% случаев, в том числе у 26% - недавно перенесенный инфаркт миокарда, у 49% случаев - инфаркт миокарда в анамнезе. Артериальная гипертония наиболее часто сочетается с ишемической болезнью сердца, но может быть причиной СН и без нее.

В последние десятилетия отмечен рост удельного веса первичной дилатационной кардиомиопатии как причины СН. Так, по результатам Фремингемского исследования, больные с дилатационной кардиомиопатией составляли 5% от всех больных с СН в 1971 г. и 9% в 1993 г.

Реже, чем ранее, СН является следствием ревматических пороков сердца. Только за период 1987-92 гг. число пациентов с ревматическими пороками сердца среди всех больных с СН уменьшилось с 41,0% до 18,4%. Это связано с действительным снижением в предыдущие годы заболеваемости первичным ревматизмом и его рецидивами, преобладанием нетяжелого течения ревмокардита, и, как следствие, уменьшением случаев формирования клапанных пороков.

    Другие болезни,  по  данным статистики,  играют меньшую роль в

генезе СН. Перечень заболеваний, при которых потенциально возможно

развитие СН:

    Q20-Q28   Врожденные пороки сердца

    I05-I08   Хронические ревматические болезни сердца

    I05       Ревматические болезни митрального клапана

    I05.0     Митральный стеноз

    I05.1     Ревматическая недостаточность митрального клапана

    I05.2     Митральный стеноз с недостаточностью

    I05.8     Другие болезни митрального клапана

    I05.9     Болезнь митрального клапана неуточненная

    I06       Ревматические болезни аортального клапана

    I06.0     Ревматический аортальный стеноз

    I06.1     Ревматическая недостаточность аортального клапана

    I06.2     Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью

    I06.8     Другие ревматические болезни аортального клапана

    I06.9     Ревматическая болезнь аортального клапана

              неуточненная

    I07       Ревматические болезни трехстворчатого клапана

    I07.0     Трикуспидальный стеноз

    I07.1     Трикуспидальная недостаточность

    I07.2     Трикуспидальный стеноз с недостаточностью

    I07.8     Другие болезни трехстворчатого клапана

    I07.9     Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная

    I08       Поражение нескольких клапанов

    I08.0     Сочетанное поражение митрального и аортального

              клапанов

    I08.1     Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого

              клапанов

    I08.2     Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого

              клапанов

    I08.3     Сочетанное поражение митрального, аортального и

              трехстворчатого клапанов

    I08.8     Другие множественные болезни клапанов

    I08.9     Множественное поражение клапанов неуточненное

    I09       Другие ревматические болезни сердца

    I09.0     Ревматический миокардит

    I09.1     Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен

    I09.2     Хронический ревматический перикардит

    I09.8     Другие уточненные ревматические болезни сердца

    I09.9     Ревматические болезни сердца неуточненные

    I10, I11,I13, I15   Болезни, характеризующиеся повышенным

              кровяным давлением

    I10       Эссенциальная (первичная) гипертензия

    I11       Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая

              болезнь с преимущественным поражением сердца)

    I11.0     Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с

              преимущественным поражением сердца с (застойной)

              сердечной недостаточностью

    I13       Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с

              преимущественным поражением сердца и почек

    I13.0     Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с

              преимущественным поражением сердца и почек с

              (застойной) сердечной недостаточностью

    I13.2     Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с

              преимущественным поражением сердца и почек с

              (застойной) сердечной недостаточностью и

              почечной недостаточностью

    I15       Вторичная гипертензия

    I15.0     Реноваскулярная гипертензия

    I15.1     Гипертензия вторичная по отношению к другим

              поражениям почек

    I15.2     Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным

              нарушениям

    I15.8     Другая вторичная гипертензия

    I15.9     Вторичная гипертензия неуточненная

    I25       Хроническая ишемическая болезнь сердца

    I25.0     Атеросклеротическая сердечно - сосудистая болезнь,

              так описанная

    I25.1     Атеросклеротическая болезнь сердца

    I25.2     Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

    I25.3     Аневризма сердца

    I25.5     Ишемическая кардиомиопатия

    I25.6     Бессимптомная ишемия

    I25.8     Другие формы хронической ишемической болезни сердца

    I25.9     Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная

    I31       Другие болезни перикарда

    I31.0     Хронический адгезивный перикардит

    I31.1     Хронический констриктивный перикардит

    I31.2     Гемоперикард, не классифицированный в других

              рубриках

    I31.3     Перикардиальный выпот (невоспалительный)

              хилоперикард

    I32*      Перикардит при болезнях, классифицированных в других

              рубриках

    I32.0*    Перикардит при бактериальных болезнях,

              классифицированных в других рубриках. Перикардит:

              гонококковый, менингококковый, сифилитический,

              туберкулезный

    I32.1*    Перикардит при других инфекционных и паразитарных

              болезнях, классифицированных в других рубриках

    I32.8*    Перикардит при других болезнях, классифицированных в

              других рубриках. Перикардит: ревматоидный (М05.3),

              при системной красной волчанке (М32.1)

    I33       Острый и подострый эндокардит

    I33.0     Острый и подострый инфекционный эндокардит

    I33.9     Острый эндокардит неуточненный

    I34       Неревматические поражения митрального клапана

    I34.0     Митральная недостаточность

    I34.1     Пролапс митрального клапана

    I34.2     Неревматический стеноз митрального клапана

    I34.8     Другие неревматические поражения митрального клапана

    I34.9     Неревматическое поражение митрального клапана

              неуточненное

    I35       Неревматические поражения аортального клапана

    I35.0     Аортальный (клапанный) стеноз

    I35.1     Аортальная (клапанная) недостаточность

    I35.2     Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью

    I35.8     Другие поражения аортального клапана

    I35.9     Поражение аортального клапана неуточненное

    I36       Неревматические поражения трехстворчатого клапана

    I36.0     Неревматический стеноз трехстворчатого клапана

    I36.1     Неревматическая недостаточность трехстворчатого

              клапана

    I36.2     Неревматический стеноз трехстворчатого клапана с

              недостаточностью

    I36.8     Другие неревматические поражения трехстворчатого

              клапана

    I36.9     Неревматическое поражение трехстворчатого клапана

              неуточненное

    I38       Эндокардит, клапан не уточнен

    I39       Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях,

              классифицированных в других рубриках. Включены:

              поражение эндокарда при: кандидозной инфекции,

              гонококковой инфекции, болезни Либмана - Сакса,

              менингококковой инфекции, ревматоидном артрите,

              сифилисе, туберкулезе, брюшном тифе

    I39.0     Поражения митрального клапана при болезнях,

              классифицированных в других рубриках

    I39.1     Поражения аортального клапана при болезнях,

              классифицированных в других рубриках

    I39.2     Поражения трехстворчатого клапана при болезнях,

              классифицированных в других рубриках

    I39.4     Множественные поражения клапанов при болезнях,

              классифицированных в других рубриках

    I39.8     Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях,

              классифицированных в других рубриках

    I42       Кардиомиопатия

    I42.0     Дилатационная кардиомиопатия

    I42.1     Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

              Гипертрофический субаортальный стеноз

    I42.2     Другая гипертрофическая кардиомиопатия

    I42.3     Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь

    I42.5     Другая рестриктивная кардиомиопатия

    I42.6     Алкогольная кардиомиопатия

    I42.7     Кардиомиопатия, обусловленная воздействием

              лекарственных средств и других внешних факторов

    I42.8     Другие кардиомиопатии

    I42.9     Кардиомиопатия неуточненная

    I43       Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в

              других рубриках

    I43.0     Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных

              болезнях, классифицированных в других рубриках

    I43.1     Кардиомиопатия при метаболических нарушениях

    I43.2     Кардиомиопатия при расстройствах питания

    I43.8     Кардиомиопатия при других болезнях,

              классифицированных в других рубриках

    I44       Предсердно - желудочковая (атриовентрикулярная)

              блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса)

    I47       Пароксизмальная тахикардия

    I47.0     Возвратная желудочковая аритмия

    I47.1     Наджелудочковая тахикардия

    I47.2     Желудочковая тахикардия

    I47.9     Пароксизмальная тахикардия неуточненная

    I48       Фибрилляция и трепетания предсердий

    I49       Другие нарушения сердечного ритма

    I51       Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца

    I51.0     Дефект перегородки сердца приобретенный

    I51.1     Разрыв сухожилий хорды, не классифицированный в

              других рубриках

    I51.2     Разрыв сосочковой мышцы, не классифицированный в

              других рубриках

    I51.3     Внутрисердечный тромбоз, не классифицированный в

              других рубриках

    I51.5     Дегенерация миокарда - жировая - старческая

    I51.7     Кардиомегалия

    I51.8     Другие неточно обозначенные болезни сердца

    I51.9     Болезнь сердца неуточненная

    I52       Другие поражения сердца при болезнях,

              классифицированных в других рубриках

    С38.0     Опухоли сердца

    I97.0     Посткардиотомический синдром

    I99       Другие и неуточненные нарушения системы

              кровообращения

Следует учитывать, что во многих случаях не одно, а два или более заболевания могут быть причинами или факторами риска развития СН. Особенно часто встречается сочетание ИБС с артериальной гипертензией и (или) сахарным диабетом. У пожилых больных с ревматическими пороками сердца симптомы и признаки СН могут быть связаны не только с поражением клапанов, но и сопутствующей ИБС.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Современная схема патогенеза СН включает следующие факторы, имеющие основное значение в возникновении и прогрессировании заболевания:

1. Наличие заболевания сердечно - сосудистой системы.

2. Нарушение сократительной способности миокарда.

3. Водно - электролитные изменения с задержкой натрия и воды.

В 80-90% случаев СН выявляется нарушение функции левого желудочка, которое проявляется его систолической и / или диастолической недостаточностью.

Компенсаторные механизмы направлены на поддержание сердечного выброса и уровня АД в условиях нарушенной сократительной способности миокарда. Основными механизмами являются:

- нейрогуморальная активация;

- гипертрофия миокарда;

- дилатация полостей сердца.

Клинические симптомы СН, в том числе водно - электролитные изменения, в значительной мере обусловлены активацией тканевых или локальных нейрогормонов, которая первоначально возникает как компенсаторный механизм, но затем трансформируется в гиперактивацию. Основными факторами являются:

- ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) - ангиотензин II и альдостерон;

- симпатико - адреналовая система - адреналин и норадреналин;

- система натрийуретического фактора.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основными клиническими симптомами СН являются:

- Одышка.

- Сердечные отеки.

- Утомляемость при физической нагрузке.

- Необъяснимая другими причинами спутанность сознания, умственные расстройства, усталость у больных пожилого и старческого возраста.

- Абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота), ассоциированные с асцитом и / или увеличением печени.

Каждый из этих симптомов имеет значение для диагностики СН только при наличии заболевания, приводящего к развитию СН. Отсутствие этого заболевания, скорее всего, свидетельствует о внесердечном генезе симптомов (например, одышка - при болезнях легких, отеки ног - при хронической венозной недостаточности нижних конечностей).

Одышка. Первоначально возникает при физической нагрузке и затем, по мере прогрессирования заболевания, появляется в покое. Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

Ортопноэ (затруднение дыхания в положении лежа) возникает вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку и, как следствие, повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Для больных с ортопноэ типично положение с приподнятой верхней частью туловища. При присоединении правожелудочковой недостаточности выраженность ортопноэ может уменьшаться.

Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма, приступы затрудненного дыхания) возникает, как правило, в ночные часы и сопровождается просыпанием больного.

Сердечные отеки. Локализация их зависит от положения тела. Периферические отеки чаще определяются на нижних конечностях как симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное и вечернее время. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания. Для этой же стадии характерны внутриполостные отеки - гидроторакс, асцит, гидроперикард.

Утомляемость при физической нагрузке - также типичный и инвалидизирующий симптом, обусловленный изменениями скелетной мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).

Кроме того, при СН могут выявляться бледность и цианоз кожных покровов, похолодание конечностей, связанные с сужением периферических сосудов вследствие централизации кровотока, необходимой для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца, почек).

 

КЛАССИФИКАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В отечественной клинической практике традиционно выделяют стадии СН, определяемые по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935):

Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают, гемодинамика не нарушена.

Стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выражены в покое.

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно - сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно - сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Кроме того, для оценки степени выраженности симптомов используется классификация СН по функциональным классам, предложенная в 1964 г. Нью - Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA):

Функциональный класс I - отсутствие ограничений физической активности; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы СН.

Функциональный класс II - легкое ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вызывает симптомы СН.

Функциональный класс III - заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов нормальное, однако физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы СН.

Функциональный класс IV - неспособность переносить физическую нагрузку без симптомов СН, симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Для количественной оценки толерантности больного к физической нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой. Легкой СН соответствует способность больного за 6 мин. пройти расстояние от 426 до 550 м, средней - от 150 до 425 м, тяжелой - до 150 м.

 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Диагностировать СН, согласно рекомендациям рабочей группы по СН Европейского общества кардиологов, следует на основании наличия трех критериев:

1. Симптомы СН (в покое или при физической нагрузке).

2. Объективные признаки дисфункции сердца (в покое).

3. Положительный эффект терапии, направленной на устранение признаков СН (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение).

Критерии 1 и 2 являются обязательными.

При обследовании пациента с подозрением на СН необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Имеется ли у больного СН и, если да, то как давно появились ее симптомы, какова ее причина?

- установить наличие заболевания сердца по данным анамнеза, клинического осмотра и результатами лабораторных и инструментальных методов исследования;

- исключить другие заболевания, которые могут симулировать симптомы СН.

2. Какова форма СН: лево- или / и правожелудочковая? систолическая и / или диастолическая?

3. Какова тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности?

4. Есть ли факторы, вызывающие прогрессирование СН и способствующие ее декомпенсации?

5. Каков ближайший и отдаленный прогноз и возможности его улучшения с помощью медикаментозной терапии или оперативного вмешательства?

 

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Одышка (диспноэ) и утомляемость являются типичными признаками СН, однако они часто могут наблюдаться и при других состояниях (например, респираторное заболевание, ожирение). Если известно о наличии заболевания сердца (например, инфаркта миокарда или порока клапанов), то вероятность того, что имеющиеся у пациента симптомы обусловлены СН, увеличивается. Помогают также указания на стенокардию, гипертензию, ревматическую атаку или перенесенную операцию на сердце. И наоборот, наличие в анамнезе других заболеваний (например, анемии, легочной, почечной или печеночной недостаточности) уменьшает вероятность СН.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР. Основные клинические признаки СН обусловлены кардиомегалией (латеральное смещение верхушечного толчка, III тон сердца), застоем (отеки, набухшие шейные вены, влажные хрипы в легких) и активацией симпатической нервной системы (тахикардия). Значение этих признаков в диагностике СН неодинаково. Наибольшую информативность имеют:

- III тон сердца;

- набухшие шейные вены;

- латерально смещенный верхушечный толчок.

Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость (в %) клинических признаков в диагностике СН (по W.Harlan et al.)

 

 Симптом            Чувствительность Специфичность  Положительная

                                                   прогностическая

                                                      значимость

 

 Одышка                   66              52            23

 Ортопноэ                 21              81             2

 Приступы удушья

 в ночное время           33              76            26

 Отеки в анамнезе         23              80            22

 ЧСС более 100

 в покое                   7              99             6

 

 Влажные хрипы

 в легких                 13              91            27

 Отеки по данным

 физикального

 обследования             10              95            61

 Набухшие шейные

 вены                     10              97             2

 

В связи с тем, что симптомы СН отсутствуют на ранних стадиях заболевания и ни один из них не является достаточно чувствительным и специфичным, для диагностики СН применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. При установлении первичного диагноза СН всем больным с СН должны быть выполнены: определение баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ. Другие методы исследования: исследование общего белка, мочевины и креатинина крови, электролитов плазмы и т.д., - используют в соответствии с конкретной лечебно - диагностической ситуацией.

Электрокардиография. Хотя изменения ЭКГ при СН носят неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно получить важную информацию о возможной этиологии СН. Например, патологический зубец Q указывает на перенесенный инфаркт миокарда, а изменения сегмента ST и зубца Т - на ишемию миокарда. Высокий вольтаж зубцов R в соответствующих отведениях, отражающий гипертрофию левого желудочка, позволяет предположить в качестве причины СН гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию. Напротив, низкий вольтаж зубцов R часто наблюдается при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе. Отклонение электрической оси вправо, высокий зубец Р в правых грудных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка характерны для СН, вызванной дисфункцией правого желудочка.

Нормальная ЭКГ не характерна для заболеваний сердца, сопровождающихся СН, и дает основание сомневаться в правильности диагноза. В то же время наличие у пациента одышки и отклонений на ЭКГ не обязательно свидетельствует о СН и может быть проявлением других, например, бронхолегочных заболеваний. Кроме того, ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма сердца, что важно при выборе терапии.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер, а также признаки венозного застоя в легких, интерстициальный и альвеолярный отек легких. Дилатацию сердца можно распознать либо по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин), либо по увеличению кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции) более 0,5 (или 50%). Однако определение размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку они могут быть нормальными даже у больных с доказанной СН.

Рентгенография сердца может помочь в диагностике кальцификации клапанных структур или перикарда, аневризмы левого желудочка, перикардиального выпота, а выполненная также в косых проекциях, в увеличении левого предсердия при пороках митрального клапана.

Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) является единственным надежным методом диагностики дисфункции сердца, рекомендуемый для широкого использования в клинической практике. Она является обязательной для диагностики ранних стадий СН, когда клинические симптомы отсутствуют.

Во многих случаях одновременное использование эхокардиографии в М-режиме, двухмерной эхокардиографии и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных исследований. Эхокардиография позволяет определить функциональное состояние клапанов, размеры полостей сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость, а также оценить систолическую и диастолическую функции.

Наиболее характерным признаком СН, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатация полости левого желудочка (конечный диастолический размер > 6,0 см). В области перенесенного инфаркта миокарда может быть также обнаружено локальное (регионарное) нарушение сократимости левого желудочка. Нарушения локальной сократимости левого желудочка наиболее характерны для ИБС; обнаружение их помогает в дифференциальной диагностике ИБС от дилатационной кардиомиопатии, при которой имеет место тотальное (диффузное) нарушение сократимости как левого, так и правого желудочка.

С помощью эхокардиографии можно с высокой точностью диагностировать пороки сердца и оценивать их тяжесть. Данный метод выявляет также перикардиальный выпот, аневризму левого желудочка и тромбы в полостях сердца и другие заболевания сердца, являющиеся причиной СН.

В тех случаях, когда из-за плохого "ультразвукового окна" трансторакальное исследование оказывается недостаточно информативным, используется чреспищеводная эхокардиография, которая позволяет более детально оценить структуру и функцию сердца.

Алгоритм эхокардиографии приведен в разделе "Требования протокола ведения больных с СН".

Другие методы исследования имеют ограниченное значение в диагностике СН и используются лишь по определенным показаниям. Так, коронарную ангиографию проводят больным ИБС, чтобы определить возможность реваскулиризации ишемизированного миокарда. Ее результаты могут быть полезными при дифференциальной диагностике дилатационной и ишемической кардиомиопатий. Катетеризацию полостей сердца выполняют для измерения давления в полостях сердца и легочной артерии, проведения электрофизиологического исследования при повторных угрожающих жизни желудочковых аритмиях, взятия биоптата из эндомиокарда для диагностики специфических поражений сердечной мышцы. При левосторонней вентрикулографии можно обнаружить локальную и тотальную гипокинезию и аневризму левого желудочка и оценить функцию левого желудочка по величине его фракции выброса.

Пробы с дозированной физической нагрузкой имеют ограниченное диагностическое значение при подозрении на СН, поскольку одышка или слабость, обычно вынуждающие больного прекращать выполнение физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле, не являются достаточно специфичными признаками СН. Правда, отрицательный результат пробы с дозированной физической нагрузкой у больного, не получающего лечения, полностью исключает наличие СН. С другой стороны, пробы с дозированной физической нагрузкой помогают более объективно оценить функциональные нарушения, тяжесть симптомов, а также эффективность терапии.

Суточное мониторирование ЭКГ проводится у больных с сердцебиением и эпизодами потери сознания, которые могут быть связаны с нарушениями ритма сердца.

Компьютерная томография и магнитно - резонансная томография позволяют получить точную информацию о структуре и функции сердца, а также движении его стенок. Несмотря на высокую диагностическую ценность, эти методы не получили широкого распространения из-за большой стоимости.

Наиболее типичные ошибки диагностического этапа следующие:

- Не полностью проведен сбор анамнеза, физикальное исследование.

- Не определена причина СН.

- Не проведено исходное исследование функции левого желудочка.

- Не проведена оценка сопутствующей ишемии миокарда.

- Не обосновано частое использование ЭКГ, эхокардиографии для оценки прогрессирования СН.

- Не обосновано использование суточного мониторирования ЭКГ по Холтер.

 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Принципы рационального ведения больных с СН подразумевают одновременное решение нескольких задач. Лечение СН должно быть направлено на:

- коррекцию причины, вызвавшей СН;

- уменьшение основных симптомов СН (одышки, утомляемости);

- защиту органов - мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения;

- улучшение "качества жизни";

- улучшение прогноза.

Тактика ведения больных с СН подразумевает раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз. Кроме того, необходимо уделять внимание состояниям, способствующим ухудшению течения СН (например, мерцательной аритмии).

При выборе лекарственного препарата больного с СН следует ответить на вопросы:

1. Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на выбор лекарственных препаратов СН?

2. Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которые могут повлиять на выбор терапии?

3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение СН?

4. Сколько стоит лечение выбранным препаратом с учетом коэффициента "затраты - эффективность" (данные о экономической эффективности некоторых лекарственных препаратов приведены в разделе "Формулярные статьи лекарственных средств")?

В процессе лечения определяют:

1. Соблюдает ли пациент диету и режим физической активности, рекомендуемые при СН?

2. Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?

3. Принимает ли пациент препараты в адекватных ("целевых") дозах?

4. Если да, то каковы побочные эффекты назначенных лекарств?

В случае отказа пациента от назначенного лечения выясняют причину этого.

Диета (пример диеты приведен в разделе "Приложения") больных при СН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости.

Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии СН. Ограничение соли различно при разных стадиях заболевания.

Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с СН. Чаще всего рекомендуют ходьбу, бег трусцой или велотренинг (нагрузка должна быть строго дозированной и подбираться индивидуально). Ограничивают физическую нагрузку только при тяжелой застойной СН.

Медикаментозная терапия ставит целью объемную, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно - функциональных изменений сердца, а также инотропную стимуляцию сердца в случае застойной СН. Для этого применяют следующие лекарственные средства:

Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает:

- Ингибиторы АПФ показаны всем больным с хронической СН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

- Диуретики показаны всем больным при хронической СН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды назначают в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

- Бета-адреноблокаторы применяют дополнительно после назначения ингибиторов АПФ.

- Спиронолактон применяют вместе с ингибиторами АПФ у больных с выраженной хронической СН.

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II используют у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ингибиторам АПФ, при клапанной регургитации и неишемической этиологии хронической СН.

Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с хронической СН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:

- Периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикоиды используют при стойкой артериальной гипотензии.

- Негликозидные инотропные стимуляторы применяют при прогрессировании СН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

Характеристика алгоритмов и особенностей медикаментозного лечения с указанием формулярных статей лекарственных препаратов, диеты, режимов физической активности дана в разделе "Требования протокола ведения больных с СН".

Немедикаментозное лечение СН. Для лечения СН используют изолированную ультрафильтрацию крови которая позволяет уменьшить гипергидратацию, восстановить чувствительность к лекарственным препаратам. Однако убедительных доказательств эффективности данного метода в настоящее время нет.

Хирургическое лечение (трансплантация сердца, кардиомиопластика, применение искусственного левого желудочка) показано при неэффективности медикаментозной терапии, но выполняется редко, главным образом, пациентам молодого и среднего возраста.

Наиболее типичные ошибки лечения:

- Не проведено адекватное обучение пациента и его семьи (родственников) правилам диетического режима и лекарственной терапии.

- Ингибиторы АПФ назначены в неадекватных ("нецелевых") дозах.

- Лечение кратковременно, не достигнут адекватный комплайнс терапии.

- Необосновано назначены антиаритмические препараты.

- Назначены препараты, усиливающие СН (например, при систолической недостаточности - антагонисты кальция, при изолированной диастолической недостаточности - сердечные гликозиды).

- Назначены препараты, ухудшающие прогноз СН (например, милринон).

 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Предупреждение СН, являющееся основной задачей современной кардиологической практики в связи с очень плохим прогнозом заболевания, может быть достигнуто: посредством предупреждения развития сердечных заболеваний, приводящих к СН или посредством предупреждения прогрессирования уже развившегося сердечного заболевания до состояния СН.

Роль курения, уровня холестерина, сидячего образа жизни и других факторов в прогрессировании ИБС хорошо изучена, и эти факторы поддаются коррекции. Гипертензия также увеличивает риск развития ИБС и СН посредством прямого постоянного повреждающего воздействия на миокард. Четко показано, что антигипертензивная терапия снижает риск развития СН. Улучшение социально - экономических условий и антимикробная терапия стрептококковых заболеваний во многих регионах привели к уменьшению частоты ревматического поражения сердца.

Основные направления оценки факторов риска СН и используемые показатели:

1) анкетирование (опросники);

2) психологическое тестирование (уровень тревожности);

3) оценка состояния здоровья в связи с функциональным состоянием и клиническими проявлениями, прогноз осложнений (распределение на группы риска; выделение группы "высокого риска");

4) мониторинг рисков, воздействующих на здоровье (мониторинг и контроль воздействия);

5) оценка эффективности профилактического вмешательства и лечения (способы оздоровления; выполнение врачебных рекомендаций и предписаний, мотивированность, обученность техникам оздоровления и их сравнительные характеристики).

Если сердечное заболевание развилось, целью профилактики становится замедление его прогрессирования до СН. Так, риск развития СН после инфаркта миокарда может быть уменьшен своевременным применением ингибиторов АПФ.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Прогноз СН определяется степенью тяжести заболевания.

Для всех случаев СН, независимо от причины, стадии и функционального класса СН, ежегодная летальность составляет 10%.

Для пациентов с СН функционального класса I при условии проведения терапии ингибиторами АПФ вероятность прогрессирования ее составляет 7,4%, смерти - 5,0%. При отсутствии терапии эти показатели увеличиваются и в случае бессимптомной систолической дисфункции составляют 20,7 и 14,8%, в случае диастолической дисфункции - 10,2 и 6,0%,

Со времени начала застойной СН около 50% пациентов умирает в первые 5 лет, при тяжелой СН примерно 50% - в течение 1 года. К неблагоприятным факторам прогноза относят:

- тяжесть клинических проявлений (высокий функциональный класс СН);

- женский пол;

- фракцию выброса ЛЖ < 35%;

- рестриктивный тип диастолического наполнения левого желудочка;

- высокая концентрация норадреналина в плазме крови, а также повышение ренина, альдостерона, эндотелина-1, предсердного и мозгового натрийуретических пептидов, гипонатриемия;

- другие признаки тяжелого поражения сердца (кардиоторакальный индекс больше 0,55; конечный диастолический размер левого желудочка больше 6,0 см; митральная регургитация; сопутствующая дисфункция правого желудочка и т.д.).

Улучшение прогноза возможно при соблюдении регулярности приема ингибиторов АПФ. бета-блокаторов, альдостерона. В отношении этих групп лекарственных препаратов показана возможность снижения летальности от СН.

 

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Во многих странах мира на лечение СН расходуется до 1-2% всех средств здравоохранения и 8-10% от общего бюджета средств, отпускаемых на лечение сердечно - сосудистых заболеваний. Примерно, 70% от данной суммы расходуется на лечение больных в условиях стационара, госпитализируемых в связи с прогрессированием застойной СН. Низкая выживаемость больных на этом этапе, с одной стороны, и высокие затраты на их стационарное лечение, с другой, - делают необходимым оптимизацию подходов к СН.

Наиболее реальными способами решения данной проблемы являются ранняя диагностика и лечение заболевания, то есть:

- определение структурных и функциональных изменений сердца до появления у больного выраженных клинических проявлений (отеков, застойных изменений и т.д.) на стадии бессимптомной систолической и диастолической дисфункции, соответствующей, как правило, I-II функциональным классам СН;

- своевременная коррекция состояний, имеющих значение в развитии СН.

На практике это означает необходимость у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями:

- исследования структуры, систолической и диастолической функции сердца;

- назначения лекарственных средств, уменьшающих степень структурно - функциональных изменений и положительно влияющих на выживаемость больных с СН.

К последним, прежде всего, относятся ингибиторы АПФ, в отношении которых имеются убедительные доказательства клинической и экономической эффективности, полученные при многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях.

Данные об экономической эффективности отдельных лекарственных многоцентровых препаратов приведены в разделе "Формулярные статьи лекарственных средств".

 

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Оказание медицинской помощи больным с СН проводится врачами - терапевтами, семейными врачами, врачами - кардиологами. Кроме того в лечении больных с СН принимают участие клинический фармаколог, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста - врач - гериатр, а также медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.

Амбулаторно - поликлиническая помощь больным с СН. Амбулаторно - поликлинические учреждения - основное звено оказания медицинской помощи больным с СН. На этом этапе проводится обследование пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями с целью выявления у них ранних признаков СН, осуществляется подбор лекарственной терапии, наблюдение за пациентом на протяжении всего периода заболевания.

Стационарное лечение. Стационарное лечение больных с СН осуществляется в терапевтических и специализированных кардиологических отделениях, а также отделениях иного профиля. Одним из условий оказания квалифицированной помощи данной категории больных является наличие в штате врачей, имеющих подготовку по кардиологии и достаточный опыт работы лечения пациентов с СН. При возможности в отделениях больниц выделяют специализированные койки для больных с СН.

Больные с СН госпитализируются при:

- прогрессирующей СН, невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях;

- возникновении острой коронарной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких);

- присоединении осложнений СН: пневмонии, нарушений ритма, тромбоэмболий и др.;

- симптоматической гипотензии, обморочных состояний.

Лечение в стационарных условиях проводится до уменьшения выраженности клинических признаков СН и / или стабилизации состояния больного.

 

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

 

7.1 Модель пациента

синдром - сердечная недостаточность

стадия: I;

фаза: Стабильная;

осложнение: Без осложнений

Код по МКБ-10: I-50

 

7.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

- Клинические симптомы СН - сердцебиение, одышка, ортопноэ, цианоз и пр. - отсутствуют в покое и при обычной физической нагрузке.

- Нет задержки жидкости (нормальный баланс выпитой и выделенной жидкости).

- Систолическая (снижение фракции выброса ниже 45%) и / или диастолическая дисфункция желудочков - определяются в покое или при физической нагрузке.

- На протяжении длительного времени - месяцы - не появляются клинические симптомы заболевания, нет ограничения физической активности, нет задержки жидкости.

 

7.1.2 Порядок включения пациента в протокол

 

- Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.

- Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

 

7.1.3 Требования к диагностике

амбулаторно - поликлинической

 

 

7.1.15 Возможные исходы и их характеристика

 

Наименование  исхода	Частота развития, %	Критерии и   признаки	Ориентировочное время     достижения   исхода	Преемственность и этапность   оказания     медицинской   помощи
Улучшение       состояния	10	Уменьшение      выраженности    нарушений       систолической и диастолической  функции	4-6 недель	Продолжение     лечения по      указанным       алгоритмам
Стабилизация	75	Отсутствие как  положительной,  так и           отрицательной   динамики в      течении СН	2-3 недели	Продолжение     лечения по      указанным       алгоритмам
Прогрессирование	8	Появление       клинических     симптомов СН.   Прогрессирование систолической и диастолической  дисфункции      левого          желудочка.      Переход в более тяжелую стадию  (функциональный класс) СН	На любом этапе	Оказание        медицинской     помощи по модели пациента,       соответствующей прогрессирующей фазе
Развитие        ятрогенных      осложнений	1	Появление       новых           заболеваний или осложнений,     обусловленных   проводимой      терапией        (например,       аллергической   реакции)	На любом       этапе	Оказание        медицинской     помощи по       протоколу       соответствующего заболевания
Летальный исход	6	Наступление     смерти в        результате      заболевания	На любом       этапе	-

 

 

7.1.16 Стоимостные характеристики протокола

 

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

 

7.2 Модель пациента

синдром - сердечная недостаточность

стадия: II А;

фаза: Прогрессирующая;

осложнение: Без осложнений

Код по МКБ-10: I-50

 

7.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

 

- Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое комфортное, но обычная физическая нагрузка вызывает одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.

- Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.

- На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней или недель - происходит нарастание симптоматики заболевания: одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких; возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.

- Обратимость симптомов СН.

 

7.2.2 Порядок включения пациента в протокол

 

- Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.

- Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.

 

7.2.3 Требования к диагностике в условиях стационара

 

Код	Название	Кратность выполнения
01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	1
01.10.002	Визуальное исследование при патологии     сердца и перикарда	1
01.10.003	Пальпация при патологии сердца и перикарда	1
01.10.004	Перкуссия при патологии сердца и перикарда	1
01.10.005	Аускультация при патологии сердца и       перикарда	1
02.09.001	Измерения частоты дыхания	1
02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1
02.12.001	Исследование пульса	1
02.12.002	Измерение артериального давления на       периферических артериях	1
05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация     электрокардиографических данных	1
06.09.001	Рентгеноскопия легких	1
06.10.001	Рентгеноскопия сердца и перикарда	1
08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет   формулы крови)	1
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в  крови	1
09.28.001	Исследование осадка мочи	1
09.28.003	Определение белка в моче	1
09.28.022	Определение объема мочи	1
09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	1
11.05.001	Взятие крови из пальца	1
12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1
02.01.001	Измерение массы тела	По         потребности
04.10.001	Фонокардиография	По         потребности
04.10.002	Эхокардиография	По         потребности
04.14.001	Ультразвуковое исследование печени	По         потребности
04.28.001	Ультразвуковое исследование почек	По         потребности
05.10.002	Регистрация электрической активности      проводящей системы сердца	По         потребности
05.10.004	Холтеровское мониторирование	По         потребности
06.09.008	Рентгенография легких	По         потребности
06.10.002	Рентгенография сердца в трех проекциях	По         потребности
06.10.003	Рентгенография сердца с контрастированием пищевода	По         потребности
06.10.005	Компьютерная томография органов грудной   полости	По         потребности
06.10.007	Коронарография	По         потребности
06.12.001	Рентгенография аорты	По         потребности
06.12.002	Рентгенография легочной артерии	По         потребности
07.10.001	Сцинтиграфия миокарда	По         потребности
09.05.004	Исследование уровня альфа-липопротеинов   (высокой плотности) в крови	По         потребности
09.05.009	Исследование уровня С-реактивного белка в крови	По         потребности
09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	По         потребности
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По         потребности
09.05.012	Исследование уровня общего глобулина в    крови	По         потребности
09.05.013	Определение альбумин / глобулинового      соотношения в крови	По         потребности
09.05.014	Исследование уровня глобулиновых фракций в крови	По         потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По         потребности
09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в   крови	По         потребности
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в  крови	По         потребности
09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	По         потребности
09.05.024	Исследование уровня общих липидов в крови	По         потребности
09.05.025	Исследование уровня нейтральных жиров и   триглицеридов плазмы крови	По         потребности
09.05.026	Исследование уровня холестерина в крови	По          потребности
09.05.027	Исследование уровня липопротеинов в крови	По         потребности
09.05.028	Исследование уровня бета-липопротеинов    (низкой плотности) в крови	По         потребности
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	По         потребности
09.05.031	Исследование уровня калия в крови	По         потребности
09.05.039	Исследование уровня лактатдегидрогеназы и ее изоферментов в крови	По         потребности
09.05.061	Исследование уровня общего тироксина      сыворотки (Т-4) крови	По         потребности
09.05.071	Исследование уровня гормонов коры         надпочечников в крови	По         потребности
09.05.072	Исследование уровня гормонов мозгового    слоя надпочечников в крови	По         потребности
11.05.001	Взятие крови из пальца	По         потребности
11.10.003	Биопсия миокарда	По         потребности
11.12.009	Взятие крови из периферической вены	По         потребности
12.05.026	Исследование уровня кислорода крови	По         потребности

 

7.2.4 Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:

1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:

- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;

- застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких.

2. Исключают более высокую стадию СН:

- у больного нет застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.).

3. Уточняют причину СН:

- определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;

б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок; перкуссию - границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;

в) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;

г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;

д) измерение пульса, АД.

Наибольшую информативность для диагностики СН при физикальном исследовании имеют:

- III тон сердца;

- латерально смещенный верхушечный толчок.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения оседания эритроцитов может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:

- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов,

- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и / или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

 

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к течению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:

- структуры и функции сердца;

- гемоглобина крови;

- креатинина сыворотки крови;

- общего билирубина сыворотки крови и его фракций;

- общего белка крови и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и / или при наличии мерцательной аритмии).

 

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушения региональной сократимости миокарда.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

 

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

 

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

при выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний);

- суточное мониторирование ЭКГ.

 

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ по Холтер.

 

7.2.5 Требования к лечению в условиях стационара

 

Код	Название	Кратность выполнения
01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	Согласно   алгоритму
01.10.005	Аускультация при патологии сердца и       перикарда	Согласно   алгоритму
02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	Согласно   алгоритму
02.12.001	Исследование пульса	Согласно   алгоритму
02.12.002	Измерение артериального давления на       периферических артериях	Согласно   алгоритму
05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	2
05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация     электрокардиографических данных	2
09.28.022	Определение объема мочи	Согласно   алгоритму
25.10.001	Назначение лекарственной терапии при      заболеваниях сердца и перикарда	Согласно   алгоритму
25.10.002	Назначение диетической терапии при        заболеваниях сердца и перикарда	1
25.10.003	Назначение лечебно - оздоровительного     режима при заболеваниях сердца и перикарда	1
02.01.001	Измерение массы тела	По         потребности
04.10.002	Эхокардиография	По         потребности
05.10.004	Холтеровское мониторирование	По         потребности
06.09.008	Рентгенография легких	По         потребности
06.10.001	Рентгеноскопия сердца и перикарда	По         потребности
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	По         потребности
08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет   формулы крови)	По         потребности
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в  крови	По         потребности
09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	По         потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По         потребности
09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в   крови	По         потребности
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в  крови	По         потребности
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	По         потребности
09.05.031	Исследование уровня калия в крови	По         потребности
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	По         потребности
09.28.001	Исследование осадка мочи	По         потребности
11.05.001	Взятие крови из пальца	По         потребности
11.12.001	Катетеризация подключичной и других       центральных вен	По         потребности
11.12.002	Катетеризация кубитальной и других        периферических вен	По         потребности
11.12.003	Внутривенное введение лекарственных       средств	По         потребности
12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	По         потребности
12.05.026	Исследование уровня кислорода крови	По         потребности
12.10.001	Электрокардиография с физическими         упражнениями	По         потребности
12.10.002	Электрокардиография с применением         медикаментов	По         потребности

 

7.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (границы печени), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментального исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Оценку диуреза проводят ежедневно до стабилизации состояния больного.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.

Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение "питания" миокарда) в конце 1 и 2 недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:

- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;

- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII, V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;

- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков).

 

7.2.7 Требования к лекарственной помощи

 

Наименование группы	Кратность      (продолжительность) лечения
Средства для лечения сердечной              недостаточности                             Ингибиторы АПФ	Согласно алгоритму
Диуретики	Согласно алгоритму
Средства для лечения сердечной              недостаточности                             Сердечные гликозиды	По потребности
Гипотензивные средства                      Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда Антагонисты рецепторов ангиотензина II      Бета-блокаторы	По потребности
Антиангинальные средства                    Вазодилататоры	По потребности
Ненаркотические анальгетики и нестероидные  противовоспалительные средства	По потребности
Противоаритмические средства	По потребности
Гиполипидемические средства	По потребности
Антибактериальные средства	По потребности
Противоанемические средства	По потребности

 

7.2.8 Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

 

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ,

ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ.

До начала терапии:

- отменить препараты калия или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

- за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии: в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч. после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;

- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;

- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).

Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.

Начинать терапию:

- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);

- с небольших доз.

В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):

- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);

- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);

- получающим высокие дозы вазодилататоров;

- лицам старше 70 лет.

2-4 неделя терапии:

- увеличение дозы до целевой (поддерживающей);

- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).

 

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.

В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:

- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;

- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.

До начала терапии проводят:

- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;

- определение диуреза;

- измерение АД.

Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.

Начинают терапию:

- под контролем АД;

- с назначения одного диуретика, принимаемого ежедневно в средних дозах в утренние часы, натощак (усвояемость снижается после приема пищи);

- при необходимости (тяжелое состояние больного) возможно введение диуретика в/в, в/м, применение комбинации диуретиков.

1-я неделя терапии:

- проводится оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 500 мл) свидетельствует об его эффективности.

2-4-я неделя терапии:

- коррекция дозы диуретика, переход на поддерживающие дозы;

- оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 200 мл) подтверждает его эффективность.

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

 

ФУРОСЕМИД. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза 40 мг/сут., поддерживающая - 20 мг/сут.

При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20-40 мг.

При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.

 

ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается по 25-50 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.

Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).

При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.

При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.

 

ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1-0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г, которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.

Препарат принимается ежедневно или через день.

Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде ТРИАМПУРА). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.

 

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут., поддерживающая - 25 мг/сут.

 

СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут.) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).

Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.

При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:

- препараты калия не назначают;

- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.

 

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

КОРГЛИКОН, СТРОФАНТИН. Применяется при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния:

- возможно назначение при нормальной ЧСС или брадисистолической форме мерцания предсердий;

- вводится: строфантин - в дозе 0,25 мг (0,5-1,0 мл 0,025% р-ра), коргликон - 11-16 ЛЕД (0,5-1,0 0,06% р-ра), - в/в медленно в 10-20 мл 5-10% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы 1-2 раза/сут.;

- высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг (2 мл 0,025% р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;

- продолжительность лечения строфантином и коргликоном в среднем составляет 3-5 дней, после чего переходят на лечение дигоксином.

 

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).

Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно по строгим показаниям.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).

Начинают терапию:

- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 мг/сут.;

- превышение суточной дозы дигоксина 0,25-0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных.

Со 2-й недели терапии:

- проводят регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;

- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%.

 

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН. Показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В):

- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;

- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут.; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1 неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут., 2 неделя - 25 мг 1 раз/сут., 3 неделя - 50 мг 1 раз/сут.);

- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;

- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.

 

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).

 

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

- назначаются при наличии у больного стенокардии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), предуктал.

 

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.

- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;

- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);

- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут., бисопролол - 10 мг/сут., карведилол - 50 мг/сут.) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).

В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АМЛОДИПИН. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А).

- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая - 10 мг/сут.

Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ, ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ, НИТРОГЛИЦЕРИН ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ. Назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).

- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;

- доза и режим приема препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;

- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его. Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).

 

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

 

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

- может применяться у больных с мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В).

- назначается в малых дозах (75-150 мг/сут.).

 

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.

Выбор препарата и алгоритм терапии определяются вариантом дислипидемии.

 

 

ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).

 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АНТИБИОТИКИ назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойной пневмонии). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.

 

БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;

- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.

 

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);

- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).

 

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);

- для того чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий оправдано использование амиодарона (кордарона) или других антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНИ (международный нормализационный индекс) в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.

 

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;

- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы.

 

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;

- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;

- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера - дефибриллятора.

 

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ИЛИ ПЕРЕНЕСЕННЫМ

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);

- целесообразно определение возможности проведения последующей реваскуляризации миокарда.

 

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность последующей хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита соответствии с общепринятыми правилами).

 

БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

 

БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ

- следует определить основные возможные причины "ускользания эффекта":

а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная);

б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);

в) нарушения режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя;

г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

- провести коррекцию выявленной причины.

 

7.2.9 Требования к диагностике

амбулаторно - поликлинической

 

Код	Название	Кратность выполнения
01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	1
01.10.002	Визуальное исследование при патологии     сердца и перикарда	1
01.10.003	Пальпация при патологии сердца и перикарда	1
01.10.004	Перкуссия при патологии сердца и перикарда	1
01.10.005	Аускультация при патологии сердца и       перикарда	1
02.09.001	Измерения частоты дыхания	1
02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1
02.12.001	Исследование пульса	1
02.12.002	Измерение артериального давления на       периферических артериях	1
05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1
05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация     электрокардиографических данных	1
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в  крови	1
02.01.001	Измерение массы тела	По         потребности
04.10.001	Фонокардиография	По         потребности
04.10.002	Эхокардиография	По         потребности
04.14.001	Ультразвуковое исследование печени	По         потребности
04.28.001	Ультразвуковое исследование почек	По         потребности
05.10.004	Холтеровское мониторирование	По         потребности
06.09.008	Рентгенография легких	По         потребности
06.10.001	Рентгеноскопия сердца и перикарда	По         потребности
06.10.005	Компьютерная томография органов грудной   полости	По         потребности
08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет   формулы крови)	По         потребности
09.05.004	Исследование уровня альфа-липопротеинов   (высокой плотности) в крови	По         потребности
09.05.009	Исследование уровня С-реактивного белка в крови	По         потребности
09.05.010	Исследование уровня общего белка в крови	По         потребности
09.05.011	Исследование уровня альбумина в крови	По         потребности
09.05.012	Исследование уровня общего глобулина в    крови	По         потребности
09.05.013	Определение альбумин / глобулинового      соотношения в крови	По         потребности
09.05.014	Исследование уровня глобулиновых фракций в крови	По         потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По         потребности
09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в   крови	По         потребности
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в  крови	По         потребности
09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	По         потребности
09.05.024	Исследование уровня общих липидов в крови	По         потребности
09.05.025	Исследование уровня нейтральных жиров и   триглицеридов плазмы крови	По         потребности
09.05.026	Исследование уровня холестерина в крови	По          потребности
09.05.027	Исследование уровня липопротеинов в крови	По         потребности
09.05.028	Исследование уровня бета-липопротеинов    (низкой плотности) в крови	По         потребности
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	По         потребности
09.05.031	Исследование уровня калия в крови	По         потребности
09.05.035	Исследование уровня лекарств в крови	По         потребности
09.05.039	Исследование уровня лактатдегидрогеназы и ее изоферментов в крови	По         потребности
09.05.061	Исследование уровня общего тироксина      сыворотки (Т-4) крови	По         потребности
09.05.071	Исследование уровня гормонов коры         надпочечников в крови	По         потребности
09.05.072	Исследование уровня гормонов мозгового    слоя надпочечников в крови	По         потребности
09.28.001	Исследование осадка мочи	По         потребности
09.28.003	Определение белка в моче	По         потребности
09.28.022	Определение объема мочи	По         потребности
09.28.023	Определение удельного веса (относительной плотности) мочи	По          потребности
11.05.001	Взятие крови из пальца	По         потребности
11.12.009	Взятие крови из периферической вены	По         потребности
12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	По         потребности
12.05.026	Исследование уровня кислорода крови	По         потребности

 

7.2.10 Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном обследовании больного при данной модели пациента:

1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:

- активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;

- застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких.

2. Исключают более высокую стадию СН:

- у больного нет застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.).

3. Уточняют причину СН:

- определяют при аускультации сердца наличие шумов, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно - жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;

б) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр.; пальпацию - верхушечный толчок; перкуссию - границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм (правильный или аритмия), ЧСС;

в) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;

г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;

д) измерение пульса, АД.

Наибольшую информативность для диагностики СН при физикальном исследовании имеют:

- III тон сердца;

- латерально смещенный верхушечный толчок.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови - выявление лейкоцитоза и ускорения СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При ЭКГ-исследовании оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков, признаки гиперкалиемии (имеет значение при применении ингибиторов АПФ), признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА

Проводят измерение суточного объема мочи и соотносят его с количеством выпитой за сутки жидкости. Нулевой или отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает на задержку жидкости.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При рентгеноскопии органов грудной клетки последовательно проводится исследование:

- размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;

- признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и / или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность.

 

БОЛЬНЫЕ С ВПЕРВЫЕ ПОЯВИВШИМИСЯ ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению, дифференциальной диагностики с другими состояниями (например, дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:

- структуры и функции сердца;

- гемоглобина крови;

- креатинина сыворотки крови;

- общего билирубина сыворотки крови и его фракций;

- общего белка крови и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65 лет и / или при наличии мерцательной аритмии).

 

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При исследовании структуры и функции сердца (эхокардиографии) следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза аортального клапана, митрального кольца);

- нарушения региональной сократимости миокарда.

 

ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ

Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С).

В других ситуациях скрининг на аритмии (например, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.

 

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить / выявить порок сердца, определить размеры левого предсердия);

- исключить алкоголизм.

Для исключения / подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

 

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

При выявлении желудочковых нарушений ритма может быть рекомендовано:

- исследование электролитов крови (калий, магний);

- суточное мониторирование ЭКГ.

 

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

 

7.2.11 Требования к лечению

амбулаторно - поликлиническому

 

Код	Название	Кратность выполнения
01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	Согласно   алгоритму
01.10.005	Аускультация при патологии сердца и       перикарда	Согласно   алгоритму
02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	Согласно   алгоритму
02.12.001	Исследование пульса	Согласно   алгоритму
02.12.002	Измерение артериального давления на       периферических артериях	Согласно   алгоритму
09.28.022	Определение объема мочи	Согласно   алгоритму
25.10.001	Назначение лекарственной терапии при      заболеваниях сердца и перикарда	Согласно   алгоритму
25.10.002	Назначение диетической терапии при        заболеваниях сердца и перикарда	1
25.10.003	Назначение лечебно - оздоровительного     режима при заболеваниях сердца и перикарда	1
02.01.001	Измерение массы тела	По         потребности
04.10.002	Эхокардиография	По         потребности
05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	По         потребности
05.10.004	Холтеровское мониторирование	По         потребности
05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация     электрокардиографических данных	По         потребности
06.09.008	Рентгенография легких	По         потребности
08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	По         потребности
08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет   формулы крови)	По         потребности
09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в  крови	По         потребности
09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	По         потребности
09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	По         потребности
09.05.021	Исследование уровня общего билирубина в   крови	По         потребности
09.05.022	Исследование уровня фракций билирубина в  крови	По         потребности
09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	По         потребности
09.05.031	Исследование уровня калия в крови	По         потребности
09.28.001	Исследование осадка мочи	По         потребности
11.05.001	Взятие крови из пальца	По         потребности
11.12.003	Внутривенное введение лекарственных       средств	По         потребности
12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	По         потребности

 

7.2.12 Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

 

При лечении необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, осмотр живота (границы печени), контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно - инструментального исследований, контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.

Оценку диуреза проводят ежедневно до стабилизации состояния больного.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.

Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение "питания" миокарда) в конце 1 и 2 недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

С целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение питания миокарда, коррекция нарушений ритма) в конце 1-й и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить ЭКГ.

ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:

- признаков гликозидной интоксикации - изменения ST-TII, IIIaVF, V3-V6;

- гипокалиемии - депрессия STII, V1-V3, T/UII,V3 < 1 - на фоне лечения мочегонными;

- гиперкалиемии - узкие высокие заостренные положительные зубцы Т, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков).

 

7.2.13 Требования к лекарственной помощи

 

Наименование группы	Кратность      (продолжительность) лечения
Средства для лечения сердечной              недостаточности                             Ингибиторы АПФ	Постоянно
Диуретики	Согласно алгоритму
Средства для лечения сердечной              недостаточности                             Сердечные гликозиды	По потребности
Гипотензивные средства                      Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда Антагонисты рецепторов ангиотензина II      Бета-блокаторы	По потребности
Антиангинальные средства                    Вазодилататоры	По потребности
Ненаркотические анальгетики и нестероидные  противовоспалительные средства	По потребности
Противоаритмические средства	По потребности
Гиполипидемические средства	По потребности
Антибактериальные средства	По потребности
Противоанемические средства	По потребности

 

7.2.14 Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

 

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ

КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ФОЗИНОПРИЛ, ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:

- отменить препараты калия и / или калийсберегающие диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания / состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

- за 24-72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч. после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;

- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;

- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).

Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.

Начинать терапию:

- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с целью избежать ортостатическую гипотензию), если утром, то под контролем АД (убедительность доказательства С);

- с небольших доз.

В следующих ситуациях рекомендуется начинать терапию ингибиторами АПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):

- пациентам с предшествующей артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);

- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);

- получающим высокие дозы вазодилататоров;

- лицам старше 70 лет.

2-4 неделя терапии:

- увеличение дозы до целевой / поддерживающей;

- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт.ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).

 

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ

Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости.

В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуется одновременный прием:

- ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;

- препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.

До начала терапии проводят:

- исходное физикальное исследование: пальпацию, перкуссию, аускультацию для определения наличия и степени выраженности застойных явлений;

- определение диуреза;

- измерение АД.

Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.

Начинают терапию:

- под контролем АД;

- с назначения одного диуретика, принимаемого ежедневно в средних дозах в утренние часы, натощак (усвояемость снижается после приема пищи);

- при необходимости (тяжелое состояние больного) возможно введение диуретика в/в, в/м, применение комбинации диуретиков.

1-я неделя терапии:

- проводится оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 500 мл) свидетельствует об его эффективности.

2-4-я неделя терапии:

- коррекция дозы диуретика, переход на поддерживающие дозы;

- оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 200 мл) подтверждает его эффективность.

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

 

ФУРОСЕМИД. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза 40 мг/сут.: поддерживающая - 20 мг/сут.

При необходимости быстрого улучшения состояния больного препарат вводится в/в или в/м; средняя начальная доза - 20-50 мг.

При одновременном приеме фуросемида с ингибиторами АПФ препараты калия можно не назначать.

 

ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается по 25-50 мг/сут. утром, максимальная доза - 200 мг/сут., при дальнейшем увеличении дозы дальнейшего усиления диуреза не происходит.

Препарат принимается ежедневно или через день, возможны кратковременные перерывы (3-5 дней).

При одновременном приеме гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ препараты калия не назначаются.

При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8 мг/100 мл или клиренс креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.

 

ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 -0,2 г утром и в полдень. Дальнейшие дозы определяются в зависимости от диуреза. Поддерживающая доза составляет 0,1 г/сут., которую принимают утром, или 0,2 г - каждый 2-й день. При комбинированной терапии применяют меньшие дозы препарата.

Препарат принимается ежедневно или через день.

Как правило, гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе комбинированной терапии (в виде ТРИАМПУРА). Дозы препарата подбирают в зависимости от данных обследования больного. Средняя поддерживающая доза составляет 1-2 таблетки триампура, которую принимают утром и в полдень.

 

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА. Доза препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического эффекта и динамики состояния пациента.

При приеме внутрь средняя начальная доза 50 мг/сут., поддерживающая - 25 мг/сут.

 

СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в малых дозах (25-50 мг/сут.) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А).

Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня.

При одновременном приеме с ингибиторами АПФ может быть гиперкалиемия, в связи с чем:

- препараты калия не назначают;

- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.

 

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД. Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН. Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ингибитором АПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).

Целесообразность применения дигоксина при диастолической дисфункции не доказана.

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства С).

Начинают терапию:

- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 мг/сут.;

- превышение суточной дозы дигоксина 0,25-0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных.

Со 2-й недели терапии:

- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости) для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование по Холтер;

- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%; эритромицина, тетрациклина - на 30-50%.

 

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН. Показаны при непереносимости ингибиторов АПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В).

- для всех перечисленных лекарств этой группы режим дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное титрование дозы от меньшей к большей, которая является поддерживающей;

- для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая доза - 50 мг/сут.; режим титрования дозы от начальной до поддерживающей проводится с недельным интервалом (то есть 1-я неделя приема - 12,5 мг 1 раз/сут., 2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут., 3-я неделя - 50 мг 1 раз/сут.);

- для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40-80 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;

- для ирбесартана (апровеля) начальная доза составляет 75-150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.

 

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

 

- назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).

 

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

- назначаются при наличии у больного стенокардии;

- препаратами выбора, назначаемыми в дополнение к ингибиторам АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), предуктал.

 

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ. В отношении этих препаратов получены данные, показывающие возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.

- назначают только в дополнение к ингибиторам АПФ или антагонистам рецепторов ангиотензина II; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются;

- начинают лечение с 1/8 средней терапевтической дозы (метопролол - 12,5 мг, бисопролол - 1,25 мг, карведилол - 3,125 мг);

- повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг/сут., бисопролол - 10 мг/сут., карведилол - 50 мг/сут.) проводят медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).

В первые 2 недели терапии указанными препаратами может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что будет требовать увеличения дозы мочегонных.

 

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

АМЛОДИПИН. Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ингибиторам АПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А).

- начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут., средняя поддерживающая - 10 мг/сут.

Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ, ИЗОСОРБИД МОНОНИТРАТ, НИТРОГЛИЦЕРИН ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ. Назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, диуретикам, сердечным гликозидам;

самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).

- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;

- доза и режим приема препарата устанавливается индивидуально в каждом конкретном случае;

- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его. Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (уровень убедительности доказательства А).

 

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ. Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

 

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

- может применяться у больных с: мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства С), ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В).

Назначается в малых дозах (75-150 мг/сут.).

 

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

- назначаются при гиперхолестеринемии с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.

Выбор препарата и алгоритм терапии определяется вариантом дислипидемии.

 

ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).

 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АНТИБИОТИКИ назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойная пневмония). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.

 

БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

- используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;

- следует с осторожностью применять сердечные гликозиды, диуретики.

 

БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы, высоким комплайнсом (например, периндоприла);

- следует контролировать функцию почек (исследовать креатинин крови).

 

БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

- при пароксизмальной форме - при возможности проводят восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);

- для того, чтобы предупредить рецидивы тахиаритмии при пароксизмальной форме мерцания предсердий оправдано использование амиодарона (кордарона) или других антиаритмических препаратов III класса (соталола и др.);

- при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;

- целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или другого непрямого антикоагулянта; доза непрямых антикоагулянтов подбирается таким образом, чтобы поддерживать МНИ (международный нормализационный индекс) в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.

 

БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

- используют ингибиторы АПФ и диуретики в дозах, при приеме которых достигается нормализация артериального давления;

- при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия (например, амлодипин или фелодипин), бета-блокаторы.

 

БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;

- препаратами выбора являются амиодарон и соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;

- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера - дефибриллятора.

 

БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ИЛИ ПЕРЕНЕСЕННЫМ

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

- используют пероральные нитраты и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин), бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);

- целесообразно определение возможности проведения последующей реваскуляризации.

 

БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

- у неоперированных больных следует оценить возможность и целесообразность последующей хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).

 

БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК

- при лечении ингибиторами АПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

 

БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ

 

- следует определить основные возможные причины "ускользания эффекта":

а) мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная);

б) чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);

в) нарушения режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя;

г) инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

- провести коррекцию выявленной причины.

 

7.2.15 Требования к режиму труда, отдыха, лечения

или реабилитации

 

Необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.

Однако следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение.

 

7.2.16 Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

 

Код	Название	Кратность выполнения
13.31.001	Обучение самоуходу	1
13.31.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным	1
14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	По         потребности
14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье         тяжелобольного	По         потребности
14.07.002	Уход за полостью рта тяжелобольного	По         потребности
14.19.001	Пособие при дефекации тяжелого больного	По         потребности
14.19.002	Постановка очистительной клизмы	По         потребности
14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	По         потребности
14.31.002	Размещение тяжелобольного в постели	По         потребности
14.31.005	Приготовление и смена постельного белья   тяжелобольному	Ежедневно 1 раз, в день
14.31.006	Пособие по смене белья и одежды           тяжелобольному	По         потребности
14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	По         потребности
15.01.001	Перевязки при нарушениях целостности      кожных покровов	По         потребности

 

Характеристика мероприятий по уходу за пациентом

 

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- Технику исследования пульса.

- Методику определения водного баланса.

- Технику определения АД самому себе.

- Ведение дневника самоконтроля.

Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2-3 дня.

Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:

- Технику исследования пульса.

- Технику определения ЧДД.

- Технику определения АД.

- Технику определения водного баланса.

- Ведение дневника за самочувствием и состоянием.

- Технологию приготовления диетических блюд.

 

7.2.17 Требования к диетическим назначениям и

ограничениям

 

Потребление жидкости ограничивают двумя литрами в день. В жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.

Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах.

Пример диеты приведен в Приложении 1.

 

7.2.18 Форма информированного добровольного согласия

пациента при выполнении протокола

 

См. Приложение 2.

 

7.2.19 Дополнительная информация для пациента и

членов его семьи

 

См. Приложение 3.

 

7.2.20 Правила изменения требований при выполнении

протокола и прекращение действия требований протокола

 

- При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим / выявленным заболеванием или синдромом.

- При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически - лечебных мероприятий, наряду с признаками СН, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.